1、第四单元 慢性肺源性心脏病 慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是指由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变，导致肺循环阻力增加，肺动脉压力增高，致使右心室肥大、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。 一、病因 （一）支气管、肺疾病 慢性支气管炎（简称慢支）并发阻塞性肺气肿为肺心病最常见的病因，占 80% 90%。其次为支气管哮喘、支气管扩张症、重症肺结核、尘肺、弥漫性肺间质纤维化等。以上疾病可导致通气与换气功能障碍。 （二）胸廓运动障碍性疾病 较少见，包括各种原因所致的脊椎畸形，以及胸膜广泛增厚 、粘连所致的严重胸廓畸形，主要导致限制性通气功能障碍。此外，由于肺受压，支气管扭曲或变形，致气道引流不畅，肺部反复感染
2、，并发肺气肿或肺纤维化，发展为肺心痛。 （三）肺血管疾病 甚少见。多发性肺小动脉栓塞、肺小动脉炎等疾病可引起肺小动脉狭窄和阻塞。 二、 发病机制和病理 （一）肺动脉高压的形成 1415 题共用备选答案 ) (2003) A.肺泡毛细血管急性损伤 B.支气管肺感染和阻塞 C.肺弥散功能障碍 D.肺动脉高压 E.肺性脑病 14肺心病发病的主要机制是 答案： D (2003) 15肺心病出现精神障碍主要见于 答案： E (2003) 1肺血管阻力增加的功能性因素 （ 1）缺氧性肺血管收缩：缺氧时花生四烯酸及其代谢产物白三烯、前列腺素 F2a 和血栓素增加，可使肺血管收缩。目前研究还表明缺氧可使内皮源
3、性收缩因子和内皮素释放增加，对肺血管有强烈的收缩作用，而内皮源性舒张因子如一氧化氮生成减少。以上体液因素的变化在缺氧性肺血管收缩中起重要作用。此外，缺氧亦可直接使肺血管平滑肌收缩。 （ 2）高碳酸血症时由于 H+增加，使肺血管对缺氧收缩敏感性增强，亦致肺动脉压增高 功能性因素在肺动脉 高压形成中起重要作用。肺心病急性加重期经过治疗，低氧和高碳酸血症纠正后，肺动脉压可明显降低。 ZL2007-1-058造成肺心病肺动脉高压最重要的原因是 A缺氧 B血容量增加 C二氧化碳潴留 D毛细血管床减少 E血液粘稠度增加 【 ZL】 3 肺心病肺动脉高压的形成，最重要的原因是（ 2000） A.肺小血管闭塞
4、 B.肺毛细血管床减少 C.血容量增加 D.血液粘稠度增加 E.肺细小动脉痉挛 2006-2-047肺心 病肺动脉高压形成的多项因素中，可经治疗后明显降低肺动脉压的是 A慢支所致血管炎 B. 缺 氧性肺血管收缩 C肺气肿压迫肺毛细血管 D慢性缺氧所致肺血管重建 E肺泡壁破裂所致肺循环阻力增大 答案 ： B 2肺血管阻力增加的解剖学因素 （ 1）慢性及支气管周围炎累及邻近的小动脉，引起血管炎，导致管壁增厚、管腔狭窄或闭塞。 （ 2）肺气肿时肺泡内压增加，压迫肺毛细血管。 （ 3）肺泡壁破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损超过 70%时，导致肺循环阻力增大，肺 动脉增高。 （ 4）慢性缺氧
5、所致肺血管重建，肺小动脉平滑肌细胞肥大，纤维组织增生，血管壁增厚，管腔狭窄。以上因素均使肺血管阻力增加。 (119 120 题共用备选答案 ) A慢性缺氧所致肺血管重建 B缺氧性肺血管收缩 C支气管肺感染和阻塞 D血液粘稠度增加 E气道炎症 2006-2-119肺心病肺动脉高压形成的解剖 因素是 答案 ;A 2006-2-120肺心病肺动脉高压形成的功能 因素是 答案 ： B 3血容量增多和血液粘稠增加 慢性缺氧产生继发性红细胞增多，致血液粘稠度增加，血流阻力增大。缺 氧可使醛固酮增加而导致水钠潴留，缺氧使肾小动脉收缩，肾血流量减少而加重了水钠潴留，均可导致血容量增多。以上因素均使肺动脉压升高
6、。 临床上静息时若肺动脉平均压 20mmHg（ 2.66Pa），为显性肺动脉高压；若静息肺动脉平均压 20mmHg，而运动后肺动脉平均压 30mmHg（ 4.0kPa）时，则为隐性肺动脉高压。 （二）心脏病变和心力衰竭 肺循环阻力增加后，右心发挥其代偿功能而致右心室肥厚。随着病情进展右心室逐渐失代偿，右心排血量下降，舒张末压增高，导致右心室扩大和右心衰竭。肺心病患者 有少数出现左室肥大甚至左心衰竭，这可能是由于缺氧、高碳酸血症等因素所致左、右心室损害之故，亦可能由于伴发的高血压或冠心病等所致。 （三）其他重要器官的损害 缺氧的高碳酸血症尚可损害其他重要器官，使脑、肝、肾、胃肠道等发生病变，引起
