1、鼻科学鼻，由外鼻、鼻腔、鼻窦三部分组成。鼻腔结构复杂，以外侧壁最具代表性。鼻腔的外侧壁分别由上颌骨、泪骨、鼻甲骨、筛骨（内壁） 、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成。窦口鼻道复合体：以筛隐窝为中心的解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂，以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口等。鼻窦开口：额窦经额隐窝开口于筛漏斗的前上端，其后是前组筛窦的开口，最后为上颌窦开口。后组筛窦开口于上鼻道。蝶窦开口于上鼻甲后端的蝶筛隐窝。*上颌窦穿刺进针点：距下鼻甲前端约 11.5cm 的下鼻甲附着处稍下的部位。左侧卧位以防止气栓发生！利特尔区：鼻中隔最前下部的黏膜下血管密集，分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇集成血管丛
2、。是鼻出血的好发部位。从解剖角度考虑，颈内、外动脉静脉系统在鼻中隔前下部形成的动脉和静脉血管网分别成为 Little 动脉丛和 Kiesselbach 静脉丛，源于该区的出血很难区分动脉性或者静脉性，临床上统称为“易出血区” 。 儿童和青少年多发生在此部！中老年出血发生在鼻腔后端，如中下鼻道后方！处理鼻出血时，前鼻孔填塞一般 12 天，若延长需使用抗生素，但不宜超过 35 天；而后鼻孔填塞三天取出！处理鼻腔及鼻窦异物时，用头端是钩状或环状的器械，从前鼻孔轻轻进入，绕至异物后方再向前勾出。切忌用镊子夹取，尤其是圆滑异物。夹取有使异物滑落和推向后鼻孔或鼻咽部、误吸入喉腔或气管的危险！上颌窦：有 5
3、 个壁。 （1）前壁，称为尖牙窝。行 Caldwell-Luc 手术时从此处进入窦腔；在尖牙窝之上、眶下缘之下 12mm 处有眶下孔、眶下血管神经通过。 （2）底壁，即牙槽突。底壁常低于鼻腔底，与第二前磨牙和第一、二磨牙关系密切。蝶窦：外侧壁与颅中窝、海绵窦、颈内动脉和视神经管毗邻。在气化较好的蝶窦，此壁甚薄甚至缺如，是上述结构裸露于鼻腔内，手术不慎将损伤视神经或颈内动脉出现失明或致命性大出血。鼻甲周期（或称鼻周期）：正常人体鼻阻力呈现昼夜及左右有规律的和交替的变化，这种变化主要是受双侧下鼻甲的充血状态的影响，约间隔 27 小时出现一个周期。其生理意义在于：促使睡眠时反复翻身，有助于解除疲劳。
4、鼻阻塞：1、萎缩性鼻炎：有功能性鼻阻塞、假性鼻阻塞之称。自觉通气不畅、鼻腔内干脓痂所致。2、药物性鼻炎：因长时间用减充血剂滴鼻所致。病理性鼻音：1、闭塞性鼻音，感冒、或是肥厚性鼻炎阻塞呼吸道，发声不能入鼻引起共鸣；2、开放性鼻音，鼻发育畸形、或是瘢痕挛缩，发音时鼻腔不能关闭，引起不正常共鸣。血性鼻漏：见于鼻窦炎症、外伤、结石、异物、肿瘤（如上颌窦恶性肿瘤） 。鼻源性头痛特点：一般有鼻部病变，如鼻塞、流涕等，多在窦内脓物排除后缓解；鼻急性炎症时加重；多为深部头痛；鼻腔黏膜收缩或使用表面麻醉剂时，头痛可减轻；头痛有一定部位和时间。此外，各处鼻黏膜对刺激所致的疼痛有不同部位和敏感度：最敏感在于上颌窦
5、自然孔和额隐窝处黏膜，其次为鼻甲和鼻顶，最后为鼻中隔和鼻窦黏膜。鼻骨骨折处理：外伤后 23 小时内尽早处理，一般不超过 10 天，无错位性骨折无需复位。筛窦骨折处理：经糖皮质激素治疗 12 小时后，视力无改善者可考虑手术。鼻疖：主要的致病菌为金黄色葡萄球菌。机体抵抗力降低时易发生。化验时多呈急性感染。最严重的颅内并发症是：海绵窦栓塞，多因挤压疖肿使感染扩散，经内眦静脉，眶上下静脉而入海绵窦所致。鼻内用减充血剂：盐酸羟甲唑啉喷雾剂或盐酸麻黄滴鼻液，连续使用不应超过 7 天，最长不超过 10 天。慢性单纯性鼻炎与慢性肥厚性鼻炎鉴别：症状和体征 慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎鼻塞 间歇性、交替性 持
