1、 山西省食品生产加工小作坊生产许可证 申 请 书 生产品种 申请人名称 （签字） 生产地址 联 系 人 联系电话 传真 申请日期 年 月 日 首次申请 延续换证 变更 注意事项 1.填写要实事求是，不得弄虚作假。 2.用黑色签字笔填写或打印，要求字迹清晰工整，不得涂改。 3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门登记注册的一致（印章复印无效）。 4.申请生产食品品种按实际生产品种的通用名称填写。 5.一个品种类别一套申请材料，一套申请 材料不得包含多个品种类别，且 同一生产加工场所只能申领一张食品生产加工小作坊生产许可证。 6.所有提交的复印件须加盖公章，无公章则按负责人指纹。 7.申请人
2、提交本申请书一式 4 份，现场审查资料只需 1份。 8.申请小作坊生产许可证变更时，填写食品生产加工小作坊生产许可证变更申请表按要求申请办理。 申请人声明 申请人向许可机关郑重声明：本企业将严格履行法定责任，不制假售假，保证食品质量，严格遵守山西省食品生产加工小作坊和食品摊贩监督管理办法第十六条的规定。 谨此承诺，本次申请所填内容和提交资料不含虚假成分， 现亲笔签字确认。 负责人签字： 年 月 日申请人基本条件和申请生产食品情况表 申请人基本条件 申请单位名称 旧许可证编号 （换证申请和变更申请时填写） 生产场所地址 业主或负责人 经济性质 营业执照编号 社会信用代码号 从业人员数 场所面积
3、米 2 申请生产食品情况 食品品种 生产工艺及 配方 所在地乡镇受理申请意见： 年 月 日（印章） 审批人意见： 年 月 日（印章） 食品生产加工小作坊使用食品添加剂登记备案表 单位名称： 生产地址： 联系电话： 填报日期： 食品名称 添加物质名称 添加剂类别 用途 是否进口 添加剂生产企业 添加剂生产许可证号 规定使用量 实际使用量 添加剂来源详细信息 食品生产加工小作坊质量安全承诺书 为确保食品生产加工活动与本作坊的生产加工规模、条件相适应，保证所生产加工的食品卫生、无毒、无害，符合食品安全标准规定，作出以下食品质量安全承诺： 一、严格遵守食品安全法、山西省食品生产加工小作坊和食品摊贩监督
4、管理办法等法律法规规定，加强生产自律，自觉接受监督。 二、内外环境、场所设置、生产条件、从业人员等符合有关保证食品安全的要求。 三、生产加工过程中所使用的原辅材料符合国家法律法规和食品安全标准规定，不使用非食品原料，不滥用食品添加剂，不使用回收食品加工食品。 四、不生产加工假冒伪劣食品，不偷工减料、不掺杂使假、不以假充真，生产加工的食品符合有关食品安全标准的规定。 五、不伪造食品标识，不冒用生产许可证证书、标志，不标注虚假生产日期。 六、积极响应地方政府号召，改善生产条件，提高生产经营管理水平，主动配合监管，落实主体责任，承担法律责任。 业主或负责人签名： 年 月 日 主要生产设施设备清单 注
5、：特种设备需附年度检查报告 序号 设备名称 规格型号 数量 场所 生产厂家 生产日期 运行情况 从业人员花名表 序号 姓名 身份证号 性别 年龄 岗位 文化程度 备注 注：该表需附接触食品从业人员健康证复印件 附：按照以下顺序装订成册 1、 山西省食品生产加工小作坊生产许可证申请表 2、 营业执照复印件； 3、 企业负责人及食品安全管理员身份证复印件； 4、 生产加工用水合格证明； 5、 生产加工场地合法使用证明； 6、 从业人员健康证明（健康证复印件及体检表原件）； 7、 生产加工工 艺流程图； 8、 小作坊地理位置及平面布局图 (标示功能间及尺寸 )； 9、 相关制度文本（食品安全责任人任命书；企业食品安全组织机构图；企业质量方针和目标；场所卫生安全管理制度；设备设施维护保养管理制度；关键环节控制工艺管理制度；食品添加剂管理制度；采购验收管理制度；配料投料管理制度；从业人员培训及健康检查管理制度；物品贮存管理制度；产品销售管理制度；产品召回管理制度；食品安全事故处置方案）。 所有资料一式四份
