1、1学校卫生监督检查表学校名称（注册全称）学校地址（注册地址）组织机构代码 邮编学校类别普通高校（ ）中等专业学校（ ）市中学（ ）市小学（ ）县中学（ ）县小学（ ）市中小学（ ）县中小学（ ）民工子弟学校（ ）技工学校（ ）职业中学（）经济类型 国有全资（ ）集体全资（ ）股份合作（ ）私有（ ）中外合资（ ）其它 办学性质 公办（）民办（）其它 主管部门法定代表人 卫生负责人身份证号码 联系电话教职员工总数 住宿学生总数班级总数 学生总数男生数 女生数一、校内附属信息学生宿舍 有（ ）间、无（ ） 洗浴场所 有（ ）户、无（ ）图书馆（阅览室） 有（ ）个、无（ ） 游泳场所 有（ ）个、
2、无（ ）体育馆 有（ ）个、无（ ） 厕所 有（ ）间（ ）蹲位二、突发公共卫生事件防控管理建立学校突发公共卫生事件应急处理预案（提供材料） 是（ ）否（ ）建立校长为第一责任人制度（提供材料） 是（ ）否（ ）建立突发公共卫生事件应急处理领导小组（提供材料） 是（ ）否（ ）建立突发公共卫生事件报告制度（提供材料） 是（ ）否（ ）配备突发公共卫生事件专（兼）职报告人员（提供材料） 是（报告人 名）否（ ）定期（每学期 1 次）开展防控突发公共卫生事件宣传教育活动（提供材料）是（ ）否（ ）每学年开展一次突发公共事件应对演练（提供照片） 是（ ）否（ ）有学校传染病暴发疫情处置内容（提供材料
3、） 是（ ）否（ ）有学校饮用水污染事件处置内容（提供材料） 是（ ）否（ ）有学校预防接种或预防性服药的异常反应处置内容（提供材料）是（ ）否（ ）有防实验室危险化学品等有毒有害物质伤害处置内容（提供材料）是（ ）否（ ）熟知突发事件上报部门及联系电话（提供材料） 是（ ）否（ ）因校方责任发生的其它突发公共卫生事件（提供材料） 有（ ）无（ ）三、传染病预防控制管理建立主要领导（校长）传染病防控负责制（有校长为第一责任人的传染病防控工作小组）（提供材料）是（ ）否（ ）将传染病防治工作纳入学校年度工作计划（提供材料） 有（ ）无（ ）建立传染病疫情发现、信息登 记与报告制度（提供材料） 是
4、（ ）否（ ）有专职或兼职传染病疫情登记报告人员（提供材料） 有（报告人 名 ）无（ ）建立学生晨检制度（提供材料） 是（ ）否（ ）建立学生有学生因病缺勤登记、追踪制度和复 课证明查 是（ ）否（ ）2验制度（提供材料）新生预防接种证查验登记及补漏种记录（提供材料） 有（ ）无（ ）定期（每学期 1 次）开展预防传染病知识的宣传活动（提供材料）是（ ）否（ ）寄宿制或 600 名学生以上非寄宿学校配备卫生专业技术人员（有执业资格证书）；（提供材料）600 名以下非寄宿学校配备保健教师或卫生专业技术人员（有执业资格证书）（提供材料）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）因校方责任发生传染病暴发流行（
5、提供材料） 有（ ）无（ ）四、校医院、卫生所、卫生室、保健室的 设置及工作情况学校有：医务室（ ）卫生所（ ）校医院（ ）保健室（ ）有医疗机构执业许可证（提供复印件） 是（ ）否（ ）医生持有医师执业证书（提供复印件） 是（有 人）否（ ）护士持有护士执业证书（提供复印件） 是（有 人）否（ ）保健教师具有教师资格的教师担任（提供复印件） 是（ ）否（ ）接受过学校卫生专业知识和急救知识培训（包括通知、课件、人员签到表、测试卷）（提供材料）是（ ）否（ ）有各类管理、卫生制度并上墙 （提供材料） 有（ ）无（ ）建筑面积大于 40 平方米（保健室大于 15 平方米） 是（ ）否（ ）设有诊