6、续性鼻涕 略多、粘液性 不多粘液性或脓性、不易擤出嗅觉 减退不明显 可有闭塞性鼻音 无 有头痛、头昏 可有 常有咽干、咽痛 可有 常有耳鸣、耳闭塞感 无 可有下鼻甲形态 黏膜肿胀暗红，表面光滑 黏膜肥厚表面不平暗红、呈结节状或桑葚状、鼻甲骨大下鼻甲弹性 柔软有弹性 硬实、无弹性对麻黄碱的反应 有明显反应 反应小或无反应治疗 非手术 以手术为主萎缩性鼻炎：1、临床症状：鼻塞，鼻咽干燥感，鼻腔大、鼻甲小、鼻腔内有黄绿色痂皮，鼻出血，嗅觉丧失，恶臭（又称臭鼻症） ，头痛、头昏。2、治疗：局部洗鼻，全身综合治疗。变应性鼻炎：以鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样鼻涕、鼻塞为主要特征。急性鼻窦炎引起疼痛的特点：1
7、、急性上颌窦炎：眶上额部痛，可伴有同侧额面部痛或上颌磨牙痛，晨轻午后重。2、急性筛窦炎：一般头痛轻，局限于内眦或鼻根部，也可放射至头顶部。3、急性额窦炎：前额部周期性疼痛。真空性头痛，午后窦内脓性物排空后，真空状态改善，头痛减轻。4、急性蝶窦炎：颅底或眼球深部钝痛，可放射至头顶、耳后、亦可引起枕部痛，晨轻午后重。儿童鼻窦炎：上颌窦和筛窦较早发育，故常先受感染。额窦和蝶窦一般在 23 岁后才开始发育，故受累较迟。治疗时，全身用抗生素，以口服为主，疗程至少 23 周！手术对 9岁以下儿童颅骨发育影响较大，故应选择功能性内镜鼻窦手术。范围应尽量小，儿童病变多位于前筛和窦口鼻道复合体区域并向上颌窦延伸
8、，故手术局限在 OMC 区域。真菌性鼻及鼻窦炎：较常见的致病菌曲霉菌、毛霉菌。内翻性乳头状瘤：多为良性，有恶变可能。治疗应手术彻底切除肿瘤，首选鼻内镜鼻窦开放肿瘤切除术！咽科学咽：自上而下可分为鼻咽，口咽，喉咽 3 部分。腺样体：又称咽扁桃体。出生后即存在，67 岁最明显，10 岁后逐渐退化。*腺样体面容：长期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长，颧骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出现腺样体面容。腭扁桃体：习惯称扁桃体。中年后开始退化。其 5 支动脉：腭降动脉，腭升动脉，面动脉扁桃体支，咽升动脉扁桃体支，舌背动脉。慢性咽炎的病理三型：慢性单纯性咽炎，慢性肥厚性咽炎，萎缩性咽炎与干燥
9、性咽炎。急性扁桃体炎：主要致病菌乙型溶血性链球菌。抗生素应用为主要治疗方法，首选青霉素。慢性扁桃体炎：主要由急性反复发作转化，或有感冒病史。手术治疗可选用扁桃体切除术。扁桃体切除术的适应症：1、慢性扁桃体炎反复急性发作或反复并发扁桃体周围脓肿；2、扁桃体过度肥大，妨碍吞咽，呼吸，及发音功能；3、慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶，或与临近的器官病变有关联；4、白喉带菌者，经保守治疗无效者；5、各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除，对恶性肿瘤则应慎重。*手术最常见并发症：出血。扁桃体周围脓肿：按其发生部位分前上型和后上型两种。前者多见，脓肿位于扁桃体上极和舌腭弓之间；后者少见，位于扁桃
