1、 临床 疼痛 管理 手册 （ 2014 年） 解放军第一二三医院 2 目 录 疼痛的概念 . 3 疼痛的分类 . 3 疼痛的评估原 则 . 4 疼痛评估工具 . 5 护士在疼痛管理中的作用 . 7 疼痛的规范化处理 . 8 疼痛治疗的常用药物 . 9 疼痛治疗的其他方法 . 14 疼痛的心理疗法 . 16 癌性疼痛护理 . 18 癌性疼痛的药物治疗 . 19 癌性疼痛的非药物治疗 . 22 对癌痛患者的家庭护理指导 . 25 解放军第一二三医院镇痛风险评估制度 . 26 解放军第一二三医院疼痛评估规范 . 27 解放军第一二三医院疼痛评估及护理措施单 . 29 解放军第一二三医院疼痛评价表 .
2、 30 3 疼痛的概念 疼痛 疼痛包含两重意思：痛觉和痛反应。痛觉是一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响；痛反应是指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化。 全方位疼痛 桑得斯 (Cicely Saunders） 在 60年代早期第一次使用了“ total pain”（全方位疼痛）的概念。它强调晚期癌症患者疼痛是多方面因素的结果，包括：躯体的、心理的、社会的和精神的因素，是一种复杂性疼痛。 疼痛的分类 一、 根据病理生理学，疼痛 分为： 伤害性疼痛和神经性疼痛两大类。 伤害性疼痛由躯体或内脏结构受 损继而兴奋伤害感受器而引发， 伤害性疼痛又可分
3、为躯体伤害性疼痛和内脏伤害性疼痛。躯体伤害性疼痛常因外科手术操作或肿瘤骨转移引起，表现为锐痛、搏动性疼痛，其定位常较明确。内脏伤害性疼痛常由肿瘤导致的周围脏器的浸润或空腔脏器的扩张引起，表现为钝痛或绞痛。 神经病理性疼痛是由于中枢或外周神经结构受到损害，其特征性表现为烧灼样或刀割样痛。 二、 根据 疼痛的病程 ，疼痛分为 ： 急性 疼痛 和慢性 疼痛 急性 疼痛：是指 有一明确的开始时间，持续时间较短，常用的镇痛方法可以控制疼痛。 慢性 疼痛： 时间界限各专家说法不一，多认为无明显组织损 伤，持续 3个月以上的疼痛。 慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛。 爆发性疼痛：是癌痛患者经常面临的问题，
4、是指在有效镇痛药物治疗期间，患者在持续痛的基础上，突然出现的短暂而剧烈的疼痛，疼痛发作频繁、持续时间短、不可预测、与原来的慢性疼痛无必然联系。 4 偶发性疼痛：也称为活动相关性疼痛。是爆发性疼痛的一种，主要与某些特殊的活动相关，如进食、排泄、翻身、走路等。 三、 根据 疼痛性质 ，疼痛分为 ： 钝痛 ： 酸痛、胀痛、闷痛。 锐痛 ： 剌痛、切割痛、灼痛、绞痛、撕裂样痛、暴裂样痛、钻顶样痛。 其它描述 ： 跳痛、压榨样痛、牵拉样痛 等。 四、 根据 疼痛的部位 ，疼痛分为 ： 广义讲可分为躯体痛、内脏痛和心因痛三大类， 其中按躯体解剖定位又可分为：头痛、颌面痛、颈项痛、肩背痛、胸痛、上肢痛、腹痛
5、、腰骶痛、盆痛、髂髋痛、下肢痛。 疼痛的评估原则 一 、相信患者的主诉 疼痛是 患者的 主观感受 ，因此对于意识清醒的患者而言， 疼痛评估的金标准是患者的主诉。 医护人员应鼓励患者充分表述疼痛的感受和疼痛相关的病史。而对于儿童和一些无法自我表达疼痛的患者，应该鼓励家属和照顾者及时汇报，通过患者的表情、行为表现来评估疼痛。 二 、全面评估疼痛 参与疼痛治疗的 医护人员还应注意综合评估疼痛的情况， 在询问过程中可以按照PQRST 的顺序获得相关信息。除此之外，还应询问疼痛的病史，发作的原因，疼痛的伴随症状、疼痛 对日常生活的影响 ，患者的既往病史，以前 疼痛的诊断 、 治疗 和 效果等。 另外还需
