1、 入 院 记 录 姓名： 武德顺 性别： 男 年龄： 52 岁 婚否： 已婚 籍贯： 河南省驻马店市汝南县 民族： 汉族 地址 ： 汝南县板店乡 病情陈述人： 患者 入院时间： 2011-03-28 11:26 可靠程度： 可靠 采史时间： 2011-03-28 11:30 记录时间： 2011-03-28 13:30 主诉： 左眼 红痛、视物不清 1 月余。 现病史： 缘于 2011 年 2 月 25 日“熬夜”后出现左眼红痛、视物模糊，伴轻微畏光，无流泪、头痛及恶心、呕吐，到汝南县城关医院诊为“角膜炎”，给予氯霉素滴眼液点眼治疗，效果欠佳。今为进一步治疗，前来我院就诊，门诊查：左眼角膜中央
2、稍偏下方不均匀灰白色混浊灶，约 6mm 4mm，表面粗糙，基质层水肿，以“角膜基质炎，左眼”收入科。患病以来，神志清，精神一般，饮食、睡眠一般，大小便无异常。 过去史： 平素体健。 2007 年 4 月 在 我院就 诊为 “左眼角膜炎”，治疗后症状改善，但左眼视物稍模糊。 否认“伤寒、肝炎、结核”等传染性疾病 史。无药物、食物过敏史，无手术、外伤史，无输血、献血史，疫苗接种随当地进行。其他系统回顾无异常。 个人史： 生于驻马店市汝南县板店乡，无外地长期居住史。无血吸虫疫水接触史。嗜烟史 30 年，平均 20 根 /日，偶尔少量饮酒。 28 岁结婚，配偶体健。 家族史： 父母亲已去世，死因不详；
3、 1 妹于 2004 年因“肠癌”去世 ； 3 女均身体健康。否认家族中有遗传性疾病史。 体格检查： 体温： 36.2，脉搏： 62 次 /分，呼吸： 19 次 /分，血压： 110/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清晰，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、 出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼部情况详见专科检查。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好，鼻窦无压痛。口腔粘膜正常，牙齿 全 。咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤对称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿
4、性罗音。心脏搏动不明显，心前区无隆起，心脏搏动在左第五肋间锁骨中线内侧 1cm 处最强，无抬举性冲动及震颤摩擦感。心界不大，心率 62 次 /分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及病理性杂音。腹平软， 无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（ -），肠鸣音 3 次 /分。外生殖器、肛门正常。脊柱及四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍。肱二、三头肌腱反射，跟膝腱反射正常，巴彬斯基氏征未引出。 专科情况： 视力：右 0.8，左 0.02。右眼晶体密度增高，余外眼及眼前节未见明显异常。左眼睑不 肿胀，球结膜轻度混合性充血， 角膜中央稍偏下方不均匀片状灰白色混浊 ，约6mm
5、 4mm，表面粗糙，基质层水肿，周边角膜基本透明，前房适中，瞳孔约 3mm，位中形圆，对光反射存在，晶体密度增高。 眼压正常，眼球运动无 明显受限 。 检验及其它检查： 血常规：白细胞： 6.26G/L，红细胞 :4.59T/L，血红蛋白 :153g/L。肝功回 、尿常规正常。 血糖 9.0mmol/l。乙肝两对半 HbsAg（ -）、 HbsAb(+) 、 HbeAg（ -）、HbeAb（ -）、 HbcAb（ -）。 胸部正位片：两肺纹理增重，未见实质病变。心电图：窦性心动过缓，左房负荷可能。 诊断： 角膜 炎，左眼。 医师： 补充诊断： 糖尿病。 2011-03-30 2011-03-2