7、多脏器的功能障碍。 三、 肺 、 心功能代偿期 （包括缓解期） 主要是慢支、肺气肿等原发病的表现，如咳嗽、咳痰、气急、活动后心悸、呼吸困难。体检可有肺气肿体征以及肺部干、湿啰音。若肺动脉瓣区第二音亢进，提示有肺动脉高压。若三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下可见明显心脏搏动 ，多提示有右心室肥厚与扩大。 ZL2007-1-059提示肺动脉高压最主要的临床表现是 A肺气肿 B呼吸衰竭 C P2 亢进 D剑突下异常搏动 E三尖瓣区收缩性杂音 （二）肺、心功能失代偿期（包括急性加重期） 临床表现以呼吸衰竭为主，有或无右心衰竭的表现。 1呼吸衰竭 急性呼吸道感染为常见诱因，临床上有呼吸困难、发绀，甚至神经精
8、神症状等表现。 2心力衰竭 以右心衰竭为主，出现颈静脉怒张，肝肿大和压痛，肝 -颈静脉回流征阳性，下肢水肿，严重者出现全身性水肿。若出现明显腹水常提示有心 源性肝硬化的存在。心脏检查三尖瓣区可有收缩期杂音，并可听到舒张期奔马律。 2慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是 A.双下肢水肿 B.肝颈静脉回流征阳性 C.心脏向左扩大 D.肺动脉瓣区第二心音 (P 2)亢进 E.肝大，触痛阳 5男性， 58 岁，反复咳嗽、咳痰 15 年，心悸、气急 3 年。体检：双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，肺底部有湿啰音，剑突下心尖搏动明显，该处可闻及 3 6 级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。该例最可能的诊
9、断为 (2002) A.慢性支气管炎 (慢支 ) B.慢支 +肺气肿 C.慢支 +肺气肿 +肺心病 D.慢支 +风湿性心瓣膜病 E.慢支 +冠心病 答案： C (2002) 解析：反复咳嗽、咳痰 15 年可诊为慢支，双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，肺底部有湿啰音，剑突下心尖搏动明显，该处可闻及 3 6 级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进为肺气肿，肺心病体征，故选 C。 四、 并发症 （一）肺性脑病 是呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍神、经系统症状的综合征，但应注意与脑血管意外、感染中毒性脑病、代谢性碱中毒、电解质紊乱等所致的神经精神症状相鉴别。 1415 题共用备选答 案 ) (
10、2003) A.肺泡毛细血管急性损伤 B.支气管肺感染和阻塞 C.肺弥散功能障碍 D.肺动脉高压 E.肺性脑病 14肺心病发病的主要机制是 答案： D (2003) 15肺心病出现精神障碍主要见于 答案： E (2003) 137139 题共用备选答案 男性， 71 岁吸烟患者。反复咳嗽、咳痰、气促 40 余年，胸闷、心悸 2 年，加重伴发热 l周，昏睡 3 小时入院。入院后查体 BP 140 90mmHg，嗜睡状，呼之能应，瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇发绀，双肺可闻及干、湿啰音，心率 120分， 早搏 3分，下肢凹陷性水肿。 137 该患者最可能的诊断是 HTK A 冠状动脉硬化性心脏病
11、 B 慢性肺源性心脏病 C 风湿性心脏病 D 原发性心肌病 E 高血压心脏病 HT 答案： B 解析：有慢支，呼吸衰竭表现，结合有右心功能不全表现可考虑诊断慢性肺源性心脏病。138 假设上述诊断成立，补充体检时还可出现的最主要体征是 A 音强弱快慢不等 B 心界向左下扩大 C 心界向左、右两侧扩大 D 肺动脉瓣区第二心音亢进 E 心尖区可闻及 3 6 级粗糙吹风样全收缩期杂音 答案 ： D 139 设上述诊断成立，其出现昏睡最可能的原因是 A 代谢性碱中毒 B 中毒性脑病 C 肺性脑病 D 脑梗塞 E 脑出血 答案： C （二）酸碱失衡和电解质紊乱 二氧化碳潴留可导致呼吸性酸中毒，严重缺氧可致