6、室、处置室、治疗室（保健室除外） 是（ ）否（ ）医疗废物处置符合规定 是（ ）否（ ）消毒剂和消毒器械有生产和产品卫生许可批件（提供材料）有（ ）无（ ）对发生传染病的班级、宿舍等 环境及时消毒并有记录（提供材料）有（ ）无（ ）配备诊查床（观察床）、诊察桌 、诊察凳、听诊器、血压计、体温计、污物桶、压舌板、止血带、 视力表箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、急救箱、 出诊箱、 处置台、注射器、敷料缸、方盘、镊子、紫外 线灯、高压灭菌设备、药品柜等是（ ）否（ ）五、常见病与多发病的预防制定学生常见病与多发病防治计划、措施（提供材料） 有（ ）无（ ）建立学生健康档案（提供材料） 是
7、（ ）否（ ）每年对学生进行健康体检（提供材料） 是（ ）否（ ）建立体检异常学生登记记录（提供材料） 有（ ）无（ ）建立体检结果向家长反馈制度（提供材料） 有（ ）无（ ）开展预防近视专题宣传活动（提供材料、照片） 有（ ）无（ ）定期（每学期 1 次）开展健康生活方式、 营养和慢性病预防知识教育和宣传活动（提供材料、照片）有（ ）无（ ）学校开展教学环境自身检测工作（提供材料） 是（采光、照明、噪声、微小气候）否（ ）六、学校饮用水卫生供水方式：集中式供水（ ）二次供水（ ）分质供水（ ）分散式供水（）自备水源（ ）其它 （ ） 饮水方式：开水（ ）桶装水（ ）水处理设备净化水（ ）沙滤
8、水（ ）其它 集中式供水依法取得卫生许可证（提供复印件） 有（ ）无（ ）建立饮用水卫生管理制度（提供材料） 是（ ）否（ ）3配备兼职或专职饮用水卫生管理员（提供材料） 有（ 名）无（ ）饮用水卫生管理员定期进行健康体检（提供材料） 是（ ）否（ ）开展饮用水卫生定期卫生检查并有记录（提供材料） 是（ ）否（ ）制定饮用水突发事件应急预案（提供材料） 是（ ）否（ ）涉水产品符合相关卫生要求（提供材料） 是（ ）否（ ）水质监测频率符合当地规定要求（提供材料） 是（ ）否（ ）供应饮用水水质符合卫生要求（提供材料） 是（ ）否（ ）因校方责任发生校内生活饮用水污染事故（提供材料） 有（ ）无
9、（ ）水质监测必须监测的指标 细菌总数：100 CFU/mL；总大肠菌群：不得检出；消毒剂余氯量：0.05 mg/L（管网末梢水）；色度：15；浑浊度：1；嗅和味：无异臭、异味；肉眼可见物：无；PH 值：不小于 6.5 且不大于 8.5。（一）学校开水供应情况开水贮水容器：保温桶 50kg/桶（ ）保温桶 25kg/桶（ ）电 加热（ ）锅炉（ ）其它开水每天供应量 kg/天开水贮水容器加盖上锁 是（ ）否（ ）开水贮水容器定期清洗消毒、 记录（提供材料） 是（ ）否（ ）消毒方式 蒸汽（ ）煮沸（ ）药物（ ）其它（二）学校自建设施供水自建设施供水周边 30 米内无生活垃圾、建筑垃圾、旱厕、
