1、三甲检查汇总（放射科、检验科、病理科、输血科、超声科、心电图室、医用氧舱室、放射治疗科）存在的需要医院解决问题：1、人员资质中执业范围不符合。2、POCT 室间质评必须由使用 POCT 血糖仪的科室完成。应该由医务科监督，护理部完成。检验科指导。3、主管部门监督检查不到位。4、输血科房间不符合要求。 5 病理科无独立的淋浴间和淋浴设备。放射影像科检查结果A B C D 合计2 项 1 项 5 项 4 项 12 项 37 个考核标准存在主要问题：1、各种相关制度、流程没建立。2、各种预案制定不具体，记录不完整。3、科室质量控制相关制度、职责没建立，对科室质控监测的指标，没有持续改进评估、分析。4
2、、科室质量管理员及指控小组没有做到每季度对全科（CT 、MR、普放）的安全检查 5、对员工放射剂量监测数据的超标分析不够，无改进措施。6、有资质人员达不到要求。7、信息科需在报告单中设置精确的时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。 （已与信息课协调）详细情况41811 医学影像 科通过医疗机构执业诊 疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定 ，取得放射诊疗许可证 ，提供诊疗服务满足临床需要检查情况：C 原因：无明确的服务项目、时限规定并公示 MR 无夜间值班人员41812 根据医院 规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理检查情况:D 原因：各级各类人员具有相应资质和执业资格，有资
3、质人员占 60%。41813 科室有必 要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床 科室紧急呼救与支援的机制与流程。检查情况：D 原因：科室无紧急意外抢救预案及流程41821建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。检查情况：C 原因：员工各项规章制度和本人岗位职责知晓率较差41822 定期校正 放射诊疗设备及其相关 设备的技术指标和安全、防护性能，并合有关标准与要求。检查情况：A41823 采用多种形式，开展图像质量评价活动检查情况：C 原因：将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容没做到。 41831 医学影像诊断报告及
4、时规范，有审核制度与流程检查情况：D 原因：1、无审核制度与流程。2、每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“ 分”。信息科没在报告单中设置精确的时间41832有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析检查情况：C 原因：无重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。41841有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。检查情况：B 原因：有专人负责安全管理工作，但无每季度一次常规安全检查，和根据检查结果，持续改进安全管理。41842 有受检者和工作人员防护措施。检查情况：C 原因：有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训，
5、但无记录。无员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。41843 制定放射安全事件应急预案并组织演练。检查情况：A41851 有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。 ，检查情况：D质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规不全。 超声科检查结果A B C D E 合计2 项 3 项 2 项 1 项 4 项 12 项 37 个考核标准存在主要问题：1、超声科工作人员 17 名其中有 6 个职业场所不在或执业范围不符合。2、每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。信息科没在报告单中设置精确的时间 3、
6、 有关资料不完整 详细情况41811 医学影像 科通过医疗机构执业诊 疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定 ，取得放射诊疗许可证 ，提供诊疗服务满足临床需要检查情况：B 41812 根据医院 规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理检查情况:D 超声科工作人员 17 名其中有 6 个职业场所不在或执业范围不符合。41813 科室有必 要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床 科室紧急呼救与支援的机制与流程。检查情况：C 科室无紧急意外流程41821建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。检查情况：A 41822 定期校正 放射诊疗设备及其相关
7、 设备的技术指标和安全、防护性能，并合有关标准与要求。检查情况：A41823 采用多种形式，开展图像质量评价活动检查情况：E 41831 医学影像诊断报告及时规范，有审核制度与流程检查情况：B 2、每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。信息科没在报告单中设置精确的时间41832有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析检查情况：B 通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量没做到。41841有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。检查情况 E41842 有受检者和工作人员防护措施。检查情况：E41843 制定放射安全事件
8、应急预案并组织演练。检查情况：E有辐射损伤的具体处置流程和规范。41851 有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。 ，检查情况：C根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，工作资料不完整。检验科检查结果A B C D E 合计9 项 3 项 13 项 3 项 1 项 29 项 114 个考核标准存在主要问题：1、 无主管部门监管记录。 （所有达不到 B 的是）2、 生化室80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证，没达到。3、 POCT 室间质评必须由使用 POCT 血糖仪的科室完成，而且应有主管部门监控。详细情况416111 临床检验
9、 项目满足临床需要。检查情况：A416112 能提供 24 小时急诊检验服务。检查情况：A41612实施危急值报告制度。检查情况：A41613 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。 检查情况：C 原因： 1主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。 无主管部门监督检查记录41614 有新项目审批及实施流程。 检查情况：D 原因：新项目 审批及实施流程尚未建立。无主管部门监管记录41621 有实验室 安全管理制度和流程。检查情况：D 原因：无实验室安全管理制度和流程41622实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程检查情况：C 原因：无
