流行病中流行曲线.doc

1、 2 / 7北卡罗莱纳州公共卫生防备中心北卡罗莱纳州公共卫生学院公 共 卫 生 学 校北 卡 罗 莱 纳 州公 共 卫 生 防 备 中 心北 卡 罗 莱 纳 州 公 共 卫 生 防 备 中 心 是由 美 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 和 公 共卫 生 学 校 协 会 的 合 作 协 议 提 供 资助 的 ， 项 目 编 号 ： A1011-21/21在 一 起 健 康 紧 急 状 况 里 ，流 行 病 学 家 很 难 第 一 个 被 叫 。当 有 人 是 有 心 脏 病 发 作 时 ，没 有 人 呼 喊 着 ： “这 屋 里 有一 名 流 行 病 学 家 ？ ”但 流 行病 学 家 可

2、提 供 计 数 人 数 ， 将他 统 计 到 心 脏 病 发 作 “赞 成 ”栏 。 那 么 ， 流 行 病 学 真 的 只善 于 记 数 ！对 传 染 性 疾 病 ， 当 我 们在 一 起 暴 发 中 记 录 病 例 数 ，我 们 喜 欢 把 那 些 记 录 好 好 利用 。 我 们 通 过 创 建 一 个 流 行曲 线 达 到 这 目 的 。 而 暴 发 调查 可 画 出 很 多 意 想 不 到 的 曲线 ， 流 行 曲 线 在 每 个 潜 在 的暴 发 情 况 中 应 该 建 立 的 一 种 。本 期 的 FOCUS 解 释 流行 曲 线 如 何 使 用 和 描 述 流 行曲 线 制 作

3、 方 法 。流 行 曲 线 究 竟 是 什 么 ，在 一 起 暴 发 中 如 何 发 挥 作 用呢 ？ 流 行 曲 线 是 一 个 按 疾 病发 病 日 期 记 录 的 暴 发 病 例 数的 图 形 描 绘 。 它 是 有 用 的 ，因 为 它 能 提 供 关 于 暴 发 的 以下 信 息 （ 1） ： 传 播 模 式 暴 发 规 模 异 常 病 例 时 间 趋 势 暴 露 和 /或 疾 病 的 潜伏 期流 行 曲 线 这 些 特 征 将 逐第 1 卷，第 5 期个 详 细 讨 论 。暴 发 传 播 模 式曲 线 整 体 形 状 可 揭 露 暴发 类 型 （ 同 源 、 点 源 或 传 播 ）

4、。同 源 暴 发 是 指 使 人 们 间歇 性 或 持 续 暴 露 在 一 个 共 同的 有 害 来 源 。 暴 露 期 间 可 能是 短 暂 的 或 长 期 的 。 在 一 个同 源 暴 发 中 ， 间 歇 性 暴 露 表现 在 流 行 曲 线 经 常 的 不 规 则反 映 时 间 和 暴 露 程 度 的 波 峰（ 2） 。 图 1 显 示 了 一 个 间 歇性 暴 露 的 同 源 暴 发 实 例 。 持续 暴 露 往 往 会 导 致 病 例 逐 步上 升 （ 可 能 是 平 稳 而 非 陡 峭的 ） （ 2） 。 图 2 给 出 一 个 连续 暴 露 的 实 例 。伴 有 一 个 急 剧

5、上 升 和 一个 渐 进 向 下 斜 坡 的 流 行 曲 线通 常 描 述 一 个 点 源 暴 发 。 点源 暴 发 是 一 种 暴 露 周 期 相 对较 短 而 所 有 病 例 都 发 生 在 一个 潜 伏 期 内 的 同 源 暴 发 。 图3 阐 明 了 点 源 暴 发 的 流 行 曲线 。扩 散 暴 发 是 一 个 已 在 人与 人 之 间 传 播 的 暴 发 。 正 因为 如 此 ， 传 播 流 行 可 能 比 同源 流 行 持 续 时 间 更 长 ， 如 果第 二 及 第 三 代 病 例 发 生 可 能导 致 多 个 感 染 波 。 经 典 扩 散流 行 曲 线 有 一 系 列 的

