1、策勒镇 卫生院住院病历 姓名 木亚沙尔 病区 儿 科 床号 1 床 住院号 959 1 姓名 ： 木亚沙尔 地 址 ： 策勒镇 性别 ： 女性 工 作 单 位 ： 无 年龄 ： 3 岁 入 院 日 期 ： 2012 年 8 月 8 日 20： 00 婚姻 ： 未 婚 记 录 日 期 ： 2012 年 8 月 8 日 20： 00 民族 ： 维族 供史者 ： 患者 母亲 籍贯 ： 新疆 过 敏 史 ： 无 职业 ： 无职业 可 靠 ： 可 主 诉 ： 发 烧 1 天 现病史 ： 患者 母亲 诉入院前 1 天因受凉感冒后 出现 发热 ， 今日 来 本院 以“急性化脓性 扁桃体 ”为 诊断收住 本科
2、 。病程中患者 无 腹泻 ， 无 盗汗 ， 无声音嘶哑， 饮食，睡眠差，大 小 便 正常 。 既 往 史 ： 既往 体健 ，无肝炎，结核，伤寒等传染病接触史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，无输血史，预防接种史不明。 个 人 史 ： 出生于本地，无疫区定居史，本地生活习惯，家庭生活一般 ，无不良特殊嗜好史 ， 地方病接种史不明。 婚 姻 史 ： 未婚。 家 族 史 ： 父母 健在 ，否认有家族性及遗传性疾病史。 体 格 检 查 T 38.4 P 112次分 R 28次分 W 12 Kg 发育正常，营养中等，神志清，精神差， 步 入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无异常，无黄染及出血点
3、，皮肤弹性可，无皮疹及瘀点，各浅表淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，双侧眼睑无水肿，无眼球震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻无畸形， 无鼻翼扇动，鼻腔无 出血及分泌物，鼻中隔居中，副鼻窦无压痛，口腔无异味，口唇无畸形，无疱疹及溃疡，口唇红润，无发绀 ，舌苔厚，无震颤，咽部充血， 双侧 扁桃体 肿大，腺体表 面 可见 脓性分泌物，颈部对称，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，无颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺 无肿大，无结节及压痛，胸廓对称，无隆起及塌陷，双侧呼吸运动相等 ，未
4、见胸壁静脉曲张及皮下气肿，未见肋间隙增宽， 语颤两侧无差别，无胸膜摩擦感及捻发感，叩呈清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，未触及震颤，心界无增大，心率 112 次分，律齐，未闻及早搏及杂音，腹部平坦，无隆起，无皮疹，未见腹壁静脉曲张，腹软 ，无压痛，反跳痛及肌紧张 ，肝，脾未触及肿大，叩 呈鼓 音， 见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张 ，肝，脾未触及肿大，叩呈鼓音，肠鸣音正常 ，肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，无叩击痛 ，四肢无畸策勒镇 卫生院住院病历 姓名 木亚沙尔 病区 儿 科 床号 1 床 住院号 959 2 形，各关节活动自如
5、， 生理反射存在，病理反射未引出。 实 验室及器械检查 未回报 病史小结 患者 木亚沙尔 ， 女性 ， 3 岁，维族， 无职业 ，因“ 发烧 1 天 ”而入院。患者有 咽痛，发热 ， 吞咽苦难， 查体： T 38.4， P 112 次分， R 28 次分， W 12 Kg， 神志清，精神 较 差，头颅，五官端正， 咽部充血，双侧扁桃体 肿大 ， 颈软 ， 无抵抗，双肺，心，腹部未发现异常 ，四肢无畸形， 余（ -） 初步诊断： 急性 化脓性 扁桃体炎 记录： 入院诊断：急性化脓性扁桃体炎 确诊日期： 2012 年 8 月 8 日 20： 00 记录： 策勒镇 卫生院住院病历 姓名 木亚沙尔 病