10、体和咽腭弓之间。*脓肿切开取悬雍垂底与最后磨牙连线的中间！也可选择悬雍垂根部做一假想水平线，从腭舌弓游离下缘（与舌根交接处）做一假想垂直线，两线交点稍外即为切口处。咽后脓肿切开引流体位：头低仰卧位。鼻咽纤维血管瘤：又名男性青年期出血性鼻咽纤维血管瘤。鼻咽癌：与 EB（新型人类疱疹病毒）有关。多发生于鼻咽部咽隐窝及顶前壁，多为低分化鳞状细胞癌。*临床症状（必背）：早期症状不明显，常见的症状有 1、鼻部症状，回缩涕中带血、或者擤鼻涕中带血、瘤体大时阻塞后鼻孔引起鼻塞。2、耳部症状，患侧耳鸣、耳闭塞感、听力下降、易误诊为分泌性中耳炎。3、颈部淋巴结肿大。4、脑神经症状：肿瘤破坏颅骨骨质损伤相应神经所
11、致。可有偏头痛、面部麻木、复视、上睑下垂、视力下降等，也可有声嘶、伸舌偏斜。鼻咽癌的治疗：首选放疗。局部复发与远处转移是主要的死亡原因。使用手术治疗：1、放疗 3 月鼻咽部仍有病灶或局部复发；2、放疗后仍有颈部残存转移病灶。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）：1、病情程度诊断依据：程度 AHI（次 /h）轻度 520中度 2140重度 402.、低氧血症病情程度判断依据：程度 最低氧饱和度（%）轻度 =85中度 6585重度 65喉科学喉软骨：单块软骨为甲状软骨、环状软骨（成环软骨） 、会厌软骨，成对的软骨为杓状软骨、小角软骨、楔状软骨，共 9 块。喉肌：环杓后肌收缩使声门开大，环杓
12、侧肌、杓肌收缩声门关闭，环甲肌及甲杓肌收缩使声带紧张。喉腔：以声带为界分为声门上区、声门区、声门下区。喉的神经：属混合神经。1、喉上神经，分内外两支，内支司感觉、外支司运动。2、喉返神经，主司运动。亦有一些感觉支司声门下区黏膜的感觉。小儿喉部的解剖特点：1、黏膜下组织较疏松，炎症时易发生肿胀。尤其声门区特窄，炎症时发生喉阻塞引起呼吸困难。2、喉的位置较成人高。3、喉软骨尚未钙化，扪时不如成人明显。常见咯血的喉部疾病：喉癌，喉结核，喉血管瘤，喉异物。喉插管损伤：环杓关节脱位时，拔管后即有声嘶，或者失声。急性会厌炎：水肿型黏膜病变以水肿为主。局部症状会厌高度肿胀引起吸气性呼吸困难，甚至窒息。治疗时
13、，使用青霉素类抗生素，地塞米松（激素） ；无效时或伴有呼吸困难者行气管切开术；会厌脓肿形成时，在喉镜下切开排脓。小儿急性喉炎：主要症状有声嘶，犬吠样咳嗽，吸气性喉喘鸣和吸气性呼吸困难。体检有鼻翼扇动，三凹征。喉部最常见的良性肿瘤：喉乳头状瘤。喉癌 1、临床表现：4 型，即声门型、声门上型、声门下型、声门旁型。2、治疗：主要手段为手术，多主张手术加放疗。喉阻塞：病情分 4 度。3、4 度应行气管切开术。气管切开术：以胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌前缘为界的三角形区域称为安全三角区。气管切开术应在该区内沿中线进行，可避免损伤颈部大血管。*术后并发症：皮下气肿最为常见。多因过分分离气管前组织、气管切口
14、过长、皮肤缝合过紧、插管时发生剧烈咳嗽引起。还可发生纵膈气肿，气胸，出血，拔管困难。气管食管科学气管：在第五胸椎上缘分为左右主支气管。右侧主支气管粗短直；左侧主支气管细长曲。食管：4 个生理性狭窄（2、3 生理狭窄距离近合并为临床第 2 狭窄）1、食管入口处，距离上切牙 16cm，环咽肌收缩所致，食管最狭窄部，异物易嵌顿于此；2、相当于第 4 胸椎平面，距离中切牙 23cm，主动脉弓压迫食管左侧壁所致；3、相当于第 5 胸椎水平，距离上切牙 25cm 处，左侧主支气管压迫食管前壁所致；4、相当于第 10 胸椎水平，距离上切牙 40cm 处，为食管穿过横膈所致。气管、支气管异物：植物类异物，如花