6、8 12:10 首次病程记录 患者武德顺，男， 52 岁，驻马店市汝南县板店乡居民，因 左眼 红痛、视物不清 1 月余入院。特点如下： 1、“熬夜”后出现，伴轻微畏光，无流泪、头痛及恶心、呕吐，到汝南县城关医院诊为“角膜炎”，给予氯 霉素滴眼液点眼治疗，效果欠佳。 2、 2007 年 4 月 在 我 院诊为 “左眼角膜炎”，治疗后症状改善，但左眼视物稍模糊 。 3、查 视力：右 0.8，左 0.02。右眼晶体密度增高，余外眼及眼前节未见明显异常。左眼睑不 肿胀，球结膜轻度混合性充血， 角膜中央稍偏下方不均匀片状灰白色混浊，约 6mm 4mm，表面粗糙，基质层水肿，周边角膜基本透明，前房适中，瞳
7、孔约 3mm，位中形圆，对光反射存在，晶体密度增高。 眼压正常，眼球运动无明显受限。 诊断：角膜 炎，左眼。 诊断依据： 1、老年男性， 左眼 红痛、视物不清 1 月余； 2、 有反复发作史 ，此次发作有熬夜史； 3、有左眼角膜炎的临床表现 ：左眼角膜中央稍偏下方 片状 不均匀灰白色混浊，约 6mm 4mm，表面粗糙，基质层水肿，周边角膜基本透明； 4、 从患者病史及临床表现分析，考虑为病毒感染。 诊疗计划： 1、入院两日内完成血常规、尿常规、心电图、胸部透视、乙肝两对半、肝功等检查。 2、抗病毒治疗：阿昔洛韦滴眼液滴左眼， 1/2 小时； 5 葡萄糖 注射液 250ml+注射用阿昔洛韦 50
8、0mg 静滴， 2/日； 5%葡萄糖 注射液 100ml+注射用阿糖腺苷 0.2g 静滴， 1/日。 3、角膜营养、散瞳等处理：消炎痛 25mg、 维生素 B2 10mg、维生素 AD 胶丸 1 粒、胱氨酸 100mg 口服， 3/日；贝复舒滴眼液点左眼， 4/日； 1%硫酸阿托品眼膏点左眼 ， 1/晚 ； 5%葡萄糖注射液 100ml+三磷酸腺苷注射液 40mg+注射用辅酶 A100 单位 +维生素 C 注射液 2.0g静滴 1/日 。 4、 裂隙检查 1/日。 5、根据患者情况调整用药。 朱卉主任 一同检诊病人并拟定上述诊疗计划。 2011-03-29 8:30 朱卉 主任查房记录 今日上
9、午 朱卉 主任查房分析病情： 1、老年男性， 左眼 红痛、视物不清 1 月余； 2、有反复发作史，此次发作有熬夜史； 3、查 视力：右 0.8，左 0.02。右眼晶体密度增高，余外眼及眼前节未见明显异常。左眼睑不 肿胀，球结膜轻度混合性充血， 角膜中央稍偏下方不均匀片状灰白色混浊，约 6mm 4mm，表面粗糙，基质层水肿，周边角膜基本透明，前房适中，瞳孔约 3mm，位中形圆，对光反射存在，晶体密度增高。 眼压正常，眼球运动无明显受限；4、从患者病史及临床表现分析，考虑为病毒感染。根据病史及临床表现可诊断为角膜 炎，左眼 。 本病诊断明确， 治疗上给予 ： 阿昔洛韦滴眼液滴左眼， 1/2 小时；
10、 5葡萄糖注射液250ml+注射用阿昔洛韦 500mg 静滴， 2/日； 5%葡萄糖注射液 100ml+注射用阿糖腺苷 0.2g 静滴， 1/日 。 消炎痛 25mg、维生素 B2 10mg、维生素 AD 胶丸 1 粒、胱氨酸 100mg 口服， 3/日；贝复舒滴眼液点左眼， 4/日； 1%硫酸阿托品眼膏点左眼 ， 1/晚； 5%葡萄糖注射液 100ml+三磷酸腺苷注射液 40mg+注射用辅酶 A100 单位 +维生素 C 注射液 2.0g 静滴 1/日。 经治疗后，今晨查左眼角膜水肿 稍 减轻，继续同前巩固治疗。主任查房指示已执行。 2011-03-30 今日查房，患者一般情况好，诉左眼红痛
11、明显 减轻，视物较前清晰。查 视力：左 0.1，左眼睑不 肿胀，球结膜混合性充血减轻， 角膜 稍偏下方不均匀片状灰白色混浊 ， 表面稍粗糙，基质层水肿减轻， 周边角膜基本透明，前房适中，瞳孔约 6.0mm，位中形圆，呈药物性散大，晶体密度 增高； 眼压正常。 昨日 血糖回示：血糖 9.0mmol/l，患者既往无糖尿病史， 今晨 复查空腹血糖 ： 9.6mmol/l； 糖化血红蛋白 ： 6.50%。经请示朱卉主任后给予补充诊断：糖尿病。嘱患者注意饮食，拟给予盐酸二甲双胍片 0.25g 口服 3/日，定期复查血糖。 余继续 巩固治疗。 2011-04-01 今日查房 ，患者一般情况好，诉左眼 畏光
