1、上消化道出血 N1（工作第 1 年） 1、 了解上消化道大出血的定义 ： 是指 T 韧带以上的消化道，包括食管、胃、胰、胆道病变引起的出血。以及胃空肠吻合术病变出血的病因可为上消化道疾病或全身性疾病。 2、 掌握上消化道大出血的病因及典型症状； 上消化道出血的病因有很多，其中常见的有 消化性溃疡、急性糜烂出血性溃疡、食管为底静脉曲张破裂和胃癌。 典型症状：呕血与黑便、失血性周围循环衰竭、发热、氮质血症、血象 3、 掌握上消化道大出血护理要点 .病情观察：记录出血的量与次数，观察神智、尿量、皮肤的变化，监测生命体征。 .一般急救措施， 予以平卧、吸氧、保暖、禁食。 .根据病情调节输液、输血的量与
2、速度。 .饮食护理，一般出血停止 24h后可逐渐进食低温、半流质、软食，宜选高热量、高蛋白高维生素的食物。 .做好胃管、三腔管的护理。 .心理护理 N1（工作第 2-3 年） 1、 了 解上消化道大出血的病因、 临床表现； 病因：上消化道疾病：胃十二指肠疾病，食管、空肠疾病、胆道出血、胰腺疾病累计十二指肠 全身性疾病：血液病、血管性疾病、应激性溃疡、尿毒症、流行性出血热、系统性红斑斓疮等结缔组织疾病。 临川表现：呕血与黑便是上消化道的特征性表现，急性大出血 多数表现为呕血、慢性小量出血时则以粪便潜血阳性表现。上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以上者常有呕血与黑便，在幽门以下
3、者可仅表现为黑便。 失血性周围循环衰竭其程度较轻因出血量大小和失血速度快慢而异，病人可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥。 发热、氮质血症、血象 2、 掌握上消化道大出血及其并发症的观察要点及护理措施； 潜在并发症 血容量不足 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。 恐惧 与生命或健康受到威胁有关。 知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。 护理措施 、 体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，呕吐时头偏向一侧，注意保暖；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧。少量出血者应卧床休息。 、治疗护理：立即建
4、立静脉通道。配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物；宜输入新鲜血；准备好急救用品、药物。 、病情监测： 监测病人的生命体征，精神和意识状态， 观察皮肤和甲床 色泽，观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量，定期复查各项实验室检查 周围循环状况的观察，估计出血量，继续或再次出血的判断。 病人原发病的病情观察。 、饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过
5、渡到正常饮食。 、心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减少病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安 全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。 、安全的护理：轻症病人可起身稍事活动，可上厕所大小便，指导病人坐起、站立时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士。但应注意有活动性出血时应暂改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护。 、生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动。注
6、意预防压疮，呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。 3、 掌握三（四）腔二囊管操作要点及注意事项 三腔二囊管止血操作 要点 .认真检查三腔二囊管气囊有无松脱、漏气，充气后膨胀是否均匀，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通畅。找到管壁上 45、 60、 65cm三处的标记及三腔通道的外口。 .抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡。将三腔管从病人鼻腔送入，达咽部时嘱病人吞咽，使三腔管顺利送入至65cm标记处，如能由胃管腔抽出胃内容物，表示管端已至幽门。 .用注射器先向胃气囊注入空气 150 200ml（囊内压 约 50mmHg 6.7kpa），使胃气囊充气，用血管钳将此
7、管腔钳住，然后将三腔管向外牵 拉，感觉有中等度弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部。再以0.5kg重砂袋通过滑车持续牵引三腔管，以达到充分压迫之目的。 6.经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气 100 200 ml（囊内压 4 5.33kPa 即 30 40 mmHg），然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的曲张静脉。 .定时由胃管内抽吸胃内容物，以观察有否继续出血，并可自胃管进行鼻饲和有关治疗。 .每 2 3 小时检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。 每 8 12 小时食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘 膜分离，放气前先口服液体石蜡 15 20 ml