12、代谢性酸中毒，低钾、低氯血症可致代谢性碱中毒，治疗中机械通气过度又可导致呼吸性碱中毒。各种类型酸碱失衡又可导致电解质紊乱。 （三）心律失常 多表现为房性期前收缩与阵发性室上性惊动过速，也可有心房扑动或心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动甚至心跳骤 停。 【 ZL】 2 慢性肺心病引起的心律失常最常见的是 A.房性早搏和房性心动过速 B.心房颤动 C.室性早搏 D.室性心动过速 E.房室传导阻滞 3肺心病患者出现心室颤动、心脏骤停以致突然死亡最常见的原因是 (2002) A.急性广泛心肌梗死 B.急性严重心肌缺氧 C.右心功能不全 D.左心功能不全 E.合并脑血管意外 答案：
13、B (2002) （四）上消化道出 血 因长期缺氧及酸中毒，可发生胃及小肠粘膜糜烂、溃疡，导致上消化道出血，严重时可以致命。 （五）休克 发生的原因有：感染性休克；失血性休克，多由上消化道大出血引起；心源性休克，由严重心力衰竭或心律失常所致。 五、 实验室和其他检查 （一） X 线检查 除肺、胸基础疾病和急性肺部感染的征象外，尚有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张（横径 15mm），肺动脉段明显突出（其高度 3mm），以及右心室增大征。 （二）心电图检查 可显示肺型 P 波，电轴右偏，重度顺钟向转位， RV1+SV5 1.05mV等右心室肥大的改变。 （三）超声心动图检查 可显示右心室流出道内径
14、与右心室内径增大，肺动脉干及右心房增大等改变。 （四）动脉血气分析 肺、心功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症。呼吸衰竭患者 PaO2 8.0kPa（ 60mmHg）， PaO2 6.7kPa（ 50mmHg）。同时血气分析对各种类型酸碱失衡的判断具有重要意义。 2006-1-098男， 67 岁吸烟者。家属发现患者呼之不应半小时急送医院。有 COPD 病史 30余年。查体： BP 150/50mmHg，浅昏迷状，球结膜水肿。双肺可闻及干湿 啰 音， A2P2。下肢水肿。为明确诊断首选的检查是 A动脉血气分析 B胸部 x 线片 C心脏超声波 D动态心电图 E肺功能 答案 ： A 六、 诊
15、断与鉴别诊断 （一）诊断依据 患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变； X 线、心电图、超声心动图等检查显示有肺动脉高压与右心室增大的征象；有右心功能不全的临床表现，如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝 -颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。具备以上两项或 3 项同时具备者均可诊断为肺心病。 【 ZL】 4 诊断慢性肺源性心脏病的主要依据是（ 2000） A.慢性支气管、肺疾病病史 B.发绀、呼吸困难 C.肺动脉高压、右心室肥大 D.两肺干湿性 NFDA6 音 E.酸碱平衡失调 【 ZL】 5 肺心病与慢性支气管炎、肺气肿的临床征象有很多相似点，但不同点是肺心病具有（ 2002） A.呼吸困难、发绀的
16、症状 B.严重肺气肿的体征 C.肺动脉高压和右心室增大的征象 D. 血气分析 PaO 2 60 mmHg， PaCO 2 50 mmHg E. X 线检查显示双肺纹理增多，肺野 透亮度增加 【 ZL】 11 男性， 68 岁，吸烟患者。反复咳嗽、咳痰 20 年，气短 10 年，近 3 天来发热，咳黄痰，夜间不能平卧而入院。查体： BP 160 90 mrnHg，唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音、触诊语颤减弱、听诊呼吸音减弱、可闻及干、湿 NFDA6 音， P 2 亢进，剑突下见心脏搏动，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。该患者最可能的诊断是（ 2005） A 冠状动脉硬化性心脏病 B 慢性肺源性心脏病