10、污水管线或污水沟等污染源是（ ）否（ ）泵房内外环境整洁 是（ ）否（ ）泵房无堆放杂物及有毒有害物质 是（ ）否（ ）泵房地面采用防滑材料铺设 是（ ）否（ ）泵房墙壁粉刷防水、防霉涂料 是（ ）否（ ）泵房有机械排风设施 是（ ）否（ ）泵房有防护门窗 是（ ）否（ ）储水设备（清水池）观察孔孔盖枷锁 是（ ）否（ ）储水设备（清水池）透气管罩密闭完好 是（ ）否（ ）储水设施内壁无污垢 是（ ）否（ ）储水设备（清水池）底部无异物 是（ ）否（ ）储水设备（清水池）水中无肉眼可见物 是（ ）否（ ）饮用水消毒处理装置（含净化、 软化设备）正常运转 是（ ）否（ ）自建设施符合生活饮用水集
11、中式供水单位卫生规范的要求是（ ）否（ ）（三）二次供水水箱（ ）只，容量（ ）立方米 蓄水池（ ）只，容量（ ）立方米 水箱材质 水泥（ ）不锈钢（ ）其他（ ）饮用水水箱单间设置 是（ ）否（ ）水箱间或设备间内外环境整洁 是（ ）否（ ）水箱间或设备间地面采用防滑材料铺设 是（ ）否（ ）水箱间或设备间粉刷防水、防霉涂料 是（ ）否（ ）水箱间或设备间机械排风设施 是（ ）否（ ）水箱间或设备间有防护门窗 是（ ）否（ ）水箱内壁光滑、洁净、平整 是（ ）否（ ）4水箱的出水处预留或安装饮用水消毒处理装置（如紫外线、二氧化氯、臭氧等消毒设备）是（ ）否（ ）饮用水水箱与非饮用水包括消防用
12、水、暖气水、空调水等水箱共用设备间是（ ）否（ ）饮用水水箱与非饮用水管线直接连接 是（ ）否（ ）饮用水水箱盖加锁 是（ ）否（ ）水箱水中无肉眼可见物 是（ ）否（ ）水箱内壁无污垢 是（ ）否（ ）水箱底部无异物 是（ ）否（ ）溢水管、泄水管排出口加防护 网 是（ ）否（ ）采用无负压供水方式时，与市政管网 连接处统一安装阀门、过滤阀、倒流防止器，在稳流罐后预留饮用水消毒设备接口是（ ）否（ ）饮用水消毒处理装置（含净化、 软化）设备正常运转 是（ ）否（ ）贮水设备（水箱或蓄水池）定期清洗消毒并有记录 是（ ）否（ ）（四）桶装饮用水饮水机卫生许可批件中设备名称及型号（提供材料）索取
13、桶装饮用水生产许可证和每批次检验报告（提供材料）是（ ）否（ ）桶装水在保质期内，瓶口密封完好 是（ ）否（ ）饮水机放置位置远离阳光直射 是（ ）否（ ）饮水机周围无污染源 是（ ）否（ ）每天供应量 桶（公斤）/天饮水机清洗消毒单位名称定期对饮水机（包括管道）清洗消毒书面记录（提供材料） 有（ ）， 次/年 无（ ）用于饮用水设施消毒产品的名称、 卫生许可批件公司名称（提供材料）学生饮用水水质检验合格报告（提供材料） 有（ ）， 次/年 无（ ）（五）净化水、沙滤水设施设备 30 米内无污染物 是（ ）否（ ）供水设施设备卫生许可批件单位名称（提供材料）供水设备名称、型号（提供材料）按要求
14、更换滤芯滤材并记录（提供材料） 是（ ）否（ ）七、学校教室环境管理、监测（不少于 6 间教室）有监测报告且有效（提供材料） 是（ ）否（ ）监测频率符合规定（1 次以上/2 年） 是（ ）否（ ）（一）教室人均面积小学 1.36m2（ ）1.15m21.36 m2（ ）1.15中学 1.39m2（ ）1.22m21.39 m2（ ）1.22（二）课桌椅每间教室内最少设 2 种不同型号的课桌椅 是（ ）否（ ）每人一席 是（ ）否（ ）课桌椅分配符合率 80%（ ）79%40%（ ）40%5第一排课桌前沿与黑板的水平距离2 米 是（ ）否（ ）（三）黑板表面无破损 是（ ）否（ ）无眩光 是（