8、，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。 30分钟后再使气囊充气加压。 .出血停止 24 小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察 24小时，如未再 出血，可嘱病人口 液体石蜡 15 20 ml，然后抽尽双囊气体，缓缓将三腔管拔出。 三 枪二囊管注意事项 .操作前做好病人的思想工作，争取配合。 .操作时手法要温柔，避免咽腔及食道撕裂伤。 .三腔二囊管下至咽腔时，要让病人做吞咽动作，以免误入气管造成窒息。 .防创伤、防窒息、防误吸 4、 掌握上消化道大出血的临床治疗原则、治疗要点、常用 药物用 治疗原则： 积极控制出血，治疗原发病，必要时输血及手术治疗。 大量输血时要及时补充钙剂
9、，佛则出血不易停止。治疗过程注意水电解质平衡。 治疗要点： 上消化道出血为临床急症，应采取积极措施进行抢救：迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时进行病因诊断和治疗。 常用药物作用 血管加压素：为常用药物，其作用机制是使内脏血管 收缩，从而减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧肢循环的压力，以控制食管胃底曲张静脉的出血。 生长抑素：此药止血效果 肯定，能明显减少内脏血流量，研究表明 奇 静脉血流量明显减少， 而 奇静脉血流量是食管静脉血流量的标志 5、 掌握上消化道大出血的体位、饮食健康指导、心理护理 体位：大出血时病人取平卧位并将下肢抬高，以保证脑部供血。呕吐
10、时头偏向一侧，防止窒息或误吸。 饮食健康指导： .急性大出血时伴恶心呕吐应禁食 .少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。 .出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食。 心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者， 有无对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视。大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或黑便后及时清理血迹、污迹。以减轻对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻她们的疑虑。 N1 或 N
11、2（工作第 4-5 年） 1、 了解上消化道大出血的鉴别诊断、实验室检查、影像学检查； 实验室检查 测定红细胞、白细胞和血小板计数，红细胞白浓度、血细胞比容、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判 断治疗效果及协助病因诊断。 内镜检查 是上消化道出血病因诊断的首选方法。出血后 24 48h 内行急诊内镜检查，可以直接观察出血部位，明确出血的病因，同时对出血灶进行止血治疗。胶囊内镜对排除小肠病变引起的出血有特殊价值。 X 线钡餐造影检查 一般用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者，目前主张 X 线钡餐造影检查应在出血已经停止及病情基本稳定数天后进行。次检查对胃
12、镜检查出血原因不明或疑病变在十二指肠降段一下小肠段，有特殊价值。 其他 放射性核素扫描或选择性动脉造影如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部 位，适用于内镜及 X 线钡剂造影未能确诊而又反复出血者。不能耐受 X 线、内镜或动脉造影检查的病人，可作吞线试验。 2、 掌握非曲张静脉上消化道大出血及食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施； 非曲张静脉上消化道出血的止血措施： .抑制胃酸分泌物 .内镜直视下止血 .手术治疗 .介入治疗 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施： .药物止血（血管加压素、生长抑素） .三（四）腔二囊管压迫止血 .内镜直视下止血 .手术治疗 3、 掌握上消化道大出血并发症观察及
13、护理、抢救措施。 潜在并发症 、血容量不足 、活动无耐力 与失血性周围循 环衰竭有关。 、恐惧 与生命或健康受到威胁有关。 、知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。 护理措施 、体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，呕吐时头偏向一侧，注意保暖；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧。少量出血者应卧床休息。 、治疗护理：立即建立静脉通道。配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速 度的依据。肝病病人忌用吗
14、啡、巴比妥类药物；宜输入新鲜血；准备好急救用品、药物。 、病情监测： 监测病人的生命体征，精神和意识状态，观察皮肤和甲床色泽，观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量，定期复查各项实验室检查。 周围循环状况的观察，估计出血量，继续或再次出血的判断。 病人原发病的病情观察。 、饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。 、心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等 心理反应。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减少病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。 、安全的护理：轻症病人可起身稍事活动，可上厕所大小便，指导病人坐起、站立时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士。但应注意有活动性出血时应暂改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护。 、生活护理：限制活动期间，协助病 人完成个人日常生活活动。注意预防压疮，呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。