17、 C 风湿性心脏病 D 原发性心肌病 E 先天性心脏病 (913 共用题干 ) (2004) 女性 ， 60 岁，反复咳嗽、咳痰 25 年，心悸、气促、下肢间歇性水肿 3 年，病情加重伴畏寒发热 1 周入院。体检： T 38，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰音，心率 110 次分，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。 9该病例最适当的诊断应为 (2004) A.慢性支气管炎 (慢支 ) B.慢支 +肺气肿 C.慢支 +肺气肿 +肺心病 D.慢性阻塞性肺疾病 E.慢支 +肺气肿 +心肌病 答案： C (2004) 10为明确诊断首选的检查是 (2004) A.胸部 X 线检查 B.心
18、电图检查 C.动脉血气分析 D.痰培养及药敏试验 E.血胆固醇和甘油三酯测定 答案： A (2004) 11主要治疗措施应为 (2004) A.控制感染与改善呼吸功能 B.祛痰与止咳 C.解痉与平喘 D.低浓度持续吸氧 E.给予利尿剂和强心剂 答案： A (2004) 12假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱，应立即进行的检查是 (2004) A.胸部 X 线 B.心电图 C.动脉血气分析 D.肺功能 E.胸腔 B 超 答案： A (2004) 13假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析 PaO 2 6.7 kPa(50 mmHg)，PaCO 2 10.7 kPa(
19、80 mmHg )，此时首先考虑的合并症为 (2004) A.ARDS B.脑出血 C.肺性脑病 D.感染中毒性脑病 E.脑栓塞 答案： C (2004) 解析：此为典型 COPD、慢性肺心病患者，从其病史、症状、体征可诊断，辅助检查有 X 线，在 COPD 患者如突然发现呼吸困难加重，一侧肺呼吸音减低应首先考虑并发气胸，做胸部 X线以明确。治疗重在控制感染，若出现神志改变考虑肺性脑病。 (137 141 题共用题干 ) 女， 60 岁。反复咳嗽、咳痰 25 年， 心悸、气促、下肢间歇水肿 3 年，病情加重伴畏 寒发热 1 周入院。体检： T38 ，呼吸急促， 口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺
20、闻及湿啰音，心率 110 次分，心律齐，无杂音， 双下肢重度水肿。 2006-1-137该病例最适当的诊断应为 A慢性支气管炎 B慢性阻塞性肺疾病 (COPD) C COPD+肺心病 D支气管哮喘 +肺气肿 E慢支 +肺气肿 +冠心病 答案 ;E 2006-1-138为明确诊断首选的检查是 A血胆固醇和甘油三酯测定 B痰培养及药敏试验 C胸部 x 线检查 D动脉血气 分析 E心电图检查 答案 ;D 2006-1-139主要治疗措施应为 A祛痰与止咳 B解痉与平喘 C低浓度持续吸氧 D给予利尿剂和强心剂 E控制感染与 改善 功能 答案 ;D 2006-1-140假设该病例呼吸困难突然进一步加重，
21、右肺呼吸音明显较前减弱，应立即进行的检查是 A动脉血气分析 B胸腔 B 超 C胸部 x 线 D心电图 E肺功能 答案 ;A 2006-1-141假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析示： Pa026 7kPa(50mmHg)，PaC0210 7kPa(50mmHg)，此时首先考虑的合并症为 A感染中毒性脑病 B肺性脑病 C ARDS D脑出血 E脑栓塞 答案 ;B （二）鉴别诊断 1冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 常有高血压病、高脂血症、糖尿病等易患因素；可有心绞痛或心肌梗死的表现；心脏增大主要表现为左心室肥大，并可有左心衰竭的发作史；可出现各种心律失常，包括冲动形成异常与冲动传导异
22、常，而且心律失常一旦出现常持续存在。必须指出，肺心病与冠心病可合并存在。 2风湿性心瓣膜病 其三尖瓣病变应与肺心病的三尖瓣相对关闭不全相鉴别。风湿性心瓣膜病常有风湿性关节炎和心肌炎的病史，且二尖瓣、主动脉瓣常有病变。 3原发性心肌病 本病多为全心增大，临床上有充血性心力衰竭的表现，常合并各种类型的心律失常。 七、 治疗 肺心病急性加重期的治疗原则为：积极控制感染，通畅呼吸道和改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭。 （一）控制感染 院外感染者病原菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌，院内感染多为革兰阴性杆菌（克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等）。临床上 常用于控制感染的抗