6、逐 步 长高 波 峰 ， 相 隔 一 个 发 病 潜 伏期 ， 但 在 现 实 中 ， 流 行 曲 线可 能 看 起 来 有 所 不 同 （ 2） 。图 4 就 是 一 个 扩 散 暴 发 流 行编著者作 者 ：审 稿 ：艾 米 .尼 尔 森 ， 公 共 卫 生 硕 士FOCUS 工 作 组 *责 任 编 辑 ：洛 林 .亚 历 山 大 ， 公 共 卫 生 博 士凯 莱 .C.梅 希 亚 ， 牙 医 博 士 ， 公共 卫 生 硕 士主 编 ：皮 娅 D.M.麦 克 唐 纳 ， 哲 学 博 士 ，公 共 卫 生 硕 士译 者 ： 陈 廷 瑞*FOCUS 工 作 组 所 有 成 员 名 单 见本

7、刊 最 后 一 页 。流行曲线3 / 7北卡罗莱纳州公共卫生防备中心北卡罗莱纳州公共卫生学院曲 线 的 实 例 。2 / 7北卡罗莱纳州公共卫生防备中心北卡罗莱纳州公共卫生学院暴 发 规 模流 行 曲 线 也 可 以 提 供 一 个 暴 发 规 模 的 意 识 。举 例 来 说 ， 如 图 3 所 示 一 起 点 源 暴 发 共 报 道73 个 病 例 在 一 个 很 小 的 地 理 区 域 对 某 些疾 病 来 说 是 相 当 大 的 暴 发 。 通 过 流 行 曲 线 的 分层 ， 也 就 是 说 将 样 本 按 特 定 标 准 如 性 别 、 年 龄 、临 床 症 状 或 地 理 位 置

8、 等 分 成 许 多 亚 样 本 ， 能 获得 亚 组 人 群 内 暴 发 规 模 的 其 他 信 息 。暴 发 时 间 趋 势再 次 ， 以 点 源 暴 发 为 例 （ 见 图 3） ， 流 行曲 线 让 我 们 收 集 到 涉 及 时 间 趋 势 的 有 用 信 息 。第 一 例 病 人 的 发 病 时 间 是 在 本 月 第 11 天 ， 这个 月 的 剩 余 日 子 继 续 有 病 例 报 告 。 暴 发 高 峰在 第 21 天 ， 然 后 开 始 下 降 。 在 第 28 天 后 没有 新 病 例 报 告 。 除 非 有 第 二 代 病 例 蔓 延 （ 从 原发 病 例 获 得 的

9、病 例 ） ， 基 于 本 曲 线 ， 这 暴 发 似乎 是 结 束 。暴 发 异 常 病 例在 一 开 始 或 结 束 似 乎 于 暴 发 毫 不 相 关 的 病例 称 为 “异 常 病 例 ”。 当 考 虑 异 常 病 例 时 ， 第一 件 事 应 该 做 的 事 是 要 确 保 他 们 不 犯 因 错 误 编码 或 数 据 输 入 错 误 引 起 的 错 误 。 假 设 他 们 没 有错 误 ， 可 从 异 常 病 例 中 扣 除 重 要 信 息 。 比 如 ，早 期 病 例 可 能 不 属 于 暴 发 部 分 ； 它 可 能 代 表 疾病 的 基 线 水 平 。 不 过 ， 它 也 可

10、 能 代 表 暴 发 来 源 ，如 受 感 染 的 食 物 处 理 ， 或 可 能 是 一 个 比 其 他 病例 暴 露 较 早 的 病 例 。 最 后 的 病 例 可 能 不 属 于 暴发 部 分 ， 但 另 外 ， 最 后 的 病 例 可 能 代 表 长 潜 伏期 的 个 体 ， 它 比 其 他 病 例 暴 露 更 迟 ， 或 是 第 二代 病 例 （ 从 第 一 代 病 例 获 得 的 疾 病 ） （ 2） 。暴 发 的 暴 露 期 /潜 伏 期3 / 7北卡罗莱纳州公共卫生防备中心北卡罗莱纳州公共卫生学院如 果 推 定 的 暴 露 时 间 已 知 ， 流 行 曲 线 可 以用 来 估

11、计 疾 病 的 潜 伏 期 ， 这 可 能 有 助 于 病 原 体的 确 定 。 在 已 知 或 假 设 暴 露 时 间 与 流 行 曲 线 的波 峰 之 间 的 期 间 代 表 假 设 的 发 病 潜 伏 期 中 位 数（ 3） 。 图 5 是 从 一 起 美 国 陆 军 新 兵 1998 年 诺瓦 克 病 毒 肠 胃 炎 暴 发 创 建 起 来 的 （ 4） 。 在 这种 情 况 下 ， 认 为 8 月 26 日 或 27 日 发 生 暴 露 。基 于 流 行 曲 线 ， 假 设 的 潜 伏 期 中 位 数 很 短 ，2436 小 时 。 这 与 诺 瓦 克 病 毒 相 一 致 ， 它 的