15、 ）否（ ）尺寸 高度：1 米（ ）宽度：小学3.6 米（ ）中学4 米（ ）下缘与讲台地面的垂直距离 小学 0.80.9 米（ ）中学 1.01.1 米反射比 0.150.2（四）教室采光教室墙壁和顶棚为白色或浅色 是（ ）否（ ）窗户为无色透明玻璃 是（ ）否（ ）单侧采光光线从座位左侧入 是（ ）否（ ）双侧采光主采光窗应设在左侧 是（ ）否（ ）采光系数2.0 是（ ）否（ ）窗地面积比 1：6 是（ ）否（ ）后（侧）墙壁反射比 0.7-0.8 是（ ）否（ ）（五）教室照明灯管垂直黑板 是（ ）否（ ）控照式灯具 是（ ）否（ ）有黑板灯 40W2 盏 是（ ）否（ ）课桌面照度
16、300Lx （ ）200Lx -300Lx（ ） 200Lx （ ）360 瓦（40W9 盏）灯桌间距1.7m 是（ ）否（ ）黑板面照度500Lx 是（ ）否（ ）（六）教室微小气候教室应设通气窗，寒冷地区应 有采暖设备 是（ ）否（ ）一氧化碳浓度0.10mg/ m 3 是（ ）否（ ）二氧化碳0.15 是（ ）否（ ）室温 16以上（冬季采暖地区） 是（ ）否（ ）新装修完的教室室内空气中甲醛浓度应0.10mg/ m 3 是（ ）否（ ）（七）噪声教室不受音乐室等外界环境干扰 是（ ）否（ ）普通教室内噪声50dB 是（ ）否（ ）两排教室相对长边距25m 是（ ）否（ ）七、生活环境卫
17、生管理、监测（一）厕所教学楼内共有厕所（ ）间，男 厕蹲位（ ）个，女 厕蹲位（ ）个教学楼每层设厕所 是（ ）否（ ）室内厕所有洗手设备 是（ ）否（ ）独立设置的厕所与生活饮用水水源及食堂相距 30 米以上 是（ ）否（ ）无蝇、蛆 是（ ）否（ ）每蹲位男生40 人 是（ ）否（ ）每蹲位女生13 人 是（ ）否（ ）0.6 米长小便槽20 人 （或 20 人设 1 个小便斗） 是（ ）否（ ）6小学厕所蹲位宽度18 是（ ）否（ ）厕所蹲位设置为单排 是（ ）否（ ）蹲位之间有隔断 是（ ）否（ ）蹲位不得建于蓄粪池之上 是（ ）否（ ）蓄粪池加盖厕所有顶、墙、门、窗和人工照明 是（
18、）否（ ）（二）学生宿舍男、女生宿舍分区或分单元布置 是（ ）否（ ）每间宿舍面积不设在地下室或半地下室 是（ ）否（ ）保证学生一人一床 是（ ）否（ ）保证通风良好（寒冷地区宿舍应设有换气窗） 是（ ）否（ ）空气中一氧化碳浓度10mg/ m 3 是（ ）否（ ）宿舍内设有厕所、盥洗设施 是（ ）否（ ）有卫生管理制度 是（ ）否（ ）人均使用面积3.0m 2 是（ ）否（ ）盥洗室门与居室门间距离20m 是（ ）否（ ）一层出入口及门窗设置安全防护设施 有（ ）无（ ）学生宿舍上铺床位有安全防护栏 有（ ）无（ ）学生宿舍与教学用房合建 是（ ）否（ ）八、公共场所卫生管理、监测检测频率
19、 1 次/年 是（ ）否（ ）有监测报告且有效（提供材料） 是（ ）否（ ）（一）公共浴池开放时间针对人群 学生（ ）教职员工（ ）家属（ ）校外人员（ ）依法取得卫生许可证（提供材料） 有（ ）无（ ）从业人员有健康证明（提供材料） 有（ ）无（ ）有浴室卫生消毒制度 有（ ）无（ ）在明显位置悬挂有严禁性病和各种传染性皮肤病（疥疮、化脓性皮肤病、广泛性皮肤霉菌病等）患者就浴的标志是（ ）否（ ）设有更衣室、浴室、厕所和消毒等房间 是（ ）否（ ）更衣室、浴室、厕所和消毒等房间保持良好的通风 是（ ）否（ ）浴池每天清洗消毒 是（ ）否（ ）公共用品一客一洗一消毒 是（ ）否（ ）浴室环境卫
