1、学校卫生监督监测信息系统填报表格卫生监督检查录入：学校名称 必填项试点学校 是 否 必选学校类别 必选城乡分布 必选监督检查指标 评定 分值 是否必填项建立校长为第一责任人制度 是 4；否 0 是设立保健室或卫生室（校医院） 是 4；否 0 是卫生专业技术人员（或保健教师）配比是否达到标准 是 3；否 0是保健室或卫生室设置是否符合要求 是 1；否 0设立保健室或卫生室，必填此项组织管理 16是否配合卫生部门监督检查 是 4；否 0 是建立传染病疫情报告、登记及管理制度 是 3；否 0 是报告的内容、方式、时限是否正确不正确项目包括：1 内容 2 方式 3 时限是 3；否 0（不正确项目序号）
2、 否专人负责疫情报告 是 3；否 0 是制定学校突发公共卫生事件应急预案 是 3；否 0 是建立晨检记录 是 3；否 0 是建立学生因病缺勤记录 记录全 3；记录不全 1；无 0 是新生入学接种卡、证查验记录 记录全 4；记录不全 1；无 0 是患病学生返校复课，索要医疗机构证明并记录 记录全 3；记录不全 1；无 0 否预防接种证或漏种学生补证、补漏种记录 记录全 4；记录不全 1；无 0 否建立学生健康档案 是 1；否 0 是是否开展年度学生健康体检 是 3；否 0 是是否开展入学新生结核菌素试验和肝功能等检查 是 2；否 0 是健康教育纳入年度教学计划 是 1；否 0 是开展传染病防控知
3、识宣传活动（板报、广播等形式） 是 1；否 0是开展预防近视、龋齿、营养不良、肥胖等常见病预防宣传活动 是 1；否 0是传染病、常见病防控（40）报告法定及监测传染病病例数（不记分） 是建立生活饮用水卫生管理制度 是 2；否 0 是生活饮用水卫生定期检查记录 是 2；否 0 是供水设施是否有卫生安全防护设施 是 2；否 0 否学校供水人员是否健康体检 是 2；否 0 否二次供水、自建设施供水有无卫生许可证 是 否 否是否有水质消毒记录 是 2；否 0 否自备水源 30 米内有无污染源 是 否 否学校对饮水机等涉水产品是否索证 是 2；否 0 否生活饮用水卫生（15）分散式供水学校是否进行定期末
4、梢水水质检测 是 2；否 0 否分质供水是否定期进行水质检测 是 1；否 0 否教室最少设 2 种不同型号的课桌椅或可调式课桌椅 是 2；否 0是课桌椅每人 1 席 是 1；否 0 是无破损 是 1；否 0 是黑板无眩光 是 1；否 0 是教室墙壁和顶棚为白色或浅色，窗户为无色透明玻璃 是 1；否 0是采光 单侧采光从座位左侧入，双采光主采光窗应设在左侧 是 1；否 0是灯管垂直黑板 是 2；否 0 是照明控照式灯具 是 2；否 0 是教室设通气窗 是 1；否 0 是微小气候寒冷地区有采暖设备 是 1；否 0 否教室环境卫生（15）噪声 教室不受音乐室等外界环境干扰 是 2；否 0 是宿舍位置
5、设置是否符合国家标准 是 否 是男、女生宿舍分区或分单元布置 是 1；否 0 是保证学生一人一床 是 1；否 0 是保证通风良好（寒冷地区宿舍应设有换气窗） 是 1；否 0 是宿舍楼内设有厕所、盥洗设施 是 1；否 0 是学生宿舍卫生（5）建立宿舍卫生管理制度 是 1；否 0 是是否为无害化卫生厕所 是 1；否 0 是蹲位设置符合国家标准 是 1；否 0 是厕所卫生（3）洗手设施 有 1；无 0 是有无卫生许可证 有 无 是从业人员健康体检 有 1；无 0 是浴池卫生（2）建立浴室卫生消毒制度 是 1；否 0 是有无卫生许可证 有 无 是从业人员健康体检 有 1；无 0 是有无强制通过式的浸脚
