1、1. 眩晕以虚证居多，夹痰、火亦兼有之，一般新病多实，久病多虚，体壮者多实，体弱者多虚，呕恶、面赤，头胀痛者多实，体倦乏力，耳鸣如蝉多虚，发作期多实，缓解期多虚，面白而肥为气虚多痰，面黑而瘦为血虚有火，病久常虚中夹实，虚实夹杂。 2 血证多以治火、治气、治血为基本原则。 1、治火： 142 页 3.水肿是由于肺失通调，脾失转输，肾失开合，膀胱气化不利，导致体内水液储留，少尿。消渴是燥热内生，肺失宣降治节失职，水不化津，肾关不固，或肾阴亏虚，约束无力故尿多。302-325 1 一、多种疾病并存 ：老 年人多同时患有多种 疾病，一个脏器易发生多种疾病的侵害，如冠心病、高心病、肺心病或瓣膜的退行性变
2、，或者同一老年人患有多种疾病，累计多个脏器。 由于老年人多种疾病并存的特点，在治疗时应特别注意应多种疾病兼顾，例如：老年人同时患有充血性心力衰竭，消化性溃疡及缺铁性贫血时，不应只注意纠正心衰，而忽视纠正贫血，也许充血性心衰就是由消化性溃疡出血和缺铁性贫血所致；当老年人同时有心肌梗死和消化性溃疡时，用阿司匹林二级预防可致上消化道出血；充血性心衰与糖尿病并存时，用噻嗪类利尿剂可使糖尿病加重。 二、症状体征不典型 ： 绝大多数老年患者 常表现为病情重而症状轻，临床表现不典型，或以其并发症就诊，遗漏原发病，容易造成漏诊、误诊， 三、起病隐匿，慢性过程 ： 老年人患病大多是个慢性过程，很多病起病隐匿，不
3、容易发现，四、多器官处于临界功能状态 ： 组织器官处于临界功能，正常时可维持日常活动，一旦增加过多的负荷，则表现为某种疾病 五、辨别生理性老化及病理性改变不易 ： 随着年龄的增长，人体的有些组织器官会出现生理性老化，器官组织功能的下降究竟是生理性老化还是病理性改变不易辨别 六、易发生合并症 ： 1、神经、精神系统最常见 ； 易发生肺炎 ； 极易发生水电解质酸碱 平衡失调 ； 易血栓和栓塞症 ； 常年卧床的老年人易并发骨骼肌失用性萎缩、尿潴留或大小便失禁、褥疮等 ； 易猝死 七、病程进展快 ： 老年人各脏器功能及内环境稳定性减退，使老年人抗病能力减弱，一旦发病而病情进展迅速，易于恶化。 八、药物
4、不良反应 ： 随老年人药物和自购药品应用的不断增多，药物不良反应增多，多种药物的副作用比单一药物高 ， 由于老年人肝脏对药物的代谢功能下降，以及肾功能明显减退，对药物的排泄减少，造成药源性疾病增加，并且还影响原发性疾病病情的诊断。 2. 受益原则 ： 首先要有明确的用药适应症，另外还要保证用药的 受益风险比大于 1。即便有适应症但用药的受益风险比小于 1 时，就不应给予药物治疗。 5 种药物原则 ： 老年人同时用药不能超过 5 种。老年人因多病共存，常采用多种药物治疗，这不仅加重了患者经济负担，降低了依从性，而且导致 ADR 的发生。要具体分析老年人现阶段的病情变化，明确治疗目标，抓住主要矛盾
5、、选择主要药物进行治疗。尽量选择一箭双雕的药物 ， 另外要重视非药物疗法。 小剂量原则 ： 老年人除维生素、微量元素和消化酶类等药物可以用成年人剂量外，其他所有药物都应低于成年人剂量。因为老年人的肝肾功能减退、白蛋白 降低、脂肪组织增加，应用成年人剂量可出现较高的血药浓度，使药物效应和毒副作用增加。开始用药就从小剂量（成年人剂量的 1 5 1 4）开始，缓慢增量，以获得更大疗效和更小副作用为准则，探索每位老年患者的最佳剂量。 择时原则 ： 最大限度发挥药物作用，尽可能降低毒副作用。 暂停用药原则 ： 对患者所用药物作仔细的回顾与评价，检查有无潜在的感染或代谢改变。当怀疑 ADR 时，要在监护下