12、 平均 潜 伏 期 是 1248 小 时 （ 5） 。涉 及 疾 病 的 潜 伏 期 已 知 的 同 源 暴 发 ， 流 行曲 线 可 以 帮 助 确 定 可 能 的 暴 露 时 期 （ 2） 。 这可 以 通 过 查 找 生 物 体 的 平 均 潜 伏 期 和 从 波 峰 病例 开 始 倒 数 平 均 潜 伏 期 的 时 间 量 来 做 到 。 为 估计 最 短 潜 伏 期 ， 从 在 流 行 曲 线 的 最 早 病 例 倒 数到 最 短 潜 伏 期 。理 想 的 情 况 是 ， 最 短 和 平 均 暴 发 潜 伏 期 应该 是 相 近 的 ， 它 们 之 间 时 间 差 将 代 表 可 能

13、 暴 露期 间 。 由 于 这 项 技 术 不 够 准 确 ， 为 了 别 错 过 任何 一 个 潜 在 的 暴 露 ， 建 议 在 确 定 的 暴 露 期 间 两旁 扩 大 10%至 20%（ 6） 。以 图 6 为 例 ， 假 设 致 病 生 物 体 是 霍 乱 弧 菌 ，平 均 和 最 短 潜 伏 期 大 约 分 别 为 3 和 1 天 。 从波 峰 病 例 （ 第 11 日 ） 倒 退 3 天 将 是 这 个 月 的第 8 日 。 从 第 1 个 病 例 倒 数 1 天 也 将 是 第 8日 。 因 此 ， 假 设 暴 露 日 期 是 本 月 第 8 天 。 由于 这 项 技 术 不

14、够 准 确 ， 暴 露 期 间 应 在 两 旁 扩大 数 天 ， 这 将 提 供 一 个 近 似 可 能 暴 露 期 为 第5 至 11 天 。 现 在 ， 在 这 段 时 间 内 可 对 潜 在 的暴 露 进 行 调 查 ， 以 希 望 找 到 暴 发 来 源 。如 何 制 作 流 行 曲 线正 如 上 述 的 流 行 曲 线 显 示 一 样 ， 流 行 曲线 的 结 构 是 直 接 向 前 。 简 单 地 将 在 暴 发 期 间报 告 的 病 例 数 放 在 Y 轴 上 （ 垂 直 线 ） 和 疾 病发 病 时 间 /日 期 放 在 X 轴 （ 横 向 线 ） 。 这 里 有一 些 技 术

15、 小 窍 门 ： 创 建 流 行 曲 线 麻 烦 之 一 是 选 择 X 轴的 时 间 单 位 。 这 个 选 择 通 常 基 于 疾 病潜 伏 期 和 暴 发 的 时 间 间 隔 。 一 般 来 说 ，大 约 为 潜 伏 期 四 分 之 一 作 为 一 个 时 间单 位 通 常 是 一 个 不 错 的 选 择 。 比 如 ，流 感 平 均 潜 伏 期 是 36 个 小 时 。 因 此 ，对 于 持 续 多 日 的 流 感 暴 发 ， 流 行 曲 线的 X 轴 以 9 小 时 间 隔 为 单 位 可 能 是有 用 的 。4 / 7北卡罗莱纳州公共卫生防备中心北卡罗莱纳州公共卫生学院 如 果 疾

16、 病 潜 伏 期 （ 或 疾 病 本 身 ） 未 知 ，应 查 看 几 个 在 X 轴 上 不 同 时 间 间 隔的 流 行 曲 线 哪 一 个 最 能 代 表 数 据 。 假设 正 在 调 查 一 起 在 某 餐 厅 的 食 源 性 疾病 暴 发 ， 但 病 原 体 尚 未 确 定 。 图 7显 示 使 用 1 天 为 X 轴 时 间 单 位 的 流行 曲 线 ， 而 图 8 显 示 同 样 的 数 据 ， 使用 1 周 为 X 轴 时 间 间 隔 。 两 个 流 行曲 线 相 比 较 ， 用 1 天 为 X 轴 时 间 间隔 明 显 地 是 一 个 更 好 的 选 择 。 病 例 分布 更

