1、一例 慢性阻塞性肺疾病 急性加重病例分析 病例特点 1. 患者，男， 61岁 ，身高 170cm，体重 67kg 2. 主诉和现病史 患者于 4年前开始出现咳嗽咳痰，为黄色浓痰，多在感冒或者天气突变后出现； 2年前出现活动后胸闷气短，渐进性加重，多在予以抗感染平喘治疗后减轻；此后上述症状反复发作，冬春季加重。近 1年来口服河南产“平喘药”喘息症状可缓解，停药后即复发；近 1月咳嗽咳痰即胸闷气喘症状加重，咳黄色浓痰，每日约 40ml，与门诊输液治疗（具体不详）后，痰量减少，每日约 5ml，痰色由黄转白，咳嗽次数减少，但喘息 症状于停药后再次加重，此次为求进一步诊治入住我科。病程中纳差、轻度乏力。
2、睡眠可、大小便尚可，近期体重无明显下降。血常规：白细胞 10.12*109/L，中性粒细胞百分比 68.9%。血生化：白蛋白 31.0g/l，谷丙转氨酶 67.0u/l，谷草转氨酶 74.0u/l，肌酐 51umol/l，降钙素原未见明显异常 。 入院诊断： 慢性阻塞性肺病伴有急性加重 肺源性心脏病 肺大泡 出院诊断： 慢性阻塞性肺病伴有急性加重 肺源性心脏病 呼吸衰竭 肺大泡 低蛋白血症 电解质紊乱 心率失常 心功能不全 肺炎 主要治疗药物 用药目的 起止时间 用法用量 用药天数 抗感染 5.26至 5.29 0.9%NS100ml+阿莫西林克拉维酸钾1200mg ivgtt bid 3 5
3、.29至 6.1 0.9%NS100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠 2g ivgtt bid 3 6.1至 6.6 0.9%NS100ml+美罗培南 0.5g ivgtt q8h 5 6.1至 6.4 0.9%NS100ml+替考拉宁 200mg ivgtt qd 3 6.4至 6.9 氟康唑片 200mg口服 qd 5 保肝 5.29至 6.9 5%GS100ml+还原 型谷胱甘肽 1.2g ivgtt qd 11 平喘 5.29至 6.6 5%GS100ml+二羟丙茶碱 250mg+甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg ivgtt qd 8 主要 血常规、生化 检查数据 5.26 5.29 5.30 6.
4、1 6.4 WBC 10.12*109/L 16.12*109/L 19.88*109/L 13.55*109/L NEUT# 6.97*109/L 14.47*109/L 18.36*109/L 11.94*109/L NEUT% 68.9% 89.7% 92.4% 88.2% ALT 67.0 u/l 3360.8 u/l 2894.2 u/l 1452.8 u/l 500.9 u/l AST 74.0 u/l 3038.6 u/l 1802.8 u/l 64.9 u/l 2013.5.27（ D2） 患者今日咳嗽咳痰症状较入院时好转，痰量较少，为白色粘痰，主诉剑突下不适，心悸，饮食较差，
5、大小便正常。查体： T： 36.5 BP： 100/70mmHg(kpa) SPO2:95%(未吸氧 ) 桶状胸，凉肺呼吸音减低伴呼气延长，两肺未闻及明显干湿啰音。 P2A2 2013.5.28（ D3） 患者今日咳嗽咳痰症状较入院时明显好转，咳嗽次数及痰量减少，仍有剑突下不适，偶有心悸，饮食极差，大小便正常。 2013.5.29（ D4） 消化科会诊病程记录：患者入院时 CT提示肺气肿、心脏扩大，予以解痉抗感染治疗，先咳喘稍好转，但仍有腹胀 。完善相关检查，回报提示严重心脏衰竭，严重肝功能不全。 现患者存在严重心衰、肝损害，病情较重，本次院外已有静脉药物治疗，效果不佳，考虑可能存在耐药菌感染
6、，调整抗菌药物。 2013.5.30（ D5） 患者咳、痰、喘症状较入院时好转，昨日予强心、利尿等处理后，今日腹痛及饮食好转，大小便正常。查体： T36.4 ，尿酸 454.4umol/l，肌酐 45.6umol/l， B型钠尿肽 896Pg/ml。 2013.6.1（ D7） 患者咳嗽咳痰症状加重，气喘较入院时略有好转，饮食较差但较入院时明显好转，大小便正常。查体： T36.4 。虽然患者使用激素药物，但考虑白细胞升高为感染性加重引起，抗感染效果不佳，予以美罗培南、替考拉宁覆盖可能的耐药 G+球菌、 G-杆菌。 2013.6.3（ D9） 患者咳嗽咳痰症状明显好转，无胸闷 气喘，饮食明显改善
7、，大小便正常。查体：T36.6，两肺未闻及明显干湿啰音。 C反应蛋白及降钙素原未见明显异常。 2013.6.5（ D11） 患者咳嗽咳痰症状较入院时明显好转，咳少许白色粘痰。 因患者长期使用激素，使用氟康唑预防真菌感染。 2013.6.7（ D13） 患者全身症状均有好转，继续原治疗方案治疗。 2013.6.9（ D15） 患者现偶有咳嗽咳痰，咳白色粘痰，休息时无胸闷气喘，活动后气喘症状可加重，饮食佳，大小便正常。家属检查出院并带药治疗。 出院建议： 1.注意休息，加强营养； 2.出院带药：甘草酸二铵 150mg 口服 TID。 3.我科随诊。 讨论问题： 1. 该患者肝功能损害的原因有哪些？
8、 2. 患者 D4日开始使用头孢哌酮钠舒巴坦钠 是否合理？ 3. 患者入院 D7日白细胞增高的原因是什么？ 4. 氟康唑使用时机合适吗？ 1. 有文献报道：阿莫西林克拉维酸钾可导致肝功能损害，虽然发生率罕见 ，但该患者情况符合文献报道。另外，该患者存在严重心衰， B型钠尿肽 896Pg/ml，也是导致肝功能受损的一个主要因素。 2. 头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书 ： 肝功能障碍患者的用药 ， 头孢哌酮主要经胆汁排泄。当患 者有肝脏疾病和 /或胆道梗阻时，头孢哌酮的血清半衰期通常延长并且由尿中排出的药量会增加。即使患者有严重肝功能障碍时，头孢哌酮在胆汁中仍能达到治疗浓度并且其半衰期延长 2-4倍。遇到严重胆道梗阻、严重肝脏疾病或同时合并肾功能障碍时，可能需要调整用药剂量。 同时合并有肝功能障碍和肾功能损害的患者，应监测头孢哌酮的血清浓度，根据需要调整用药剂量。对这些患者如未密切监测本品的血清浓度，头孢哌酮的每日剂量不应超过 2g。 3. 该患者白细胞增高 ，但 C 反应蛋白及降钙素原未见明显异常 ，体温也正常 ，因此考虑 主要是由于使用激素引 起。 4. 该患者虽然长期使用激素，但根据肺真菌病诊断和治疗专家共识， 缺乏必备的诊断依据：体温 38 或 36 ，因此缺乏使用 氟康唑 预防的指针。