6、要考虑患者的 精神状态及有关心理社会因素 。 P 促发和缓解因素（ provoking or precipitating factors） Q 疼痛的性质（ quality of pain） R 疼痛的部位及范围 （ radiation of pain） S 疼痛的严重程度（ severity of pain） 5 T 疼痛的时间因素（ timing），包括减轻或加重的时间，疼痛发作的时间，以及疼痛持续的时间 三 、动态评估疼痛 在对患者进行初步疼痛评估以后，需要根据患者疼痛情况、治疗计划等实施动态常规的疼痛评估。评估的时机： （ 一 ）患者主诉出现新的疼痛； （ 二 ）进行新的操作时； （
7、三 ）在疼痛治疗措施达到峰值效果后； （ 四 ）对一些长时间存在的疼痛，如慢性疼痛需要根据疼痛情况规律地进行评估。 再评估的内容： （ 一 ）现在的疼痛程度、性质和部位； （ 二 ）过去 24小时最严重的疼痛程度； （ 三 ）疼痛 缓解的程度； （ 四 ）治疗方案实施中存在的障碍； （ 五 ）疼痛对日常生活、睡眠和情绪的影响； （ 六 ）疼痛治疗的不良反应。 疼痛评估工具 一 、 0-10 数字疼痛量表 010数字疼痛量表 （ Numeric Rating Scale， NRS）： 此方法从 0-10共 11 个点，表示从无痛到最痛 (见 图 1-2)， 由患者根据自己的疼痛程度打分 。此表便
8、于医务人员掌握，容易被患者理解 ，便于记录 。 目前是临床上应用较为广泛的量表。但此量表使用时 个体随意性较大，尤其是在疼痛管理专业背景不强的环境中应用，有时会出现困难。 6 图 1-2 010疼痛量表 二 、 0-5 描述性疼痛量表 0-5描述性疼痛量表（ Verbal Rating Scale， VRS）：此量表对于每个 疼痛 分级都有描述，用轻度疼痛、 中 度疼痛 、 重度疼痛 、剧烈 疼痛及无法 忍 受的疼痛来帮助患者描述自己的疼痛。 此量表容易被患者理解，但精确度不够，有时患者很难找出与自己的疼痛程度相对应的评分。 0级 无疼痛 （ No Pain） 1级 轻度疼痛 （ Mild P
9、ain） ：可忍受，能正常生活睡眠 2级 中度疼痛 （ Moderate pain） ： 轻微 干扰睡眠，需用镇痛 剂 3级 重度疼痛 （ Severe pain） ：干扰睡眠，需用镇痛剂 4级 剧烈疼痛 （ Very Severe pain） ：干扰睡眠较重，伴有其他症状 5级 无法忍受 （ Worst possible pain） ：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位 三 、视觉模拟评分量表 视觉模拟评分量表（ Visual Analogue Scale， VAS）：在 纸上画一条粗直线，通常为 10cm， 在线的两端分别附注词汇，一端为 “ 无痛 ” ，另一端为 “ 最剧烈的疼痛 ”
10、，患者可根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度 (见 图1-3)。从起点至记号处的距离 长度就是疼痛的量。 刻度较为抽象，较不适合于文化程度较低或认知损害者。 图 1-3 视觉模拟评分量表 四 、 长海痛尺 长海痛尺 保 留了 0-10 和 0-5 两个常用痛尺的功能和优点；解决了单用 0-10痛尺评估时的困难和随意性过大这一突出问题；解决了单用 0-5痛尺评估时的精度不够的无痛 最剧烈的疼痛 7 问题 。 五 、 Wong-Banker 面部表情量表 该方法 1990 年开始用于临床评估，是用 6 种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的 , 疼痛