17、 均 匀 并 突 出 一 例 在 2002 年 10月 5 日 潜 在 的 指 示 病 例 （ 也 许 是 食 物处 理 ） 。 对 于 大 多 数 的 疾 病 ， 发 病 当 日 是 适 合X 轴 的 ， 但 对 潜 伏 期 很 短 的 疾 病 （ 例如 金 黄 色 葡 萄 球 菌 食 物 中 毒 ） ， 发 病当 时 可 能 是 更 可 取 的 。 相 反 ， 对 潜 伏期 长 的 疾 病 如 肺 结 核 ， 最 好 的 时 间 间隔 可 能 是 几 天 、 几 周 、 甚 至 几 个 月（ 6） 。 流 行 曲 线 是 一 种 直 方 图 ， 所 以 X 轴类 别 之 间 不 应 该 有

18、 任 何 空 间 。 简 单 但 重 要 的 一 点 是 ： 记 得 正 确 地 标签 每 个 流 行 曲 线 的 轴 线 并 包 含 描 述 性标 题 。 带 有 标 题 和 轴 线 的 流 行 曲 线 应提 供 足 够 的 信 息 ， 达 到 完 全 地 自 我 解释 ， 见 图 8。 流 行 前 期 间 始 终 应 包 含 在 图 表 中 以 说明 病 例 基 线 数 。使 用 软 件 包 创 建 流 行 曲 线流 行 曲 线 很 容 易 通 过 手 工 或 软 件 包 如Microsoft Excel， Microsoft PowerPoint 或 epi Info 制 作 。 如 果

19、 使 用 Excel， 电 子 表 格 上 建 立数 据 最 简 单 的 方 式 如 表 1 所 示 。 然 后 执 行 下列 步 骤 ：1、 点 击 工 具 栏 上 的 “图 表 向 导 ”。 2、 选 择 “栏 ”作 为 图 表 类 型 。 3、 双 击 “下 一 步 ”并 指 定 图 表 选 项（ 例 如 ， 标 签 轴 和 标 题 图 表 ） 。 4、 单 击 “下 一 步 ”和 “完 成 ”。 在 这 个 点 上 ， 柱 子 未 必 如 他 们 应 该 的 样子 彼 此 接 触 ， 因 为 这 是 一 个 直 方 图 。 右 键 点击 其 中 一 个 柱 子 中 ， 选 择 “数 据

20、 系 列 格 式 ”，然 后 选 择 “选 项 ”， 设 置 “间 距 ”为 “ 0 ”关于卫生相关调查的基本原则的有用资源：注册平面的自学课程涵盖用于卫生相关事件监测与调查的流行病学基本原则可下载：http:/www.phppo.cdc.gov/ phtn/catalog/3030g.asp5 / 7北卡罗莱纳州公共卫生防备中心北卡罗莱纳州公共卫生学院获 得 看 起 来 如 图 9 的 流 行 曲 线 。在 Microsoft PowerPoint 的想法是相同的。点击工具栏中“插入图表”命令，清除在 Excel 电子表格中显示样本数据并插入您的数据。在 PowerPoint 中格式化数据是

21、最容易的，使在电子表格中第一行是发病日期而第二行是病例数。流行曲线也可在 Epi Info 中制作，由美国疾病预防控制中心开发的免费软件包，可免费下载： http:/www.cdc.gov/epiinfo，在最新版本 Epi Info 2002 中，流行曲线可用下列方式制作：1、点击主菜单上的“分析数据”按钮，打开或录入暴发数据。 2、从“统计”一节菜单栏点击“图表”。 3、在这一点上，一个图表框将弹出。从“图表类型”选项中选择“ 直方图” ，“疾病发病变量日期/时间”为 X 轴主要变数，在 Y 轴选项下面的“显示值”选项选择“总结”和“体重变量”选项选择 “病例数变量” 。 4、图形标题类型

22、而说“页标题” 。 5、点击“确定” 。流行曲线也可通过键入 “图表”命令和各种图形选项在图表框中创建。通过在Epi Info 帮助菜单查阅“ 分析代码索引 ”和从选项中选择“图形”发现必须如此操作的 Epi Info 代码。 结论流行曲线在识别一起暴发的扩散模式、规模、时间趋势以及暴露期是有用的。因为他们是有用的，所以，在您下一个暴发调查或常规监测数据检查期间一定要做出一个流行曲线（或者一个以上） ，帮助把所有疑问放在一起。当制作流行曲线时要记住的东西：1、将报告病例数在在 y 轴上。 2、将症状出现的日期/ 时间在 X 轴上。 3、选择 X 轴一个适当的时间间隔或尝试几种，看看哪个最能代表

