1、 一例胸腔积液患者的护理 武汉科技大学城市学院 李芸 一 .引言 我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有 3 15ml 液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每 24小时亦有 5001000ml 的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液（ Pleural effusion，简称胸液）。 胸腔积液与吸收的机制 ： 健康人的胸膜腔为负压（呼吸时平均为 -5cmH2O，1cmH2O=9
2、8Pa），胸液中含蛋白质，具有胶体渗透压（ 8cmH2O）。胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高（ 30cmH2O）；脏层胸膜则由肺循环供血，静脉压低（ 11cmH2O）。体循环与肺循环血膜以相等速度被吸收 ， 根据动物实验测算，人体每天胸膜腔可有 0.5 1L 液体通过。胸液中的蛋白质主要经由淋巴管进入胸导管。胸膜炎症可使管壁通透性增高，较多蛋白质进入胸膜腔，使胸液 渗透压增高。肿瘤可压迫、阻断淋巴引流，致使胸液中蛋白质积累，导致胸腔积液。门静脉肝硬化常有低蛋白血症，血浆胶质渗透压降低，可产生漏出液，当有腹水时，又可通过膈肌先天性
3、缺损或经淋巴管而引起胸腔积液。变态反应性疾病、自身免疫病、心血管疾病或胸外伤等，增有可能产生胸腔积液。 病因与发病机制： 胸膜毛细血管内静水压增高 。 胸膜毛细血管通透性增加。 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低。 壁层胸膜淋巴引流障碍癌症。 损伤所致胸腔内出血。 临床症状：呼吸困难：与胸腔积液的量有关。少量胸腔积液常无症状， 当胸腔积液量超过 500ml 时，由于胸腔积液可使胸郭顺应性下降 .膈肌受压 .纵膈移位和肺容量下降，可出现胸闷和呼吸困难，并随积液量的增多而加重。胸痛：多为单侧锐痛，并随呼吸或咳嗽加重，可向肩 .颈或腹部放射。随着胸水增多，胸痛可缓解。伴随症状：病因不同，其伴随症状不同。结
4、核性胸膜炎多见于青年人，常有发热 .干咳；恶性胸腔积液多见于中年以上病人，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状；炎性积液多为渗出性，伴有咳嗽 .咳痰和发热；心力衰竭所致胸腔积液为渗出液，伴有心功能不全的其他表现；肝脓肿所致的右侧胸腔积液可为反应性 胸膜炎，亦可为脓胸，常伴有发热和肝区疼痛。 体征：少量积液时，体征不明显或可闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满；语颤减弱或消失，可伴有气管 .纵膈向健侧移位；局部叩诊呈浊音；积液区呼吸音减弱或消失。肺外疾病引起的胸腔积液可有原发病的体征。 二 .入院资料评估 1.患者基本情况：孙盼盼，男， 25 岁，高中学历 2.主诉：右侧
5、胸痛伴发热 1 周。 3.现病史：患者一周前无明显诱因出现右胸下部疼痛 并感胸闷 ，吸气时疼痛更为明显，伴有发热，多为夜间，无明显胃寒，体温最高可达 38，可自行降温，伴有轻微咳嗽，无咳痰 .咯血 .头昏头痛 .恶心呕吐等不适，到当地医院就诊，胸部 X 片及 B 超示“右侧胸腔积液”遂来我院进一步诊治，门诊以“胸水待查”收入院。起病来，患者精神尚可，饮食睡眠较差，体重无明显变化。 4.体检： T 37.4， BP 143/91mmHg， P 72 次 /分， R 23 次 /分，神志清楚，浅表淋巴结未及明显肿大，咽不肿，扁桃体不大，右肺呼吸音低，双肺未及明显干湿性啰音，心腹（ ），双下肢无水肿
6、。 5.病史小结： 1） .患者，男 25 岁。 2） .患者因“右侧胸痛 伴发热 1 周”入院。 3） .既往无特殊病史，否认“结核，乙肝”病史，有吸烟史三年， 20 支 /日， 否认药敏史。 6.临床诊断： 肺 CT 显示： 1） .左肺上叶少许感染，右肺上叶团片影，内见斑点状钙化，伴周围纤维灶及小斑片影，多考虑为感染性病变，型结核可能。 2） .右侧胸腔积液，右肺中下叶膨胀不全。 3） .左肺上叶少许纤维灶，左肺下叶纤维索条影， ESR 28mm/h， CRP 62.6mg/L，结核抗体 +结合芯片（ ），胸水生化李凡他实验（ +）， WBC 4980 10/，总蛋白 51.7g/L，