23、菌药物有阿莫西林、哌拉西林、头孢菌素类、氟喹诺酮类、亚胺培南 /西司他丁等，或根据痰细菌培养与药敏试验结果选用抗菌药物。 （二）通畅呼吸道 给予口服祛痰药以降低痰液粘度。 2% 4%碳酸氢钠 10ml雾化吸入，每日 3 4 次，有较强的稀释粘痰作用。使用氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林等支气管舒张药有助于改善通气。必要时作气管插管或气管切开，建立人工气道。 （三）纠正缺氧和二氧化碳潴留 肺心病患者的氧疗原则应为低浓度（ 25% 35%）持续给氧。为增加通气量和减少二氧化碳潴留，可 酌情应用呼吸兴奋剂，必要时应用机械通气治疗。 （四）控制心力衰竭 治疗肺心病心力衰竭的首要措施仍是积极控制感染和改善呼吸
24、功能，经此治疗后心力衰竭大多能得到改善，而不需要应用利尿剂和强心剂。对治疗无效者，或以心力衰竭为主要表现的肺心病患者，可适当应用利尿剂、强心剂或血管扩张药。 （ 6 7 题共用选项）（ 2003） A.立即使用抗心律失常药 B.使用快速作用的强心药 C.有效控制感染 D.纠正酸碱失衡 E.使用利尿药 【 ZL】 6 肺心病发生心力衰竭 时首选治疗是 【 ZL】 7 经上述治疗仍不能控制的心力衰竭再选用 【 ZL】 12 女性， 58 岁患者。反复咳嗽、咳痰 15 年，气短 5 年，近 1 周来发热，气促，双下肢水肿入院。查体： BP 140 90 mmHg，唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩呈
25、过清音、可闻及干、湿 NFDA6 音， P 2 亢进，心率 110 次 /分，可闻及早搏 (3 次 /分 )，剑突下见心脏搏动，肝肿大 (右肋下 4 5 cm)、质软、压痛 (+)、肝颈回流征阳性，下肢凹陷性水肿。该患者首选的治疗是（ 2005） A 有效控制感染 B 快速推注强心剂 C 快速推注强利尿剂 D 快速纠正心律失常 E 快速静滴扩血管药物 1治疗肺心病心力衰竭的首要措施是 A.卧床休息、低盐饮食 B.使用小剂量强心剂 C.使用小剂量作用缓和的利尿剂 D.应用血管扩张剂减轻心脏负荷 E.积极控制感染和改善呼吸功能 答案： E 解析：慢性肺心病患者一般在积极控制或改善呼吸功能后，心力衰
26、竭能达到改善。 4男性， 65 岁，反复咳嗽、咳痰 20 年， l 周前受凉后畏寒、发热、咳脓痰、气急。体检：体温 37 5，呼吸急促，双肺呼吸音减弱，有较多湿啰音，下肢轻度水肿。最主要的 治疗措施是 A.控制肺部感染 B.给予解痉平喘药 C.给予止咳祛痰药 D.低浓度持续吸氧 E.应用利尿剂消肿 答案： A 解析：此例为慢阻肺，肺原性心脏病，心功能不全，并肺部感染，最主要的治疗措施是控制肺部感染。 1利尿剂 有减少血容量，减轻右心负荷，以及消肿的作用。原则上应选用作用缓和的利尿药，剂量偏小，间歇或短期应用，尿量多时应注意补钾。如氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 25mg，每日 1 3 次，氨苯喋啶 5
27、0 100mg，每日 1 3 次，一般不超过 4 天。重度水肿而急需利尿的病人可用呋塞米（速尿） 20mg 肌注或口服。利尿过多可导致低钾、低氯性碱中毒，使痰液粘稠不易咳出，以及血液浓缩等不良后果，应注意避免。 2强心剂 肺心病人由于慢性缺氧、感染、低血钾，对洋地黄类药物耐受性很低，易发生心律失常， 故应用剂量宜小，并选用作用快、排泄快的制剂 ，如毛花甘丙（西地兰） 0.2mg，或毒毛花苷 k0.125mg 加葡萄糖液稀释后静脉缓慢推注。由于低氧血症、感染等均可使心率增快， 故不宜单纯以心率作为衡量强心药应用和疗效考核的指标。 【 ZL】 1 关于慢性肺心病心衰应用洋地黄治疗的叙述，错误的是 A.应用前需纠正缺氧 B.应先抗感染治疗 C.用小剂量快作用制剂 D.心率 70 80 次分为疗效指征 E.心衰纠正即停用 3血管扩张剂 对减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，降低肺动脉压有一定效果。常用药物有尼群地平 10mg，每日 3 次，巯甲丙脯酸 12.5 25mg， 每日 2 3 次。
