1、不寐 是怎么回事 【概述】 不寐是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症。病情轻重不一，轻者入睡困难，或寐而易醒，时寐时醒，甚至醒后不能再睡，重则彻夜不眠。 不寐亦称失眠，不得眠，不得卧，目不瞑。 内经中有关于“不得卧”、“目不瞑”的论述，认为本病病机为阳盛阴亏，提出补其不足，泻其有余的治法。张仲景丰富了内经对不寐的临床证候和治法的论述，补充了阴虚火旺及虚劳病虚热烦躁的不寐证，首创黄连阿胶汤及酸枣仁汤，一直延用至今。普济本事方卷一论述了肝经血虚，魂不首舍，影响心神不安而发生不寐的病机，在服药上 提出“日午夜卧服”的观点。景岳全书不寐将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型，并归纳总结了不寐的病因病机
2、及辨证施治方法。医宗必读指出不寐的病因有气虚、阴虚、水停、胃不和、痰滞五种，并根据病因的不同采用不同的治法。证治要诀虚损门提出“年高人阳衰不寐”之论，说明不寐病因与阳虚有关。症因脉治不得卧详细描述心血虚与心气虚所致不得卧的症因脉治。 西医学的神经官能症，心脏神经症，更年期综合征以及贫血、肝炎、动脉硬化症等以不寐为主要临床表现者，均可参考本节内容辨证论治。 【病因病机】 人的睡眠依靠人 体“阴平阳秘”保持正常，阴阳之气自然而有规律的转从是睡眠的重要保障。生理条件下，脏腑调和，气血充足，心有所养，心血得静，卫阳入于阴而寐。不寐的病因多由饮食不节，情志不遂，劳逸失调，体弱病后导致阳盛阴衰、阴阳失衡产
3、生本病。 一、 情志失调，心神不安 喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等情志过极均能导致失眠。其中与心、肝、脾三脏关系最为密切：心主血，藏神；肝藏血，血舍魂；脾藏意、主思，三脏功能失常，最易诱发失眠。其一、情志不遂，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，魂不能藏，火热上扰心神，魂不守舍而不寐。临床除有难以入睡外，亦可见多 梦易惊，肝火流注胸胁可见胁满、急躁易怒、善叹息之证。其二、喜笑无度，心神激动，心火独灼，扰动神明而见心烦不寐，心火灼伤阴津则见口舌生疮，心火下移膀胱可见小便短赤。其三、思虑过度，思则气结，气机不畅，导致脾胃运化功能失常，气血生化不足，无以养心安神。类证治裁不寐云“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐
4、”。临床由于心脾两虚，心神不安而见失眠多梦，醒后不易入睡；血虚不能上荣于面而见面色无华；气虚血少可见舌淡脉缓弱之证。 二、 饮食不节，脾胃不和 素问逆调论云：“胃不和则卧不安”。张氏医通不得卧有“脉滑数，有力 不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也”的记载。饮食失调，暴饮暴食，损伤脾胃运化功能致宿食停滞，影响胃气升降之职，胃气失和，阳浮越于外，以致睡卧不安。临证兼有脘腹胀满疼痛，恶心、呕吐，嗳腐吞酸之证。 三、 肝胆郁热，痰火上扰 肝胆之经有痰热内郁，痰火内盛，上扰心神，而致心烦、失眠，如景岳全书卷十八不寐云：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致热致不眠者多矣”。血证论卧寐中有“
5、肝经有痰，扰其魂而不得寐者”。肝胆之经有热痰上扰则口苦、目眩；痰瘀阻滞气机有头重、胸闷、恶心、嗳气之证。 四、 心虚胆怯，神不守舍 平时心胆素虚，善惊易恐，夜寐不宁。心气虚则神失所养，心神不安；胆气虚，十一脏皆受其影响，尤以心为甚，心神不宁而不寐。沈氏尊生书不寐“心胆惧怯，触事易惊虚烦不眠”。心气虚可见心神不安，终日惕惕，虚烦不眠，心悸，气短，自汗；胆气虚遇事易惊，多梦易醒。 五、 久病体弱，精血亏虚 先天禀赋不足，房劳过度而致肾阴耗伤，肾水不足，不能上济于心阴，而致心阳独亢，阳不交阴，或久病妇女崩漏日久、产后失血，气血亏虚而致心血不足，不能上奉于心而致心神失养。景岳全书不寐云：“无邪而不寐者
