1、 山西省留学人员科技活动项目 择优资助经费申请表 姓 名 _ 工 作 单 位 _ 主 管 部 门 _ 申 请 日 期 _ 山 西 省 人 力 资 源 和 社 会 保 障 厅 印 制 1 填 表 须 知 1、本表由省 人力资源和社会保障厅 统一提供。 2、本表作为留学人员申 请省 人力资源和社会保障厅 科技活动项目择优资助经费重点、普通类资助用表。 3、对表中的有关栏目，分别由组织或个人如实、认真填写，字迹要端正、清晰。 4、表内项目本人没有的，一律置空。 5、填表前请阅读“填表说明”（附后），有问题可向发表部门咨询。 6、申请人填写本表一式三份，报送省 人力资源和社会保障厅 专业技术人员管理处
2、。 填 表 说 明 、出生地：出生在国外的，填写出生国家名称。 2、毕业时间：取得最高学历的毕业时间。 3、毕业学校：取得最高学历的毕业学校。 4、 取得学位：取得的最高学位。 5、经费预算：在预算支出栏中列出支出科目（如：仪器设备费、实验材料费、科研业务费、实验室改费等）及预算金额。以下科目支出一律不予资助：（）购置交通运输、声像、复印设备；（）土建、实验室扩建等。 2 一、申请人基本情况 姓名 性别 民族 出生地 相 片 出生日期 身份证 /护照 从事专业 技术职务 毕业学校 毕业时间 取得学位 博导 是、否 留学国别 留学起止年月 现住址 邮编 个人联系电话 E-mail 获 奖励情况
3、获奖项目名称 奖励名称 等级 排名 获奖年度 主要学术兼职 学术团体名称 兼职时间 兼任职务 工作单位名称 主管部门 办公地址及邮编 办公电话 单位性质 全民 集体 个体 合资 外资 其它 单位类别 机关 事业 企业 电子信箱 申请资助课题 申请金额 万元 课题类别 3 二、申请人在国内外学习、进修、工作业绩简介（限 1500 字） 1、申请人学习、进修、工作情况； 2、最能代表申请人贡献和水平的论文、著作、设计、专利等，并注明发表时间、刊物名称、专利号等； 3、贡献、水平以及所产生的社会和经济效益。 4 三、申请资助经费的研究课题简介（限 1500 字） 1、课题研究的依据和意义，课题研究目标内容、拟解决的关键问题； 2、拟采取的研究方法、技术路线并做可行性分析； 3、预期目标成果，社会或经济效益； 4、已具备的研究条件。 5 四、经费预算 序 号 预算支出项目 金额（万元） 五、驻外使领馆推荐信 6 六、审核意见 所在 单位 意见 单位领导签名： （盖章） 年 月 日 主管 部门 意见 （盖章） 年 月 日