10、主管部门监督检查。41623实验室配置充分的安全防护设施。检查情况：A41624 有消防安全保障。检查情况：A41625实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。检查情况：B原因：有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。41626实验室制 定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。检查情况：C 原因：无主管部门定期检查、分析、反馈、整改41627实验室废弃物、废水的处理符合要求检查情况：C 原因：无主管部门监管记录及改进措施。41628实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监管检查情况：C 原
11、因：无主管部门监管记录及改进措施。41629 实验室建 立化学危险品的管理制度。检查情况：C 原因：无主管部门监管记录。41631 有明确的临床检验专业技术人员资质要求。检查情况：C 原因：生化室 80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证没达到。41632 不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。检查情况：C 原因：无主管部门监督检查，评价培训效果记录。41641 保证每一 项检验结果的准确性。检查情况：A41642严格执行 检验报告双签字制度。检查情况：C 原因：没有制定复检制度并保留相关的复检记录。41643检验结果的报告时间能够满足临床诊疗
12、的需求。检查情况：D 原因：没有规定 “特殊项目”清单。41644检验报告格式规范、统一。检查情况：C 原因：无主管部门监督检查、反馈，落实整改措施。41651 有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。 检查情况：C 原因：无使用登记制度。41661实验室与临床建立有效的沟通方式。检查情况：B 原因：没有建立检验与临床的科间协调会议制度41671由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全 管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。 检查情况：C 原因：质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，不能做到监控分析前、中、后关键流程。41672有完整的标本采集运输指
13、南交接规范，检验回报时间控制等相关制度。检查情况：C 原因：无实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。41673常规开展室内质控。检查情况：A41674参加室间质评或能力验证计划。检查情况：B 原因：没有参加国际室间质量评价计划或能力验证计划。41675保证检测 系统的完整性和有效性。检查情况：A41676所有 项目均应开展室内质控，并参加室间质评检查情况：E 原因：POCT 室间质评必须由使用 POCT 血糖仪的科室完成。应该由医务科监督，护理部完成。检验科指导41677 实验室信息管理完善。检查情况：A病理科检查结果A B C D E 合计2 项 4 项 10 项 9 25 项
14、79 考核标准存在主要问题：1、科室相关制度、流程制定的不完善。2、工作做了、但无登记或记录。3、科室人员缺少，医师、技师均不达要求 4、对出具病理报告，包括细胞病理学报告要由具备病理执业证书的医生出具，有 2人为中医专业，职业范围不符合。详细情况41711 病理科应 具有与其功能和任务相 适应的服务项目。检查情况：A41712 病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。 检查情况：C 原因：无独立的淋浴间和淋浴设备。41713 病理科有必需的专业技术设备。检查情况：B 原因：没有配备免疫组化自动染色机。41721 病理科的 人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确。检查情况：B 原因
15、：医师按床位应有 1020 人，技师按照与医师 1:1 的比例配备。我院病理科现有医师 8 人，有 2 人执业范围不符。技师只有 3 人。41722 由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理 、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。 检查情况：D 原因：无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。 中医专业 2 人未授权。41723 由具备病 理专业资质的技术人员制作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片和各种分子检测，其质量与时限符合相关规定。 检查情况：C 原因：无分级授权管理制度与程序41731 有医院感
16、染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职 业安全防护符合规定检查情况：C 原因：病理取材应按照 “2”级实验室设计达不到41741 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。检查情况：C原因：主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。41742病理诊断报告书应准时规范、文字准确，字迹清检查情况：A41743有病理诊 断报告补充或更改或迟 发的管理制度与程序。检查情况：C 原因：发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人没做到41744有保证细胞学诊断规范准确的相关制度。检查情况：C 原因：抽查达到规定要求 90%。
17、做不到41745建立规范的院际病理切片会诊制度。检查情况：D原因：需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。 没有完全做到。41751 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。检查情况：D 原因：有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。无落实记录41752支持下级 医院解决病理诊断问题。检查情况：D 原因：没有对下级医院解决病理诊断问题的记录41761 病理检查的质量管理措施到位。 检查情况：D 原因：没有由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小
18、组41762 临床病理检查 申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。检查情况：D原因：患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断空项（临床医师）结核、肝炎、等传染性标本，需注明没注明（临床医师）41763 临床有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用 10%中性甲醛缓冲液固定。检查情况：D 原因：标本使用 10%中性甲醛缓冲液固定， 临床科室送检的标本做不到41764病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录检查情况：C 原因：科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料。无41765常规病理 制片应按照相应的规范、有质量控制措施