6、区 儿 科 床号 1 床 住院号 959 3 2012 年 8 月 8 日 20： 00 首次病程记录 患者 木亚沙尔 ， 女性 ， 3 岁，维族， 无职业 ， 于 2012 年 08 月 08 日 20： 00 时入院。 患者 因“ 发烧 1 天 ”而入院。 母亲 诉入院前 1 天因受凉感冒后出现发热， 今日来本院以“急性化脓性扁桃体炎 ”为诊断收住本科 。病程中患者 无腹泻 ， 无盗汗，无声音嘶哑， 饮食，睡眠差，大 小 便 正常 。 查体： T 38.4， P 112 次分， R 28 次分， W 12 Kg， 神志清， 精神较差，头颅，五官端正，咽部充血，双侧扁桃体 肿大 ，颈软，无抵
7、抗，双肺，心，腹部未发现异常 ，四肢无畸形， 余（ -） 辅助检查： 未回报 既往 体健， 无肝炎，结核，伤寒等传染病接触史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，无输血史 。 与 支气管炎 鉴别： 患者有 发热病史，但无咳痰 ，无胸痛 ，查体 ： 咽部充血，扁桃体 肿大，腺体表面 可见 脓性分泌物 ， 余（ ） ， 根据患者症状，体征及相关检查结果可以排除 支气管炎 。 初步诊断： 急性化脓性扁桃体炎 诊疗计划： 1.给予儿科常规 1 级护理，陪护一人， 2.完善相关检查 3.抗炎， 4.待辅助检查完善后，根据患者病情随之调整治疗方案。 记录： 策勒镇 卫生院住院病历 姓名 木亚沙尔 病区 儿
8、 科 床号 1 床 住院号 959 4 病程记录 2012 年 8 月 9 日 9： 00 今日患儿精神及一般情况差，患儿母亲诉发烧减轻， 饮食，睡眠差，大 小 便 正常 。 查体： T 37.2， P 108 次分， R 27 次分， W 12 Kg， 神志清， 精神较差，头颅，五官端正，咽部充血，双侧扁桃体 肿大 ，颈软，无抵抗，双肺，心，腹部未发现异常 ，四肢无畸形， 余（ -） 血常规示 ;白细胞稍高，中性增高， 治疗不变，再观病情， 记录： 2012 年 8 月 10 日 9： 00 今日患儿精神及一般情况可 ， 患儿母亲诉 患儿无发 烧 ，无盗汗，无声音嘶哑， 饮食，睡眠差，大 小
9、 便 正常 。 查体： T 36.6， P 108 次分， R 27 次分， W 12 Kg， 神志清， 精神较差，头颅，五官端正，咽部充血，双侧扁桃体 肿大 ，颈软，无抵抗，双肺，心，腹部未发现异常 ，四肢无畸形， 余（ -） ， 患者家属强烈要求出院，故今日报出院 。 记录： 策勒镇 卫生院住院病历 姓名 木亚沙尔 病区 儿 科 床号 1 床 住院号 959 5 出 院 小 结 木亚沙尔 ， 8 岁 ， 女性 ， 维吾尔 族 ， 无职业 入院日期 ： 2012 年 8 月 8 日 20： 00 出院日期： 2012 年 8 月 10 日 16： 00 入院诊断 ： 急性化 脓性扁桃体炎 出
10、院诊断： 急性化脓性扁桃体炎 住院天数： 2 天 治疗结果： 好转 入院时情况 ： 患儿 因“ 发烧 1 天 ”而入院。患者有 咽痛，发热，吞咽苦难， 查体： T 38.4， P 112 次分， R 28 次分， W 12 Kg， 神志清， 精神较差，头颅，五官端正，咽部充血，双侧扁桃体 肿大 ，颈软，无抵抗，双肺，心，腹部未发现异常 ，四肢无畸形， 余（ -） 住院经过： 患儿 入院后 完善相关检查治疗上给予抗炎，对症处理。 出院时情况： 患儿精神及一般情况可，患儿母亲诉无发烧，无盗 汗，无声音嘶哑， 饮食，睡眠 一般 ，大 小 便 正常 。 查体： T 36.6， P 108 次分， R 27 次分， W 12 Kg，神志清， 精神可，头颅，五官端正，咽部无充血，双侧 肿大 的扁桃体 体积缩小 ，颈软，无抵抗，双肺，心，腹部未发现异常 ，四肢无畸形， 余（ -），治疗效果可，家属要求出院，故今日给予批准。 经验及教训： 诊断明确 ， 治疗有效 医疗事故： 无 出院医嘱： 门诊随访 记录：