7、CDH 439 /L， ADA 26 /L,胸水涂片找抗酸杆菌（ ），青年男性患者，既往吸烟史 3 年， 20 支 /日，“右侧胸腔积液”结核可能性大，暂无支持肿瘤方面的检查结果（血CEA+CC 阴 性），胸水生化示渗出液，结合肺 CT 结果诊断为右侧胸腔积液：型结核可能，治疗上予以抗感染，营养支持治疗。 7.心理状态：病人心理状态 略焦虑 ， 主要对病情和费用问题表示担心， 了解病情后表会积极配合治疗。 三 护理诊断与措施 1.气体交换受损：与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减 少有关。 措施： 1） .给氧，尊医嘱给予 2L/min 流量持续吸氧，增加氧气吸入以弥补气体交换面积的
8、不足，改善病人的缺氧状态。 2） .减少耗氧，嘱病人卧床休息，减少氧耗。胸水消失后还需继续休养 23 个月，避免疲劳。 3） .促进呼吸功能，协助医生进行胸腔抽液，抽液完成后嘱病人静卧， 24h后才能洗澡。鼓励病人深呼吸，促进肺膨胀。体位，嘱患者取半卧位或右侧卧位，减少胸水对健侧肺的压迫。保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰，多喝水，保持呼吸道通畅。督促病人进行缓慢的腹式呼吸，经常进行呼吸锻炼可减少胸膜粘连的发生， 提高通气量。康复锻炼：待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后，鼓励病人逐渐下床活动，增加肺活量。 4） .病情观察：注意观察并疼胸痛及呼吸困难的程度 .体温的变化，监测血氧饱和度或动脉血气分
9、析的改变，胸腔穿刺抽液后，还应密切观察其呼吸 .脉搏 .血压的变化，注意穿刺处有无渗血或体液渗出。 2.体温过高：与细菌感染等因素有关。 措施： 1).降温：可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。化学降温主要指应用退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速散热，而达到降温的目的。行降温措施 30 分钟后应测量体温并记录。 2).休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。高热者绝对卧床休息，低热者酌情减少活动，适当休息。同时提供病人合适的环境，如室温适宜、环境安静、空气流通等。 3).饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。注意食物的色、香、味
10、，鼓励少量多餐，以补充高热的消耗，提高机体的抵抗力。鼓励病人多饮水， 每日 2500 3000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。 4） .保持清洁与舒适： 加强口腔护理，发热时由于唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染，因此应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁： 加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。 5).心理护理：体温上升期，病人应突然出现发冷、发抖、面色苍白，而产生紧张、不安、害怕等心理反应。护 士应经常关心
11、病人，耐心解答各种问题，尽量满足病人的需要，给予精神安慰；高热持续期，护士应尽量解除高热带来的身心不适，满足病人的合理需要；退热期，护士应满足病人舒适的心理，注意清洁卫生。 6) 加强病情观察：观察体温，一般每日测体温 4 次，高热时应每 4 小时测量一次，待体温恢复正常 3 天后，改为每日 1 2 次，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等 。 7).健康教育：教会病人及家属正确监测体温及物理降温的方法；介绍休息、饮食、饮水的重要性。 3.营养失调：低于机体需要量，与胸腔积液引起的高热，消耗状态有关。 措施： 1） 指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的精力进餐。 2）