6、，必营气 之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”亦云：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”肾精亏耗髓海空虚则头晕，耳鸣，健忘；腰府失养则腰酸；心肾不交精关不固则梦遗；心血不足可见心悸健忘，头晕，肢倦，神疲。 导致不寐的病因很多，病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关，其病机不外心胆脾肾脏腑功能失调，阴阳气血失和，以致心神失养或心神被扰。不寐病机有虚实之分，实证由肝郁化火，痰热内扰，阳盛不得入于阴而致，虚证多由心脾两虚，心虚胆怯，心肾不交，水火不济，心神失养，阴虚不能纳阳而发。但失眠久病可出现虚 实夹杂，实火、湿、痰等病邪与气血阴阳亏虚互相联系，相互转化，临床以虚证多见。
7、【类证鉴别】 一、不寐与不得卧 本章不寐以失眠为主症，表现为持续入睡困难，睡后易醒，应与其它疾病因痛苦引起失眠者相鉴别，金匮要略痰饮咳嗽病脉证治中的“咳逆喘息不得卧”及素问平热病论中：“诸水病者，不得卧，卧则惊，惊则咳甚也”，皆不属于不寐范畴，而张仲景伤寒论和平少阴病脉证并证“少阴病，得之二、三日以上，心中烦，不得卧，”则是以烦躁不眠为主，当属本病。 二、不寐与百合病 百合病临床也可出现欲卧不能卧，但与不 寐易区别，它以精神恍惚不定及口苦、尿黄、脉微为主要临床特点，多由热病之后，余热未尽所致，其伴随症状亦有差异。 【辨证论治】 一、辨证要点 （一）辨受病脏腑 上海新科医院（ ）的专家指出， 由
8、于受累脏腑不同，临床表现的兼证亦各有差别，不寐主要病位在心，但肝胆脾胃肾等脏腑若出现阴阳气血失调，亦可扰动心神而发不寐。若兼有急燥易怒多为肝火内扰；若有不思饮食、腹胀、便溏、面色少华多为脾虚不运；若有腰酸、心烦、心悸、头晕、健忘多为肾阴虚，心肾不交；嗳腐吞酸多为胃气不和。 （二）辨病情轻重久暂 本 病轻者仅有少眠或不眠，病程短，舌苔腻、脉弦滑数多见，以实证为主。重者则彻夜不眠，病程长，易反复发作，舌苔较薄，脉沉细无力，多以虚证为主。 （三）辨虚实 虚证多属阴血不足，责在心脾肝肾；实证多因肝郁化火、食滞痰浊、胃腑不和。 （四）辨证结合临床辅助检查 详细询问病史，患者除失眠外的其它症状和阳性体征对
9、疾病的诊断有重要的指导意义。必要时做相关检查，排除如肿瘤疼痛，呼吸衰竭，心力衰竭，骨折等引起不寐的器质性病变。不寐的确诊可采用多导睡眠图来判断： 1.测定其平均睡眠潜伏期时间延长大于 30 分钟； 2.测定实际睡眠时间减少， 6.5小时 /夜； 3.测定觉醒时间增多， 30分钟 /夜。 一、 治疗要点 治疗以补虚泻实，调整阴阳为原则，安神定志是本证的基本治法。实证宜清心泻火，清火化痰，清肝泻热；虚证宜补益心脾，滋阴降火，益气镇惊。 （一）辨证基础上佐以安神之品 不寐临床主要症状 为睡眠障碍，其主要病因为心失所养，心神不安，故无论是何证型的不寐均应佐以安神定志之品，但要在辨证的基础上，实证应泻其
10、有余，或清肝火，或消痰热，或泻心火；虚证应补其不足，或补益气血或健脾补肝益肾。 （二）调整阴阳气血 不寐的病机为脏腑阴阳失调，气血不和，用药上注重调整阴阳，补虚泻实，使阴阳达到平衡，阴平阳秘，气血调和，脏腑功能恢复正常，阴交于阳，则睡眠改善。 （三）心理治疗 对于情志不调所致不寐，在治疗上应给以患者心理指导，使其放松紧张或焦虑情绪，保持心情舒畅以调达气机。因此心理指导对不寐的治疗起着举足轻重的 作用。 三、基本辨证分型及治疗 实证： （一）心火亢盛： 主症特点：不寐，心烦，口干，舌燥，口舌生疮，小便短赤，舌尖红，苔薄黄，脉数有力或细数。 治法：清心泻火，宁心安神。 方药：朱砂安神丸 加减。 方
11、中黄连、朱砂重镇安神，清心泄热；黄连清心泻火；生地、当归滋阴养血；炙甘草调和诸药，防朱砂质重碍胃。 若便秘溲赤，加大黄、芒硝、淡竹叶引火下行以安心神；若胸中懊恼，胸闷泛恶加豆豉、竹茹宣通胸中郁火。 （二）肝郁化火 主症特点：不寐，平素急燥易怒，多梦易惊醒，伴头晕、头胀、目赤口苦、便秘、溲赤，舌 红，苔黄，脉弦数。 治法：清肝泻火，镇静安神。 方药：龙胆泻肝汤 加减。 方中龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、木通、车前子清热利湿；当归、生地养血滋阴柔肝；柴胡疏肝理气；甘草和中。 若胸闷胁胀，善叹息者加香附、郁金、佛手疏肝解郁；若肝胆实火，肝火上炎之重症出现头痛欲裂，大便秘结可服当归龙荟丸 ，以清泻