6、停药一段时间。 3.注意事项： 1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮 10mg，或可待因 0.03g 以镇静止痛。 2.操作过程中密切观察患者反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜反应；或出现持续性咳嗽、气短等现象，立即停止抽液，并皮下注射 0.1%肾上腺素 0.3-0.5ml，或进行对症处理。 3.一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液， 50 100ml 即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过 1000ml，以防一次大量迅速抽液后出现复张后肺水肿；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本
7、，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，为 提高阳性检出率至少需 100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。 4.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 5.应避免在第 9 肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。进针部位沿肋骨上缘以免损伤肋间血管。 6.恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胞膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。 临床意义： 1.诊断 原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因。 2.治疗 胸腔大量积液、气胸产生压迫症状，可抽液或抽气以减 压；急性脓胸或恶性肿瘤侵及胸膜引起起
8、积液，可抽液或注入药物。 4. 注意事项： 1.腰椎穿刺前应注意有无颅内压增高症状和体征，必要时做眼底检查。 2.颅内压增高时腰椎穿刺是相对的禁忌证， 因为这时腰穿采取脑脊液有一定的危险性，可诱发脑疝，甚至导致死亡。但由于诊断上的需要必须做脑脊液检查者，腰穿要慎重。为安全起见，在腰穿前 0.5 1 小时可先用尿素或甘露醇静脉点滴，经过 1 2 小时后进行腰穿。 3.心、肺功能不全及急性会厌炎患儿，在做充分的腰穿体位（过于屈曲）时，也可因而发生心跳与呼吸骤停，必须加以注意。 4.腰穿后去枕平卧 24 小时，严密观察病情，经常注意生命体征和瞳孔的变化。如发现头痛剧烈、颈痛、精神萎靡、瞳孔不等大、意
9、识障碍加重等， 则有发生脑疝的可能，应积极采取脱水、降颅压等措施。 5.血小板减少性紫癜、血友病、急性白血病或出血素质患者， 腰穿要特别慎重，有时可并发脊髓硬膜下血肿。宜用小号穿刺针（ 22 号）。 6.放液不宜过速、过多，放出少量脑脊液（ 1 2 ml），做最必要的检查。 临床意义： 1.诊断性穿刺：有以测定脑脊液压力（必要时进行脑脊液的动力学检查）。进行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和 细菌学等检查，并可向蛛网膜下腔注入造影剂，进行空气或碘水脊髓造影等。 5.概念： 从生物学上讲，衰老是生物随着时间的推移，自发的必然过程，它是复杂的 自然现象 ，表现为结构的退行性变和机能的 衰退 ，适应
10、性和抵抗力减退。在生理学上，把衰老看作是从 受精卵 开始一直进行到老年的 个体发育 史。从病理学上，衰老是应激和劳损，损伤和感染， 免疫反应 衰退， 营养失调 ，代谢障碍以及疏忽和滥用药物积累的结果。另外从社会学上看，衰老是个人对新鲜事物失去兴趣，超脱现实，喜欢 怀旧 。 体细胞突变学说 该学说认为在生物体的一生中，诱发（物理因素如电离辐射、 X 射线、化学因素及生物学因素等）和自发的突变破坏了细胞的基因和染色体，这种突变 积累到一定程度导致细胞功能下降，达到临界值后，细胞即发生死亡。 自由基学说 衰老的自由基学说是 Denham Harman 在 1956 年提出的，认为衰老过程中的退行性变