12、就餐时限制液体的入量，以兔胃部过度扩张；同样在饭前和饭后 1 小时避免摄取液体。 3） 鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。 4） 避免饮咖啡（会降低食欲）和碳酸盐饮料（导致饱胀感）。 5） 限制过量活动，活动量以能增加营养物质的代谢和作用，以增加食欲为宜 ，建议患者少食多餐。 4.疼痛：胸痛，与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关。 措施：缓解胸痛，协助病人取患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸 廓活动幅度，减轻疼痛。 5.心理护理：在与患者建立良好的信赖关系的基础上，给予患者诚挚的安慰和鼓励，向患者讲解药物的作用不良反应，以及抽液的一系列注意事项，机理和优点，消除顾虑，坚定信心，使其愉悦的
13、接受配合治疗，耐心的解释病人突出的各种问题，消除不安情绪，以取得最佳的配合，并做好家属工作，共同配合给予心理支持。 四健康指导 1） .促使治疗方案的有效执行：向病人及家属解释本病的特点及目前的病情，患者目前采取的是抗感染和营养支持的治疗，抗感染抗炎药物为： 250ml 生理盐水 +佐朋 2.5g，左克 200ml， 为青霉素类及沙星类消炎药物，嘱患者注意其过敏及其他不良反应，营养支持药物为：漠宜林（ 复方氨基酸（ 15）双肽（ 2）注射液 ），此类药物须注意滴塑，以免患者出现不适。 2） .通过宣传教育使患者及家属认识到结核病的传染性、危害性和严重性，促使患者积极 主动配合治疗，让患者和家属
14、了解，坚持规律用药，按要求定期复查的重要性和不坚持用药 ，不按时复查的危害性。如有漏服时家属及时提醒并进行补救，保证全程规律用药，以得到 满意的疗效。同时，应使患者和家属养成良好的卫生习惯，减少结核病的传播。. 3） .休息与活 动：指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。 4） .加强营养：向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能量，高蛋白，富含维生素的食物，增强机体抵抗力。 五 出院指导 1.活动与休息 1）出院后短时间内注意休息，避免过度劳累，活动量以不感到疲劳为宜，尽量减少出入公共场所，以免因抵抗力低下而诱发感染。 2）养成良好的睡
15、眠习惯，睡前进行放松训练，防止睡眠规律紊乱，每日睡眠不少于8 小时。 2.正确用药 1）请严格按医生规定的时间、给药途径、方法用药，若有特殊注意 事项，出院前医师会及时向您交待。 2）用药物若有异常反应请及时就诊。 3.饮食与营养 1）养成良好的饮食习惯，定时定量，加强营养的摄入，忌烟、酒。 2）胃肠道、肝、胆、胰、溃疡病患者、高脂血症、冠心病、消耗性疾病及外科手术后的病人，要注意食物中各种营养素的搭配，必要时请咨询营养师或医师。 3）进餐时，室内应整洁，空气清新，食具清洁，食物的调制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制。 4）保持口腔卫生，饭后要漱口，必要时治疗 ， 口腔或牙齿疾病。 4.自我保健与复查 1）疾病恢复期应学会自我调节，保持心理健康，多听轻松 愉快的音乐，适当参加社会活动。阅读有关疾病保健的杂志、书籍、增加自我保健知识。身体状况允许时，可适当散步或遵医嘱逐步加大活动量。 2） 您康复出院后，应听从医师的指导，定期复查。若有不适，应引起重视，及时就诊。 六体会 胸腔积液为消耗性疾病，患者体质较差，对疾病的治疗可能会存在一系列的顾虑，应积极开导病人，鼓励病人放下思想包袱，树立战胜疾病的信心，做好健康教育及心理护理，增加病人对医护人员的信任感，安全感，以良好的心理状态配合治疗，加强营养，提高对抽液的耐受，可以减少渗出，促进康复。