19、和记录检查情况：C 原因：常规切片的优良率应 90%。达不到41766有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。检查情况：C 原因：术中快速病理诊断准确率应 95%。达不到41767有制度保 证特殊染色操作规范。检查情况：D 原因：每种特殊染色，必须有本实验室的操作规范和技术规程。无41768有制度保 证免疫组织化学染色操 作的规范和准检查情况：C 原因：通过实验室室内质控与室间质控，提高免疫组化染色的质量。没做到41769有制度保 证尸体检验病理诊断的规范、准确。检查情况：B 原因：通过疑难病例尸体解剖，运用病理资料，开展临床病理讨论，提高诊疗水平，没达到417610病理实验室应
20、有仪器、试剂的质控 管理制度和完善的记录检查情况：B 原因：执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告制度，制度无417611参加行业 内组织的各种实验室质控活动。检查情况：D 原因：有参加评价活动项目的目录 /清单。无输血科检查结果A B C D E 合计1 项 2 项 7 项 9 项 2 项 21 项 130 考核标准存在主要问题1、相关制度、流程、预案有，但整理的比较凌乱。 （因为输血科的输血制度、流程是核心条款）2、很多标准没有下科室的监测、检查、评估记录。3、未制定临床科室输血、储血计划，没有各科室用血的质量考核，并要求落实考核到每个人。4、对全院用血要有定期评价和用血趋势的分
21、析。5、无详细的 SHOT 程序和实时记录6、血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室等均在一间房子，不符合要求。详细情况41911建立临床输血管理委员会并履行工作职能检查情况：D 原因：职责内容不全41912依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。检查情况：C 原因：输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率 100%，达不到41913 制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。 检查情况：D 原因：用血计划和分级管理制度没有41921 有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。
22、检查情况：D 原因：没有成立质量与安全管理小组41922输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。检查情况：D 原因：血液入库前的血液处置室、血液标本处理室等均无，不符合要求。41923 具备为临床提供 24 时供血服务的能力，满足临床工作需要。检查情况：D 原因：制订临床用血储备计划 无41931开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。检查情况：D 原因：医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。没做到41932 执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。检查情况：B
23、 原因：输血前检测率 100%。急诊输血达不到41933有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血检查情况：D 原因：定期评价与分析用血趋势。无41934医疗机构应当积极开展血液保护相关技术，建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度检查情况：E 麻醉科41935输血治疗病程记录完整详细。检查情况：E 临床科室4.19.4.1落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续检查情况：D 原因：没有制定申请审核制度、报批登记制度41942建 立 输 血 管 理 信 息 系统，做好血液入库、贮存和发放管理。检查情况：C 原因：信息管理系统必须涵盖血液出
24、入库及配发血的全过程。达不到41943 建 立 输 血 标 本 采 集 流程，执行输血前核对制度。 （） 检查情况：B 原因：职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 无41951有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。 （）检查情况：C 原因：科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。没做到41952有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 （）检查情况：C 原因：科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改，无检查记录41953医院有应急用血预案，并能得到落实。检查情况：C 原因：输血科能按照制度和流程要求检查落实情
25、况，并有持续改进措施。没做到41954有 控 制 输 血 严 重 危害（SHOT）的方案与实施情况记录。 （）检查情况：D 有控制输血严重危害（ SHOT）的预案 无41961 有输血相容性检实验室的管理制度。检查情况：C原因：科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改，无检查记录41962 做好相容性检测质量管理 ，开 展 室 内 质 量 控制，参加输血相容性检测室间质评。检查情况：A41963建立紧急抢救配合性输血管理制度。检查情况：C 原因：有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录，无记录心电图检查结果A B C D E 合计3 项 2 项 5 项 28 个考核标准存在主要
26、问题1、无主管部门监管记录.3、工作人员执业范围不符合。3、工作区备有急救药品和设备，但无氧气，无护理人员。详细情况42611根据医院的功能任务设置特殊检查室，满足临床科室诊疗需求检查情况：D 原因：无主管部门监管记录42621特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作检查情况：C 原因：1、人员资质有 3 人执业范围不符合。2、职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 无监督记录42631 由具备专 业资质的执业医师出具诊断报告，解读查结果。检查情况：C 原因：职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 无监督记录426
27、52有明确的事故应急预案检查情况：D 原因：工作区备有急救药品和设备，无氧气，无护理人员，无主管部门监管记录42661科主任、护士长与具备资质的质量 控制人员组成质量与安 全管理小组或由专人负责，开展质量与安全管理，有明确的质量与安全管理指标。检查情况：C 原因：科室落实质量与安全计划，定期开展质量与安全管理检查，对质量与安全指标进行解读与评价，对存在问题与缺陷及时整改。无解读与评价医用氧舱检查结果A B C D E 合计2 项 8 项 2 项 12 项 34 考核标准存在主要问题1、无主管部门对医用氧舱室进行监管及记录。2、无控制氧浓度的制度与流程。3、无对患者用氧前的心理护理工作制度与流程。详细情况42411医用氧舱的准入、设置与布局符合规范。检查情况：C原因：氧舱布局合理，实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢救室、医、护办公室、消毒间等。 房间不全，且无标示42412
