1、 山西省科技企业孵化器认定申请表 申报单位 （盖章） 推荐部门 （盖章） 申报时间： 年 月 日 山西省科学技术厅 二一五年制 2 一、基本信息 孵化器名称 孵化器类型 综合 专业 留学生创业园 大学科技园 运行主体 成立时间 上报统计数据年限 所属部门 单位性质 法人代表 固 定电话 移动电话 联系人 固定电话 移动电话 电子邮箱 传 真 网 址 通讯地址 邮 编 孵化器从业人员 总数（人） 大专以上学历人员数量（人） 大专以上学历人员比例（ %） 接受孵化器专业培训人员数量（人） 接受孵化器专业培训人员比例（ %） 可自主支配的孵化场地面积（平方米） 拥有自主产权的 孵化 场地 面积（平方
2、米） 在孵企租用场地面积（平方米） 孵化器公共服务 场地 面积（ 含 会议室、餐厅、 公共技术平台 等）（平方米） 在孵企业 数 量 （家） 其中：大学生创办企业数 量 （家） 在孵企业总收入（千元） 累计已毕业企业 数量 （家） 毕业企业和在孵企业提供的就业岗位（个） 孵化器自有孵化资金（种子基金） 规模 （万元） 签约投融资机构数 量（家） 可自主支配场地内的 获得知识产权在孵企业数已申请专利的在孵企业数量（家） 已申请专利的在孵企业比例（ %） 在孵企业拥有的自主知识产权数量（项） 在孵企业中大专以上学历人数占 3 量 （家） 企业总人数的比例（ %） 二、申请报告正文 1、必要性和意义
3、（ 通过介绍当地的科技资源优势、科技成果转化现状、高新技术和战略性新兴产业情况、优势产业和特色产业、科技型中小企业发展、创业创新环境等背景材料，论述在该地区成立科技企业孵化器的目的和意义） 2、扶持政策（论述当地政府部门支持科技企业孵化器发展和在孵企业成长的政策、措施和做法） 3、主办部门（介绍该企业孵化器上级主管部门的具体职能，企业性质的孵化器要详细介绍其股东结构、注册资本、出资比例及各股东的背景情况） 4 4、运行状态 （ 1）人员情况（介绍孵 化器的管理人员数量、学历结构、年龄结构、专业结构、职称结构和其主要负责人的工作经历、业绩、特长等） （ 2）内设机构及各自功能 （ 3）运行体制和
4、机制 （ 4）各项管理制度的建立情况 （ 5）财务状况（介绍孵化器上两个年度的资产状况和经营情况，详细介绍上年度的收入来源构成和费用支出明细） 5 5、硬件设施 （ 1）孵化场地（详细介绍孵化器可自主支配孵化场地的历史来源、自有产权情况、当前规模和总投入情况等） （ 2） 配套设施（与场地配套的水电暖、通讯、网络、会议、报告、培训、展示、餐饮等硬件设备设施的条件等） 6 6、服务功能 （ 1）投融资服务情况（重点介绍孵化器自有种子资金或孵化资金的来源、当前规模和投融资业务的运作情况） （ 2）火炬创业导师工作开展情况 （ 3）技术服务情况（介绍针对在孵企业所开展的各种技术支持服务情况，重点介绍
5、已建设的公共技术或专业技术平台的投入情况和当前运行现状） 7 （ 4）其它服务功能（包 括孵化器自身已经具有或通过与其它部门、机构合作所具备了的创业评估、培训、企业管理策划与咨询、投融资、担保、政府计划项目申报、会计、法律、股改、上市以及工商注册、税务登记、财务代理、技术合同、专利申报、各种认证和认定等代理代办服务） （ 5）成功孵化案例（试举 2 3 个孵化企业案例，重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问题，从而促进了企业的成长） 8 7、在孵企业（介绍孵化器当前的在孵企业数量和使用孵化场地情况，在孵企业的技术领域分类 、成长情况分析、已申请专利数量和人员情况等） 8、毕业企业（介绍
6、孵化器累计毕业的企业数量、去向和这些毕业企业的发展态势） 9 三、相关附件 1、孵化器相关附件 （ 1）孵化器的法人代码证书（或营业执照）复印件 （ 2）孵化器管理人员的学历证书复印件 （ 3）接受孵化器专业培训人员的培训证书复印件 （ 4）孵化器的自有产权场地证明或可自主支配场地证明（如租赁合同）的复印件 （ 5）拥有种子资金或孵化资金的相关证明材料（如设立孵化资金的文件、孵 化资金的使用管理办法、存款证明等）的复印件 （ 6）专业技术孵化器所建设的专业技术平台或中试基地的设备清单（包括：设备名称、用途、单价等） （ 7）孵化器与各部门、单位或中介服务机构签署的为在孵企业服务的合作协议的复印
7、件 （ 8）当地政府扶持孵化器及在孵企业发展的相关政策文件的复印件 （ 9）关于孵化器管理机构设置与职能的相关文件复印件 （ 10）孵化器关于入孵企业选择、进驻场地流程及毕业企业条件的相关文件的复印件 （ 11）孵化器的其它内部管理制度 2、企业相关附件 （ 1）在孵企业情况汇总表（包括企业名称、注册时间 、注册资金、入驻时间、技术领域、所占孵化场地面积、上年营业收入、上年末职工人数、大专以上学历人数、已申请知识产权数量等） （ 2）所有在孵企业的营业执照复印件 （ 3）所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件 （ 4）毕业企业情况汇总表（包括企业名称、入驻时间、毕业时间、技术领域、毕业时营业收入、毕业时职工人数、毕业时知识产权数量等） 10