12、肝胆实火。 （三）痰热内扰 主症特点；不寐，头痛如裹，痰多，脘闷，吞酸恶心，心烦口苦，目眩，舌质红、苔黄腻，脉滑数。 治法：清热涤痰，养心安神。 方药：黄连温胆汤 加减。 方中黄连清热燥湿，泻心火 除烦；竹茹涤痰开郁，以清胃脘的痰热；配甘草、生姜调胃以安其正；佐以茯苓渗湿；半夏燥湿；陈皮理气助脾运湿；枳实宽中下气。 若心悸动惊惕不安加琥珀、珍珠母、朱砂之类镇惊安神定志；若痰热盛，痰火上扰心神彻夜不眠，大便秘结不通者，加大黄或用礞石滚痰丸 逐瘀泻火安神。 （四）胃气不和 主症特点：睡卧不安，胃脘不适，嗳腐吞酸，腹胀，大便不爽或便秘，苔黄腻，脉沉滑。 治法：消食化滞，和胃安神。 方药：保和丸 加减
13、。 方中山楂、神曲、莱菔子消食导滞；半夏、陈皮、茯苓、苍术理气和胃化痰除痞满，散结清热。本方可酌加远志 、夜交藤、合欢花宁心安神。 便秘者加大黄；小便赤涩者加滑石；如热象著者加黄连、山栀；食欲不振且舌苔厚腻加藿香、佩兰；脘腹胀满者选加厚朴、槟榔；腹胀便秘者可选用枳实导滞丸 。 虚证 （一）阴虚火旺 主症特点：心烦不寐，多梦易惊兼心悸、健忘，头晕耳鸣，腰膝酸软，梦遗，五心烦热，舌红，脉细数。 治法：滋阴降火，交通心肾，安神。 方药：黄连阿胶汤 加减。 方中黄连、黄芩降火；阿胶滋肾阴；鸡子黄佐黄芩、黄连泻心火补心血；白芍佐阿胶补阴敛阳。本证亦可选用天王补心丹 、朱砂安神丸等。 若阳升面热微红，眩晕
14、耳 鸣可加牡蛎、龟板、磁石等重镇潜阳，阳入于阴，即可入寐；若心烦心悸较甚，男子遗精，可加肉桂引火归元；若肾阴虚明显加六味地黄丸 ；盗汗加麻黄根、浮小麦、生龙牡。 （二）心脾两虚 主症特点：难以入寐，寐则多梦易醒，心悸健忘，肢倦神疲，头晕，腹胀、便溏，面色少华，舌淡苔白，脉细弱。 治法：补益心脾，养血安神。 方药：归脾丸 。 本方为心脾两补的代表方。方中人参、黄芪、白术健脾益气；当归补血，远志、枣仁、龙眼肉远志健脾养心安神；木香，陈皮健脾行气，使补而不滞。 若偏于血虚面色不华加熟地、丹参；若不寐较重可加 柏子仁、五味子、夜交藤，助养心神；夜梦纷纭，时醒时寐加肉桂、川连；如兼脘闷纳差，苔滑腻，予加
15、二陈汤 助脾理气化痰；兼腹泻者减当归加苍术、白术之类。 （三）心胆气虚 主症特点：不寐多梦 ,善恐易惊，胆怯心悸，气短倦怠，自汗，舌质淡，脉弦细。 治法：益气镇惊，安神定志。 方药：安神定志丸 加减。 方中人参、茯苓、甘草益心胆之气；茯苓、远志、石菖蒲化痰宁心、镇惊安神；川芎、酸枣仁调血养心；知母清热除烦；龙齿具有镇惊、安神定志的作用。 若血虚阳浮，虚烦不得眠，终日惕惕不安，遇事易惊，可用酸枣仁汤 养血清热 ，除烦。 心悸气短加黄芪、白术、山药；心气虚自汗者加浮小麦、麻黄根；心肝血虚，惊悸汗出，重用人参，加白芍、当归补养肝血；胸闷善太息，腹胀者加柴胡、陈皮、山药、白术、吴茱萸；善惊易恐较甚，神
16、魂不安可加龙骨、牡蛎、石决明、朱砂重镇安神。 【 演变与预后 】 本病以虚证多见，病程较长，病情较复杂，治疗难取速效。若积极对症治疗，辨证求本，迅速消除病因，多可治愈，预后较好。若病因不除或治疗不当，可使病情更为复杂。若失治误治，可进一步损伤心脾，脾虚不化湿，加之心胆气虚，湿阻气机，痰浊上逆，蒙蔽心窍，神志迷蒙，不能自主而 转为癫证；若肝郁化火，或心火炽盛，久治不愈，结为痰火，扰乱心神，上蒙心窍，神志逆乱，可发为狂证，若久治不愈，劳心伤神耗血，亦可演变为虚劳。 【 预防与调护 】 本病与情志因素有着密切的关系，若能重视精神调摄和讲究睡眠卫生，对本病具有积极的预防意义。平时应保持乐观向上的态度，使心情愉快，消除恐惧及顾虑，不过度奢望，避免情绪太过波动。同时加强体育锻炼，睡前不喝浓茶、咖啡，不饮烟酒，养成良好的生活习惯，居住环境避免或消除噪音。 对已患病的患者，除采取上述的措施外，应尽早就医，按时服用药物，服药的时间在午后及晚上临 睡前，但不要对药物有过度的依赖，同时注意配合或加强心理治疗。
