1、十 八 连 山 卫 生 院 住 院 病 历 姓名： 李胜贤 住院号： 5018 床号： 43 1 姓 名： 李胜贤 工 作 单 位：无 性 别： 男 住 址： 十八连山 雨汪长村 年 龄： 54 岁 入 院 日 期： 2012 年 06 月 25 日 14： 00 职 业：无 病历采集日期： 2012 年 06 月 25 日 14： 30籍 贯：云南 富源 病史供诉者：患 者 民 族： 汉 族 病史可靠程度：可靠 婚 姻：已 婚 联系人： 主诉： 腹部疼痛伴嗳气、反酸 10 天 。 现病史 ： 患者 10 天 前无明显诱因出现 上腹饱胀、嗳气、纳差、上腹隐痛等消化不良症状 ，偶有 腰部隐痛向下
2、腹部， 股内侧放射 。曾在院外诊治（具体用药不详） 病情时反复 。今日来我院就诊 ,及时给予相关检查，门诊以“ 1.胃炎 2.右肾积水 ”收住院。病程中精神 .饮食 . 睡眠 可 .大小便如常 .体重无明显变化。 既往史：平素身体健康，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认外伤手术史、输血史、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍，未到过疫区， 无其他不良嗜好。 婚姻史：已婚，子女健康。 家族史：否认家族中有传染病史及遗传病史。 体 格 检 查 T： 36.6 P： 84 次 /分 R： 21 次 /分 BP: 117/60mmhg 一般情况：发育正常，营养中等，体位自主，步态自如
3、，神志清楚，对答切题，查体合作，肢体温度可，病容正常。 皮肤粘膜：皮肤粘膜无破溃，无发绀，无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无斑疹，无皮下结节，无环形红斑，皮肤弹性可。 淋巴结：全身各浅表淋巴结未触及肿大。 头颅五官：头颅五官外形无畸形，眼睑无浮肿，瞳孔等大等圆，左 /右 3/3mm，对光反射灵敏，耳听力正常，外耳道正常，十 八 连 山 卫 生 院 住 院 病 历 姓名： 李胜贤 住院号： 5018 床号： 43 2 无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气正常，无阻塞，无出血，鼻窦无压痛，口唇 无苍白干燥，口腔粘膜无出血点及溃破，牙龈无出血，牙排列整齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，舌正常。 颈部
4、：颈软，双侧对称，活动自如，未见颈静脉怒张及颈动脉异常波动，气管居中。甲状腺未触及肿大。 胸部 ： 胸廓无畸形，双侧对称，未见胸壁静脉曲张及异常博，乳头位置正常，未见结节及肿块。 肺脏： 视诊：呼吸均匀，双侧呼吸动度均等。 触诊：胸壁弹性正常，无压痛。语颤无增强或减弱，无胸膜摩擦感。 叩诊：双肺呈清音，肺下界分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线于第 6、 8、 10 肋间。肺下界活动度 6cm。 听诊：双肺呼吸音 粗 ， 右下肺可 闻及干性啰音。 心脏 : 视诊：心前区无隆起或凹陷，心尖搏动点位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧 1.0 厘米处。 触诊：心尖搏动位置同视诊，无抬举感，无震颤，无心包摩
5、擦感 。 叩诊： 右侧（厘米） 肋间 左侧（厘米） 2 2 2 3.5 3 5 6.5 注：锁骨中线距前正中线 6 厘米。 听诊：心率 84 次每分，律齐，无早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无奔马律，无心音分离，未闻及心包摩擦音。 桡动脉及周围血管征：无奇脉，无水冲脉，毛细血管搏动征阴性，无抢击音， 无杜氏双重杂音。 腹部： 十 八 连 山 卫 生 院 住 院 病 历 姓名： 李胜贤 住院号： 5018 床号： 43 3 视诊：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠形、胃形蠕动波，无手术疤痕。 触诊：腹软， Murphy 征阴性，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾脏未触及肿大。腹部未触及异
6、常包块。双肾未触及，季肋点无压痛，各输尿管点均无压痛。 叩诊：肝上界位于右锁骨中线第 6 肋间，肝区无叩痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音 4 次每分，腰腹部未闻及血管杂音。 肛门直肠及外生殖器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形，无侧弯 。四肢关节无畸形，活动自如，四肢无畸形，无杵状指（趾），无肌萎缩。 神经系统 : 生理反射存在，病理反射未引出。 脑膜刺激征：阴性。 初步诊断： 1.胃炎 2.右肾积水 。 诊断依据： 患者 女 61 岁 腹部疼痛伴嗳气、反酸 10 天 患者 10 天 前无明显诱因出现 上腹饱胀、嗳气、纳差、上腹隐痛等消化不良症状，偶有 腰部隐痛向下腹部，股内侧放射， B 超示：胃炎声像；右肾积水 。 治疗计划 : 1. 完善相关检查。 2. 暂予抗炎对症支持治疗。 3. 请示上级医师 指导治疗 。 签名：
