1、 1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段 2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端 入院记录 袁立民，男， 33 岁，已婚，江苏无锡市人，汉族，上海市机床铸造厂工人，现住本市黄河路 800 弄 71 号。因左小腿跌伤 3 小时，于 1991 年 5 月 3 日 23： 00 急诊入院，当日记录。 患者今晚 20:00 因工作不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地。当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀。被人救起后，未作任何处理，即用车送来院急诊。患者伤后意识如终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。左小腿伤处皮肤 无破损，左足能自主活动。本院急诊室经检查并摄 X 线片后，
2、以 “左胫、腓骨骨折 ”的诊断收治。 平素身体健康。 20 岁时曾患 “黄疸型肝炎 ”，治疗 3 个月痊愈。否认其他传染病史。无关节肿胀、其他外伤史、手术史。患者生于上海， 19761977 年期间曾短期去过广东省怀集县，无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。 1990 年结婚，妻健在，尚未生育。 家族史 父 12 年前患 “肝病 ”去世，母健在，弟妹身体均健康。 体格检查 一般状况尚可，体温 37.1 ，脉搏 80/min，呼吸 16/min，血压 14.6/9.3kPa(110/70mmHg)。全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无异常，无压痛。巩膜无黄染，双侧瞳孔等
3、大同圆，对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清晰。心率 80/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。肛门及外阴未见异常。双手、双足能自主运动，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征未引出。 专科检查 左小腿外旋 30，右小 腿中立位。左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显，有环形压痛及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左腓骨小头下方 3cm 处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短 2cm。左
4、足背动脉搏动可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾能自主活动，且感觉正常。左膝、踝及髋关节外观无畸形，被动运动可达正常范围。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛处。双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。 X 线检查 左胫骨中段有一外上走向内下的螺旋形骨折线，骨折断端分离 0.5cm，无 端上移 2.5cm，力线不正，向内成角约 15，向前成角约 5。左腓骨小头下方 3cm 处有一短斜形骨折线，远端向外侧移位。左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。 最后诊断（ 1991-5-5） 初步诊断 同右 1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段 2.闭合性短斜形骨折，左腓
5、骨上端 入院病历 姓名 袁立民 工作单位职别 上海机床铸造厂工厂 性别 男 住址 上海市黄河路 800 弄 71 号 年龄 33 岁 入院时间 1991-5-3 23： 00 婚否 已 病史采取日期 1991-5-3 籍贯 江苏无锡市 病史记录日期 1991-5-3 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉 左小腿跌伤、疼痛、活动障碍 3 小时。 现病史 患者今晚 20： 00 因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。近日
6、来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄 X 线片后，诊断 “左胫，腓骨骨折 ”而入院。 过去史 平素身体健康。 20 岁时曾患过 “黄疸型肝炎 ”，治疗 3 个月痊愈。否认其他传染病史。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕、无咽痛、牙痛史，两耳听觉如常。 呼吸系：无气急、胸痛，无咳嗽、咯痰、咯血史。 循环系：无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。 消化系：无反酸、喛气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。 血液系：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮
7、肿、腰痛史。 神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。 运动系：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。 外伤及手术史：无。 中毒及药物过敏史：无。 个人史 生于上海 19761977 年间曾短期去过广东省，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。参加工作十余年，一直是钳工，无毒物、放射性物质接触史。无结核、麻风病患者接触史。 1990 年结婚，未有生育。 家庭史 父于 12 年前患 “肝病 ”去世，母健在，一弟、一妹身体均健康。 体格检查 一般状况 体温 37.1 ，脉搏 80/min，呼吸 16/min，血压 14.6/9.3kPa(110mmHg)，身高 168
8、cm，体重 55kg。发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。回答正确，检查配合。 皮肤 色泽正常，弹性好，无水肿，紫癜、血管蛛。 淋巴结 颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。 头部 头颅：外观无畸形，发黑，分布均匀。 眼部：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。 耳部：耳郭无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻部：无畸形，通气良好，鼻 中隔无偏曲，鼻窦无压痛。 口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。 颈部双侧对称，软，无抵抗，无压痛，