11、化是由于细胞正常代谢过程中产生的自由基的有害作用造成的。生物体的衰老过程是机体的组织细胞不断产生的自由基积累结果，自由基可以引起 DNA 损伤从而导致突变，诱发肿瘤形成。自由基是正常代谢的中间产物，其反应能力很强，可使细胞中的多种物质发生氧化，损害生物膜。还能够使蛋白质、核酸等大分子交联，影响其正常功能。 生物分子自然交联学说 其主要论点是：机体中蛋 白质，核酸等大分子可以通过共价交叉结合，形成巨大分子。这些巨大分子难以酶解，堆积在细胞内，干扰细胞的正常功能。 生物分子自然交联学说 ：该学说在论证生物体衰老的分子机制时指出：生物体是一个不稳定的化学体系，属于耗散结构。体系中各种生物分子具有大量
12、的活泼基团，它们必然相互作用发生化学反应使生物分子缓慢交联以趋向化学活性的稳定。随着时间的推移，交联程度不断增加，生物分子的活泼基 团不断消耗减少，原有的分子结构逐渐改变，这些变化的积累会使生物组织逐渐出现衰老现象。生物分子或基因的这些变化一方面会表现出不同活性甚至作用彻底改变的基因产物，另一方面还会干扰 RNA 聚合酶的识别结合，从而影响转录活性，表现出基因的转录活性有次序地逐渐丧失，促使细胞、组织发生进行性和规律性的表型变化乃至衰老死亡。 衰老的免疫学说 衰老的免疫学说可以分为两种观点：第一，免疫功能的衰老是造成机体衰老的原因；第二，自身免疫学说，认为与自身抗体有关的自身免疫在导致衰老的过
13、程中起着决定性的作用。衰老并非是细胞死亡和脱落的 被动过程，而是最为积极地自身破坏过程。 端粒学说 端粒学说由 Olovnikov 提出，认为细胞在每次分裂过程中都会由于 DNA 聚合酶功能障碍而不能完全复制它们的染色体，因此最后复制 DNA 序列可能会丢失，最终造成细胞衰老死亡。 1、 1、酸碱度 pH及氢离子活度 H+ 血液 pH 代表血液的酸碱度。正常人动脉血的 pH 的参考值范围是 7.35 7.45，平均 7.4。 pH 大于 7.45 为碱血症。 但 不能判断是呼吸性或代谢性的。 2、二氧化碳总量（ T-CO2） 二氧化碳总量是指血浆中各种形式的 CO2的总和， 参考值范围是 24
14、 32mmol L，平均 28mmol L。 3、碳酸氢盐 HCO3- 其变化直接影响 pH，是判断酸碱平衡的主要参考依据： 参考值范围： AB： 22 27mmol L； SB： 22 27mmol L；儿童：略低。 一般认为： AB=SB=正常，判断为正常酸碱平衡状态 AB=SB 正常，代碱未代偿； ABSB，呼酸或代碱； AB50mmHg（ 6.65kpa）为呼吸衰竭； 70 80mmHg（ 9.3110.64kPa）引起肺性脑病。 （ 2）低于 35mmHg 为低碳酸血症，常见于通气过度造成的呼碱。 8、动脉血氧分压（ PaO2） 正常人动脉血氧分压参考正常值范围是 95 100mmH
15、g。静脉血氧分压参考正常值范围是 35 40mmHg。 意义： 反映心肺功能和缺氧程度，氧分压减低，见于个种肺部疾病，如：慢支、肺气肿、肺心病。 低于 80 70mmHg（ 10.7 9.33kPa）为轻度缺氧；低于 70 60mmHg（ 9.338.0 kPa）为中度缺氧；低于 60mmHg（ 8.0 kPa）为重度缺氧；低于 55mmHg（ 7.32kPa）提示呼衰，低于 30mmHg （ 4kPa）有生命危险。根据此指标判断缺氧程度要考虑年龄因素， PO2=102 一 0.33年龄（ Marshall 公式）。 9、动脉血氧饱和度（ Sa02） 参考值： 动脉血 95% 98%；静脉血