23、数据。 4、在 X 轴上包含暴发前期，以显示疾病的“基准”水平，并直观地显示暴发开始情况。5、清楚标签 X 和Y 轴。 6、给流行曲线一个描述性的和自我解释的标题。 7、如果有帮助的话，应包含更详细的资料，如病例地理位置或症状。 8、为了技术上的准确，使柱子彼此接触词汇：流行曲线：一个显示某一疾病暴发通过发病时间勾勒出病例数的过程的直方图。原发病例：正在研究下通过从原始的暴露获得疾病并将疾病带入家庭或群体的个体；不一定是第一个被诊断的人。分层：根据特定的标准将一个样本分成若干个亚样本，如年龄组或性事。继发病例：暴发于原发病例后发生的感染病例。指示病例：引起调查者注意的，在一个家庭或其他确定群体

24、的第一例病人。潜伏期：暴露后出现亚临床症状或明显的病理变化到传染性疾病症状出现的期间。异常病例：不同的意见，以便广泛，从其余的数据，作为领导一怀疑毛的错误可能已承诺，或建议，这些价值观是来自不同的人口。直方图：连续变量的频率分布的图像代表。矩形是用这样的方法画出的，他们的基础在于代表不同时间间隔的线性标尺以及他们的高度与每个间隔内值的频率成比例。6 / 7北卡罗莱纳州公共卫生防备中心北卡罗莱纳州公共卫生学院（除非有无病例的一段时间，在这种情况下，柱子间会有空间的） 。FUCOS 工 作 组 ： 洛林 .亚历山大，公共卫生博士吉尔.Koshiol，商业管理硕士皮娅.D.M.麦克唐纳，哲学博士，公

25、共卫生硕士凯莱.C.梅希亚，牙医博士，公共卫生硕士萨利.B.Mountcastle，商业管理硕士艾米 纳尔逊，公共卫生硕士E.达尼埃尔.Rentz ，公共卫生硕士塔拉.P.Rybka ，文学学士谢河.R.斯坦因，商业管理硕士米歇尔.肯托罗，公共卫生硕士妮可 塔克，公共卫生硕士德鲁.Voetsch，公共卫生硕士北卡罗莱纳州大学北卡罗莱纳州公共卫生防备中心北卡罗莱纳大学教堂山校区信箱 8165北卡罗莱纳州教堂山：27599-8165电话：919-843-5561传真：919-843-5563电子邮件：nccphpunc.edu参考文献： 1. CDC. Botulism in Argentina

26、foodborne outbreak investigation. http:/www.phppo.cdc.gov/phtn/casestudies/computerbased/ botarg.htm. 2. CDC. Principles of epidemiology, 2nd edition. Atlanta, GA: Public Health Practice Program Office, 1992. 3. Dwyer DM, Groves C. Outbreak epidemiology. In: Nelson KE, Masters Williams C, Graham NMH

27、, eds. Infectious disease epidemiology: theory and practice. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, Inc, 2001: 119-148. 4. Arness MK, Feighner BH, Canhan ML. Norwalklike viral gastroenteritis outbreak in U.S. Army trainees. Emerg Infect Dis 2000; 6 (2):204-207. 5. CDC. Norwalklike viruses: public healt

28、h consequences and outbreak management. MMWR 2001; 50 (RR09): 1-18. 6. Weber DJ, Menajovsky LB, Wenzsel R. Investigation of outbreaks. In: Weber D, Thomas J, eds. Epidemiologic methods for the study of infectious diseases. NY, NY: Oxford University Press, Inc, 2001: 291-310.如果你想得到现场流行病学核心期刊的电子版，请填写下表：姓 名：_文化程度：_所属部门：_邮箱地址：_我们可发邮件到你的同事吗？如果可以，请填写他们的邮箱：_ _请传真到：（919）919-843-5563或发邮件至：北卡罗莱纳州公共卫生防备中心北卡罗莱纳大学教堂山校区信箱 8165北卡罗莱纳州教堂山：27599-8165或 进 入 在 线 ： http:/www.sph.unc.edu/nccphp/focus/form1.cfm论题预告暴发期间的假设产生暴发调查问卷设计流行病学研究的访谈技术法医流行病学介绍我们在线网站为：http:/www.sph.unc.edu/nc