6、消毒池和淋浴设施 有 1；无 0 是游池通道及卫生设施是否定期消毒、无异味 是 1；否 0 是学校游泳场馆卫生（4） 是否在入口处悬挂禁止甲肝、戊肝、重症沙眼、急性出血性结膜炎、肠道传染病、皮肤癣疹、性病等患者禁入的标志是 1；否 0 是掌握本年度参加健康体检学生数 是学生视力不良数（不记分） - 有体检学生，必填此项学生龋齿患病数（不记分） - 有体检学生，必填此项学生营养不良数（不记分） - 有体检学生，必填此项学生健康体检学生肥胖数（不记分） - 有体检学生，必填此项公共卫生事件本年度因校方责任发生传染病疫情、水源性疾病等公共卫生事件 -是本次现场卫生监督工作量（人时） - 是监督检查人
7、员 - 是监督检查日期 - 是本次检查是否出具监督意见 - 是卫生检测录入要求：学校名称 必填项试点学校 是 否 必选学校类别 必选城乡分布 必选采样检测结果项目 检测指标 1 2 3 4 5 6是否必填项分值实际得分游离氯（mg/L）0.05mg/L 是总氯（mg/L）0.05mg/L 是余氯二氧化氯（mg/L）0.02mg/L 是细菌总数100CFU/100ml 是总大肠菌群（不得检出） 是浑浊度（度）1 度 是pH 值 6.5-8.5 是色度(度) 15 度 是肉眼可见物 （无） 是嗅味 （无异臭、异味） 是耐热大肠菌群 不得检出 否大肠埃希氏菌 不得检出 否砷 X=0.01 否镉 X=
8、0.005 否铬（六价） X=0.05 否铅 X=0.01 否汞 X=0.001 否硒 X=0.01 否氰化物 X=0.05 否氟化物 X=1.0 否硝酸盐（以 N 计） X=10地下水源限制时为 20否生活饮用水检测 24 分三氯甲烷 X=0.06 否20 四氯化碳 X=0.002 否溴酸盐（使用臭氧时） X=0.01 否甲醛（使用臭氧时） X=0.9 否亚氯酸盐（使用二氧化氯消毒时） X=0.7 否氯酸盐（使用复合二氧化氯消毒时） X=0.7 否铝 X=0.2 否铁 X=0.5 否锰 X=0.1 否铜 X=1.0 否锌 X=1.0 否氯化物 X=300 否硫酸盐 X=300 否溶解性总固体
9、 X=1000 否总硬度（以 CaCO3 计） X=450 否耗氧量（CODMn 法，以O2 计 X=5 否挥发酚类（以苯酚计） X=0.002 否阴离子合成洗涤剂 X=0.3 否总 放射性 X=0.5 否总 放射性 X=1 否其他： （注明） 否 不计 分检测频率(次数/年)注：按当地卫生行政部门要求评价符合 不符合 是 4人均面积（m 2） 是 6课桌符合率（%） 是 6课椅符合率（%） 是 6尺寸 是 3黑板 反射比 是 3采光系数 （%） 是 3窗地面积比 是 3采光 后、侧墙壁反射比 是 3教室环境 卫生检测 60 分照明 课桌面平照度(lx) 是 6课桌面照度均匀度 是 3黑板面照
10、度(lx) 是 6噪声 外来噪声 （dB） 是 6二氧化碳 （%） 是 3甲醛（mg/ m 3） 否 不记分PM10（mg/ m 3） 否 不记分PM2.5mg/ m3） 否 不记分教室微小气候室温（） 是 3人均使用面积（m 2) 是 6池水浊度(度)30 度 否室温()25 是照度(lx)50lx 是学校浴室二氧化碳(%)0.15% 是4细菌总数(个/ml) 1000个/ml 是大肠菌群(个/L) 18个/L 是混浊度(度)5 度 是学校游泳池池水余氯(/L) 0.3-0.5/L 是细菌数(CFU/m 3) 4000CFU/m 3 是学校游泳池空气 二氧化碳(%)0.15% 是6本次现场监测时间 否检测人员 否本次采样人时数 否本次检验人时数 否