16、60% 85%。 临床意义： 0.2mg/kg） . 2） 1mg（ 10ml 1： 10000 液体）静推 ,无效每 3 5 分重复 1mg。同时可 1mg+250ml 生理盐水 (NS)或低分子右旋糖苷 (D5W)，静点由 1ug/min 增至 3 4ug/min。 3） 注意避免漏出血 管外 ,尽量使用中心静脉通道。 2. 血管加压素 (Vasopressin): 40U 静推 ,可有效增加冠脉灌注压、维持血压。 3. 胺碘酮 （ Amiodarone）： 1）负荷量 150mg-300mg 溶于 20 30mlNS 或 D5W 快速静滴 ,对复发或顽固性 VT/VF 补充 150mg
17、静注 2）继以 1mg/min 静滴 6 小时 ,以后 0.5mg/min 维持 3） 24 小时总量不超过 2g。 4） 主要副作用 :低血压、心动过缓。 4. 普鲁卡因酰胺 (Procainamide): 1） 20mg/min 静注至心律失常控制、低血压或 QT 间期延长至原来的 50%，或总量达 17mg/kg,静脉维持量 1 4mg/kg. 2） 不应用于 QT 间期延长及尖端扭转性室速。 3） 应同时监测血压。 5. 利多卡因 (Lidocaine) 1）对急性心梗和缺血引起的 VT/VF 有效，但目前不推荐为首选用药 . 2）负荷量 1.0 1.5mg/kg 静注 ,对顽固性 V
18、T/VF 3 5min 可重复 0.5 0.75mg/kg。总量 3mg/kg(或 200 300mg/hr)。 3）不主 张预防性持续静滴维持。 6. 溴苄胺 (Bretylium):因无药源现已不用。 5mg/kg,5min 后 10mg/kg, 最大量 30mg/kg， 1 2mg 维持。 （二）心脏停搏及缓慢无脉电活动 （ Pulseless Electrical Activity, PEA）： 应寻找可逆原因如：低血容量，张力性气胸，心包填塞，肺栓塞。 1. 阿托品 (Atropine) 1） 禁用于 型及 AVB。 2） 0.5 1mg 静推 ,无效 3 5min 重复，最大剂量
19、0.04mg/kg.最 大量可产生完全迷走神经阻滞 . 2.肾上腺素 (Epinephrine hydrochloride): 1mg+500ml NS 或 D5W, 1ug/min 始 ,加量至 2 10ug/min. 3.多巴胺 （ Dopamine） 1）不应与碳酸氢钠及含钾液体使用同一静脉通道 ,以免被灭活。 2） 3-7.5ug/kg/min 产生 受体激动作用增加心率和心排血量 .可用于阿托品无效或禁忌的缓慢心律失常 ,为替代异丙肾上腺素治疗缓慢心律失常的安全药物 . 4.异丙肾上腺素 （ Isoproterenol） 1） 用于阿托品、多巴胺无效并且不能马上进行经胸或心内起搏的缓
20、慢心律失常。 2） 2 10ug/min，根据心率和节律调整。 3） 尽量使用低剂量，以免增加心肌耗氧 量扩大梗塞面积和引起恶性室性心律失常。 5.起搏治疗： 体外起搏 临时心内起搏 （三）其他治疗： 1. 多巴胺 （ Dopamine） : 1）不应与碳酸氢钠及含钾液体使用同一静脉通道 ,以免被灭活。 2） 2 4ug/kg/min: 多巴胺受体激动作用 ,轻度正性肌力和肾脏灌注增加 . 3） 5 10ug/kg/min:1、 2受体激动作用，同时存在 5 羟色胺和多巴胺能介导的静脉收缩 . 4） 10 20ug/kg/min： 受体激动效应，引起持续大动脉和内脏动脉收缩。 2. 去甲肾上腺素 （ Norepinephrine） 1） 严重低血压 (收缩压 70mmHg)、外周血管低阻时使用。 2） 禁用于低血容量患者 ,不应与含钾液体使用同一静脉通道 ,以免被灭活。