12、症状明显减轻。查 视力：左 0.2，左眼睑不肿胀，球结膜稍充血， 角膜 病 灶 表面基本光滑， 水肿明显减轻，周边角膜基本透明，前房适中，瞳孔约 6.0mm，位中形圆，呈药物性散大，晶体密度 增高； 眼压正常。患者左眼角膜上皮修复， 况明显改善，今日 加用典必殊滴眼液点左眼 3/日 ，拟于明日复查血糖。 2011-04-02 今晨复查空腹血糖： 8.9mmol/l。患者血糖仍明显高于正常范围，经请示朱卉主任后加用格列齐特片 80mg 口服 2/日，嘱患者注意饮食，适量增加活动，定期复查血糖，根据血糖结果调整用药。 2011-04-05 8： 30 朱卉主任查房记录 今日朱卉主任带领查房，患者一
13、般情况好，未诉特殊不适。查视力：左 0.25，左眼睑不 肿胀，球结膜稍充血， 角膜中央稍偏下片状混白色 混浊 ，较前稍淡，范围缩小，病灶表面基本光滑，水肿明显减轻，周边角膜基本透明，前房适中，瞳孔约 6.0mm，位中形圆，呈药物性散大，晶体密度增高； 眼压正常。朱卉主任查房后指示：患者病情渐好转，继续巩固治疗，继续监测血糖变化。主任查房指示已执行。 2011-04-10 今日查房，患者一般情况好，未诉特殊不适。查视力：左 0.3，左 眼睑不 肿胀，球结膜 微 充血， 角膜中央稍偏下片状 淡 混白色 混浊 ， 范围 较前缩小，表面基本光滑，水肿明显减轻，周边角膜基本透明，前房适中，瞳孔约 6.0
14、mm，位中形圆，呈药物性散大，晶体密度增高； 眼压正常。 昨日复查空腹血糖： 5.7mmol/l。 继续巩固治疗。 2011-04-12 8： 30 朱卉主任查房记录 今日朱卉主任带领查房，患者一般情况 好，未诉特殊不适。查视力：左 0.4，左眼睑不肿胀，球结膜微充血，角膜中央稍偏下小片状淡混白色混浊，约 3mm 4mm，表面光滑，未见明显水肿 ，周边角膜透明，前房适中，瞳孔约 6.0mm，位中形圆， 呈药物性散大，晶体密度增高； 眼压正常。朱卉主任查房后指示：继续巩固治疗，监测血糖变化。主任查房指示已执行。 2011-04-15 今日查房，患者一般情况可，未诉不适，要求出院。查 视力：右 0
15、.8，左 0.4。右眼晶体密度增高，余外眼及眼前节未见明显异常 ； 左眼睑不肿胀，球结膜无明显充血，角膜中央稍偏下可见淡灰白色混浊灶，约 3mm 4mm，表面光滑， 未见明显 水肿，边界基本清晰，周边角膜透明，前房适中，瞳孔约 6mm，位中形圆，呈药物性散大，晶体密度增高；眼压正常，眼球运动无明显受限。 复查 血糖控制正 常 。经请示 朱卉 主任同意后安排患者今日出院 。 2011-04-15 出院小结 患者武德顺，男， 52 岁，驻马店市汝南县板店乡居民，因 左眼 红痛、视物不清 1 月余于 2011-03-28 入院， 2011-04-15 出院，共住院 18 天。 入院情况：视力：右 0
16、.8，左 0.02。右眼晶体密度增高，余外眼及眼前节未见明显异常。左眼睑不 肿胀，球结膜轻度混合性充血， 角膜中央稍偏下方不均匀灰白色混浊灶，约6mm 4mm，表面粗糙，基质层水肿，周边角膜基本透明，前房适中，瞳孔约 3mm，位中形圆，对光反射存在，晶体密度增高。 眼压 正常，眼球运动无明显受限。 入院诊断：角膜炎，左眼。 治疗经过：住院期间， 给予 阿昔洛韦滴眼液滴左眼， 1/2小时；5葡萄糖注射液 250ml+注射用阿昔洛韦 500mg 静滴， 2/日； 5%葡萄糖注射液 100ml+注射用阿糖腺苷 0.2g 静滴， 1/日。消炎痛 25mg、维生素 B2 10mg、维生素 AD 胶丸 1
17、 粒、胱氨酸 100mg 口服， 3/日；贝复舒滴眼液点左眼， 4/日； 1%硫酸阿托品眼膏点左眼， 1/晚； 5%葡萄糖注射液 100ml+三磷酸腺苷注射液 40mg+注射用辅酶 A100单位 +维生素 C 注射液 2.0g 静滴 1/日。 多次查 空腹血糖均高于正常范围，糖化血红蛋白高于正常，于 2011-03-30 给予补充诊断：糖尿病。加用降血糖药物，并根据血糖结果调整用药。 出院时情况：视力：右 0.8，左 0.4。右眼晶体密度增高，余外眼及眼前节未见明显异常。左眼睑不肿胀，球结膜无明显充血，角膜中央稍偏下可见淡灰白色混浊灶，约 3mm 4mm，表面光滑，水肿完全消退，边界基本清晰，周边角膜透明，前房适中，瞳孔约 6mm，位中形圆，呈药物性散大，晶体密度增高；眼压正常，眼球运动无明显受限。血糖控制正常、稳定。 出院诊断： 1、角膜炎，左眼； 2、糖尿病。 出院 医嘱： 1、继续点眼及口服药物巩固治疗； 2、定期门诊复诊，不适随诊。