9、运动自如，未见颈静脉怒张及异常肿块，气管中，甲状腺不肿大。 胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约 90，胸壁无肿块及扩张血管，无压痛。 肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 5cm。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。 心脏 视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。 触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。 叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线 9cm。 左（ cm） 肋间 右（ cm） 2 2.0 3 3.5 4 6.0 8.0
10、听诊：心率 80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。 腹部 视诊：平坦，双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。 触诊：腹软，无压痛、肿块，肝脾未触及。 叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门 外生殖器发育正常，无皮疹、红肿、溃疡、结节 ，外尿道口无分泌物。肛区无痔无瘘管。 脊柱及四肢 见专科情况。 神经系 手、足自主运动及感觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 骨科情况 左小腿外旋
11、30，左小腿中段肿胀明显，皮肤发 亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显，有环形压前及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左腓骨小头下方 3cm 处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短 2cm。左足背动脉可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾自主活动，且感觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形，被动活动可达正常范围。 脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。 检验及其他检查 血像：白细胞计数 6109/L，中性 73%，淋巴 27%，红细胞 41012/L，血红蛋白 125g/L。 X 线摄片：在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋
12、形骨折线，骨折断端分离 0.5cm，远端上移 2.5cm，力线不正，内成角约 15，前成角约 5，左腓骨小头下方 3cm 处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。 小结 患者男性， 33 岁， 3 小时前不慎被快速转动皮带绊倒，跌伤左小腿，当即不能站立和行走。入院后临床检查，局部伤处肿胀、压痛，有异常活动，伤肢外旋及缩短畸形，但无神经和血管损伤片像。 X 线片显示左胫骨中段为一螺旋形骨折线，左腓骨上端为一短斜形骨折线。 最后诊断（ 1991-5-5） 初步诊断 同右 1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段 2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端 病程记录 199
13、1-5-3 患者 3 小时前在工作时不慎，被快速转动的皮带绊倒，左小腿跌伤，当即感到剧痛，不能站立和行走；即送本院急诊，经检查及摄 X 线片，诊断 “左胫、腓骨骨折 ”收容入院。患者一般状况尚好，意识清楚，生命体征平稳，除左小腿外无其他不适。左下肢伤处肿胀、压痛、有异常活动，伤肢外旋畸形及缩短，但无神经和血管损伤征象； X 线片显示左胫骨中段及左腓骨上端骨折 。诊断： 左胫骨中段螺旋形骨折，闭合性； 左腓骨上端短斜形骨折，闭合性。 治疗措施：按无菌技术要求施行： 左胫骨中段骨折处血肿内注射 1%普鲁卡因 20ml。 在局麻下行左跟骨史氏钉骨牵引，将左小腿置于肢螺旋形牵引架上，髋、膝及踝关节均呈
14、 90屈曲，进行持续牵引，同时手法复位， X 线透视下见骨折复位良好，用小腿石膏包扎固定；回病室后将患肢于 Braun 架上，跟骨骨牵引重量维持 3kg。操作过程中，患者无明显不适。已申请复位后 X 线摄片检查。 朱大亮 /江友辉 1991-5-4 患者入院第 2 天，自述夜间入睡较差，小 便 2 次，左下肢骨折处和骨牵引处有轻度隐痛。患者一般情况尚好，体温正常，脉搏、呼吸、血压均平稳。左小腿以中立位置于 Braun 架上，石膏包扎妥善，牵引力线良好，滑车系统完整，跟骨骨牵引处无渗血，五个足趾能自主活动，末梢色泽、皮温与健侧相同。嘱患者双手握床头练习环，右足蹬床，臀部离床，作全身锻炼。 朱大亮
15、 /江友辉 1991-5-10 患者入院第 7 天，睡眠好，小便正常，大便 2 天 1 次，食欲渐增，已达伤前食量。左小腿已无明显不适，每天锻炼 3 次，每次 5 10min。患者一般情况良好，生命体征均正常，左小腿以中立位置于 Braun 架上，石膏包扎完整，牵引力线良好，滑车系统完整，五个足趾活动及感觉正常。昨天床旁 X 线摄片，显示左胫骨中段骨折复位良好，无再移位；缩短消失，力线正，生理弧度再现。 朱大亮 /江友辉 1991-5-24 患者入院 3 周，一般情况好。今天将病人置天下肢牵引床上，拆去左小腿石膏，用棉纸保护股骨踝部、足踝部后，上一下肢管型石膏，膝 15，踝 90位置，塑形固定
16、。透视检查对位对线良好，拔除跟骨处史氏钉。 朱大亮 /江友辉 1991-5-28 出院记录 患者袁立民，男， 33 岁，工人， 1991 年 5 月 3 日 23： 00 因左小腿跌伤急诊入院，诊断为左胫骨中段闭合性螺旋形骨折；左腓骨上端闭合性短斜形骨折。入院后在局麻下行牵引手法复位及持续跟骨骨牵引。住院期间坚持全身锻炼，伤后 3 周改换长腿石膏管型固定，出院前已装上铁脚； 1991-5-25X 线片显示：骨折对位良好，短缩及旋转消失，力线正，生理弧度再现。患者经过治疗，骨折复位，且已达纤维愈合阶段。决定 1991-5-29 上午出院，共住院 26 天。 嘱咐 患者带石膏出院回家疗养，每天要进行患肢股四头肌的收缩练习，并可以开始扶拐下床带铁脚行走。先慢步行走，注意慎防外伤。如石膏内 有疼痛等不适时，即来院急诊石膏室复查，否则以后每月来院门诊复查一次，根据复查情况，确定拆除石膏日期。 朱大亮 /江友辉
