1、 扬州市 限制性 临床应用 医疗 技术备案 评估 申请书 医疗机构名称 申请 技术 技术类别 医务处 联系人 姓名 职务 电话 手机 传真 邮箱 核发执业许可证的 部门 申请 日期 扬州市医学会 制 填 报 须 知 一 、 申请书各项内容，必须实事求是， 内容真实， 表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 若有弄虚作假、舞弊将取消 评 估 并备案。 二 、 表中填写 的技术人员必须是取得执业资格， 执业范围 （专业） 与规范要求一致， 并 经卫生 计生 行政部门注册在 本单位的在 编 或 正式聘用人员。 三 、 申请书 一式 三 份， 用 A4 纸打印 ，于左侧装订成册 ，同时进行网上申请 （或
2、附光盘 含同批次所有电子版申请书） 。 四 、 申请书应附 以 下资料： （ 一 ） 医疗机构执业许可证 副本 复印件（加盖 医疗机构 公章）； （ 二 ）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括学历证书、执业证书、 资格证书、 职称证书、培训 证书、进修 证书等）复印件； （ 三 ）医学伦理审查报告及伦理委员会组成 （ 名单、单位、职业 、职务、职称 ）等 ； （ 四 ） 该项技术的相关管理制度、质量保障 措施 和风险防范预案； （ 五 ） 必要时提供其它材料 。 五 、 申请书须 经 县（市、区） 卫生 计生委 审核并加盖单位 公章（ 市直 医疗机构除外） 。 一、医疗机构基本情况 医
3、院 类 别 医 院 性 质 医 院 等 级 及评 （复）审日期 执 业 地 址 总占地面积 编制 床位数 实际开放床位数 开 放 床 位 与 总建筑 面积比 （ M 2 / 床） 服 务 地 域 范围 、人 口 数 人 员 编 制 数 现有工作人员总数 卫技人员占现有人员总数 （） 开放床位与卫技人员比（人 /床） 开 放 床 位 与 临床、医技医生比（ 人 / 床 ） 开放床位与护理人员比（人 /床） 上 年 度 门 诊 人次 数 上年度 出院人次数 开 放 床 位 使 用率（） 开放床位周转次数（次 /年） 全 院 临 床 重 点专科（或学科）情况（包括： 专业、级别、审批部门与时间等）
4、与 申 请 技 术 相应 的 诊 疗 科 目名 称 与 登 记 情况 与 申 请 技 术 相应 的 科 室 设 置与筹备、组织 情况 二、 相 关学科基本情况 （一）项目负责人 姓 名 性 别 出生年月 所在 岗位 学术 任职 毕业学校 学 历 学 位 专 业 专 长 工作年限 相应技术工作年限 职 称 获得职称时间 1.何时何地开始从事本项目的专业工作 2.本项目专业培训（进修）情况 时间 地点 指导医师 参与 例数 操作 例数 其他需说明情况 个人专业工作简述 （ 含主要科技成就 ） ： （二） 科室人员 （指 执业地点注册在本院的聘用人员 ） 学历结构 总 人数 博士 硕士 本科 专科及
5、以下 人 员 情 况 姓名 性别 年龄 学历 职称 专业 从事本专业年限 （三） 开展 该技术 人员简况 (可复印 本 表填写 ，插于 本 表后面并分别以 A、 B、 C 标记 ) 姓 名 职 务 专 长 学术 任职 联系电话 电子邮箱 1. 何时何地开始从事本项目的专业工作 2. 本项目专业培训（进修）情况 时间 地点 指导医师 参与例数 操作例数 其他需说明情况 3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： （四） 开展专业 技术 科室的 规模及 专用设备、设施 规模及场 所 情 况 独立病区 个 独立病床 张 其他场所情况（包括专用实验室等） 场所名称 面积（平方米） 专 用
6、设 备 设备名称 型号及产地 台 数 目 前 已 开 展 该技术及同 类 技 术 应 用 情 况 技术名称 开始 时间（年） 工作量 （例 /年） 手术成功率 （ %） 生存率 （ %） 其他 近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ ）否（ ） 三 、相关 科室、人员与设施情况 相关主要科室 i. 名称 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 条件 与 主要相关设备 参与项目相关人员（ 人） 姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本项目例数 其它相关主要科室 名称 工作用房 面积 平方米 卫生 标准 类 条件 与 主要相关设备 参与项目相关人员（ 人） 姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本项目例数 四 、开展该项技术的目的、意义和实施方案 五 、 该项目的 主要风险、 质量控制措施与 应急 预案