20、生整洁 是（ ）否（ ）淋浴蓬头间距大于 0.9 米 是（ ）否（ ）池水浊度30 度 是（ ）否（ ）室温 25 是（ ）否（ ）照度50Lx 是（ ）否（ ）二氧化碳0.15 是（ ）否（ ）建立传染病和健康危害事故应急预案、事故 报告制度（提供材料）是（ ）否（ ）（二）理发店开放时间7针对人群 学生（ ）教职员工（ ）家属（ ）校外人员（ ）理发店面积依法取得卫生许可证（提供材料） 有（ ）无（ ）从业人员有健康证明（提供材料） 有（ ）无（ ）有卫生消毒制度 有（ ）无（ ）地面碎发及时清扫，环境整洁 、明亮、舒适， 是（ ）否（ ）有消毒设施或消毒间 是（ ）否（ ）工作人员工作室
21、穿清洁干净的工作服 是（ ）否（ ）理发用大小围布经常清洗、更 换 是（ ）否（ ）毛巾洁净，每客用后清洗消毒，并有记录（提供材料） 是（ ）否（ ）理发、烫发、染发毛巾及刀具应分开使用，分类存放 是（ ）否（ ）理发工具经紫外线消毒，并有 记录（提供材料） 是（ ）否（ ）设有头癣、皮肤病顾客专用理 发工具 是（ ）否（ ）毛巾与座位的比为 3:1 是（ ）否（ ）洗头池与座位的比为 1:5 是（ ）否（ ）空气质量检测（提供材料） 二氧化碳0.1（ ）一氧化碳10mg/ m3（ ）甲醛0.12mg/ m 3（ ）氨0.5mg/ m 3（ ）可吸入颗粒0.2mg/ m 3（ ）空气细菌数（撞
22、击法）4 000 CFU/m 3（ ）（三）游泳馆开放时间针对人群 学生（ ）教职员工（ ）家属（ ）校外人员（ ）依法取得卫生许可证（提供材料） 有（ ）无（ ）从业人员有健康证明（提供材料） 有（ ）无（ ）有游泳馆卫生管理制度 有（ ）无（ ）在入口处悬挂有严禁甲肝、戊肝、重症沙眼、急性出血性结膜炎、肠道传染病、皮肤癣疹（包括脚癣）、性病等患者进入的标志有（ ）无（ ）有通过式浸脚消毒池 有（ ）无（ ）有强制淋浴设施 有（ ）无（ ）有男女更衣室和卫生间 是（ ）否（ ）池水循环净化、消毒设施符合 卫生要求 是（ ）否（ ）出租游泳衣裤 是（ ）否（ ）开展水质检测，检测结果有记录 （
23、提供材料） 是（ ）否（ ）公示池水余氯、PH 值、温度等指标 是（ ）否（ ）泳池水质检测（提供材料） 池水细菌总数1 000 个/mL（ ）大肠菌群18 个/L（ ）混浊度5 度（ ）余氯 0.3-0.5/L（ ）二氧化碳0.15（ ）空气细菌数（撞击法）4 000 CFU/m 3（ ）开展定期清洗消毒，并有记录 （提供材料） 是（ ）否（ ）场所内通道及设施保持清洁、无异味 是（ ）否（ ）建立传染病和健康危害事故应急预案、事故 报告制度（提供材料）是（ ）否（ ）（四）体育馆开放时间8针对人群 学生（ ）教职员工（ ）家属（ ）校外人员（ ）馆内环境清洁卫生、禁止吸烟 是（ ）否（ ）
24、馆内空气质量监测（提供材料） 可吸入颗粒物0.25/m 3（ ）室内温度16（ ）二氧化碳0.15（ ）空气细菌数 （撞击法）4 000 CFU /m 3（ ）（五）图书馆馆内采用湿式清扫，保持馆内整 洁，禁止吸烟 是（ ）否（ ）空气质量检测（提供材料） 室内温度20（ ）照度300Lx（ ）噪声50dB（ ）二氧化碳0.10 （ ）空气细菌数（撞击法）2 500 CFU/m3（ ）（六）学校食饮具消毒食饮具消毒检测（提供材料） 感官指标：物理消毒必须表面光洁，无油 渍，游离性余氯3mg/L、理化指标、细菌指标检测频率达到 1 次/月 是（ ）否（ ）检查人员签名： 被检查单位人员签名：检查时间： 年 月 日 时 分 年 月 日