15、生、豆类等含有游离脂酸，刺激呼吸道引起粘膜急性弥漫性炎症反应，有植物性支气管炎之称。金属类异物引起炎症反应较轻。异物易落入右侧。食管异物：多为动物性。最常见停留于食管入口。其次为食管中段第 2 狭窄处。处理时，最常用经硬食管镜取异物。一般异物超过 24 小时，术前应补液。术后应禁食 12 天，静脉营养。局部感染时应用抗生素。耳科学耳：分外耳、中耳、内耳 3 部分。外耳道长 2.53.5cm。中耳鼓室 6 壁：1、外壁，由骨部和膜部构成；2、内壁，即内耳的外壁；3、前壁，下部以薄弱的骨板与颈内动脉相隔，上部有两个开口即鼓膜张肌半管开口和咽鼓管鼓室口；4、后壁，又名乳突壁，上宽下窄；5、上壁，名鼓
16、室盖，由颞骨岩部前面构成；6、下壁，为一较上壁狭小的薄骨板将鼓室与颈静脉球分隔。鼓室内容物：听骨，人体最小的一组小骨，包括镫骨、锤骨、砧骨。三者以关节连接形成链状“听骨链” 。咽鼓管：鼓室口位于鼓室前壁上部；咽口位于鼻咽侧壁，下鼻甲后端的后上方。小儿咽鼓管接近水平，腔短近成人一半且内径较宽，故咽部感染较易经此管侵入鼓室。*咽鼓管的生理功能：保持中耳内外压力平衡，引流作用，防声作用，防止逆行感染的作用。骨半规管：位于前庭的后上方，每侧有三个半规管，各为三个约成 2/3 环形的骨管，互成直角。耳蜗特点：由中央的蜗轴和周围的骨蜗管构成。骨蜗管三个腔：即前庭阶、中阶、鼓阶。蜗孔，为前庭阶和鼓阶的唯一通
17、道。鼓阶外淋巴经蜗水管与蛛网膜下腔相通。蜗轴的骨松质内有蜗神经通过。面神经：感觉纤维经鼓索神经司舌前 2/3 味觉。声音传入耳朵的途径：气导和骨导。以气导为主，骨导主要用于鉴别各类耳聋。音叉实验：门诊最常用的听力检查法。鼓室导抗图：A 型曲线即中耳功能正常； B 型曲线即鼓室积液或中耳明显粘连；C 型曲线即鼓室功能障碍，或者部分鼓室积液。先天性耳前楼管：多位于耳轮脚前，另一端为盲管。鼓膜外伤：禁用外耳道冲洗滴药。颞骨骨折：纵行骨折易恢复，横行骨折不易恢复。耳廓假性囊肿：耳廓软骨夹层内非化脓性浆液性囊肿。分泌性中耳炎：首选非手术治疗 3 个月，严格掌握手术指征。急性化脓性中耳炎：感染途径多位急性
18、上呼吸道感染经咽鼓管侵入中耳。易并发急性乳突炎。早期无明显症状，有“隐匿性中耳炎”的发病特点。慢性化脓性中耳炎 3 型：单纯型（最多且影响小） 、肉芽骨疡型、胆脂瘤型。3 型鉴别要点：单纯型 骨疡型 胆脂瘤型分泌物性质 黏液（脓）性无臭 脓性带血丝且臭 脓性豆渣样恶臭听力 轻度传导性耳聋 较重传导性耳聋 听力损失，混合性鼓膜和鼓室 紧张部中央性穿孔，鼓室黏膜光滑、轻度水肿紧张部大穿孔，松弛部边缘穿孔，鼓室有肉芽或息肉松弛部紧张部穿孔、骨部外耳道塌陷见脓性分泌物并发症 无 可有颅内外并发症 常有颅内外并发症耳流脓 多间歇性 持续性 持续性，脓少间歇性乳突 X 片或颞骨 CT 无骨质破坏 中耳软组
19、织影 骨质破坏边缘密锐利治疗原则 局部用药为主，久治不愈行鼓室探查术局部用药，肉芽切除，无效者乳突根治术尽早行乳突根治耳聋：听觉传导通路发生器质性或功能性病变导致不同程度听力损害的总称。老年性耳聋年龄常大于 60 岁。人工耳蜗植入术适应症：1、双耳极重度感音神经性耳聋；2、年龄 1 岁以上，语前聋患者最好 6 岁以下，语后聋年龄不限；3、借助助听器或其他助听装置无法改善听力或语言理解能力者；4、患者有意愿改善听力，对术后效果有正确认识；5、术后有条件进行语言康复计划者；6、植入对象应无其他智力障碍、无严重的全身疾病。*七天病程者，多为炎性肿块；七月病程者，多为肿瘤性肿块；七年病程者，多为先天性疾病所致肿块。颞骨五部：即鳞部、岩部、鼓部、茎突、乳突部。 （以外耳道为中心）