11、评估时要求患者选择 一张最能表达其疼痛的脸谱(见 图 1-5)。这种评估方法简单、直观、形象易于掌握 ， 不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。 疼痛评估的记录 护士应对所有住院患者进行评估并记录于 入院评估单 中。对于有疼痛的患者，护士应将疼痛评估和给予的相应措施记录在 护理记录单 或 特护记录单 中 。 护士在疼痛管理中的作用 一、护士是疼痛状态的评估者 在治疗和照护过程中， 护士 与患者接触的时间最多， 往往最先了解患者各种不适症状。目前，在一些发达国家的医院内，对 患者 镇 痛的评价首先依赖于护士的观察评估和记录。 图 1
12、-4 长海痛尺 图 1-5 不同程度疼痛的面部表情 8 二、护士是镇痛措施的落实者 在临床工作中，护士是镇痛措施的实施者。 护士 根据 医嘱执行 药物 镇痛 方法或者在自己的职权范围内运用一些非药物的方法为患者镇痛。 三、护士是其他专业人员的协作者 护士对患者的疼痛评估记录可为医生诊断治疗提供重要的参考材料。护士参与疼痛治疗方案的制定 和修订， 以确保其合理性和个体化。疼痛专业护士除了协助医师完成各种常规治疗外，还要配合医生完成一些特殊 镇痛 操作，如神经阻滞。 四、护士是患者及家属的教育者和指导者 护士负责患者及家属疼痛相关知识的宣教，教 育他们如何应用疼痛评估工具、如何表达疼痛，让那些不愿
13、意报告疼痛、害怕成瘾、担心出现 不良反应 的患者解除疑虑和担忧，保证疼痛治疗的有效性，同时指导患者进行疼痛的自我管理 。 五、护士是患者权益的维护者 护士作为患者最密切接触者，要协助患者进行利弊分析，选择适合的镇痛措施。同时 应承担疼痛管理质量的保证和促进的职责，在镇痛效果保证和镇痛措施使用的安全等方面，及时动态地进行监测，使患者的疼痛管理达到满意的状态。 疼痛的规范化处理 一、 规范化疼痛处理 规范化 疼痛处理（ good pain management） 是近年来倡导 的镇痛治疗理念。 强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平 ， 减少疼痛处理过程中可能出现的并发症 。 二、 疼痛的规范化处理
14、原则 （ 一 ） 、 明确治疗目的 缓解疼痛、改善功能，提高生活质量。其中包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系等的维护和改善。 （ 二 ） 、 疼痛的诊断及评估 掌握正确的 疼痛 评估方法 ； 定期再 评估疼痛。 （ 三 ） 、 规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。药物治疗是疼痛治疗最基本、最常用的方法。选用药物治疗疼痛疾患时，多种药物的联合应用 、 多种给药途径的交替9 使用可取长补短，提高疗效。但在药物选择上应予以重视，避免盲 目联合用药，力争用最少的药物、最小的剂量来达到满意的镇痛效果。 （ 四 ） 、 要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑。决不能
15、等患者耐受不了时才考虑处理。 三、 几个需要辨析的概念 （ 一 ） 、 精神依赖（即成瘾 Addiction）：是一种反映心理异常的行为表现，其特点 是单纯以追求欣快感为目的，渴望用药并不顾一切地获取药物，用药后可以获得 “欣快感 ”，从而在心理上形成了对阿片类镇痛药的依赖。 （ 二 ） 、 躯体依赖 （ Physical Dependence） ：是一种正常的药理学反应，表现为对某种类型 药物的特异性撤药综合症。主要由于突然停药、快速减少剂量、或应用拮抗剂时，患者出现以戒断症状为特点的一种生理现象。通常能通过应用极小剂量 5-10 天，当患者不再需要药物的时候而消除。 （ 三 ） 、 耐受性
16、 (Tolerance)：是长期使用某种药物后机体产生的适应状态，导致药物的药理作用减弱。可通过增加阿片类药物的用量或更换其它药物解决，并不影响继续使用阿片类药物。 精神依赖、躯体依赖和耐受性是不同的概念，对阿片类药物产生耐受性或 躯 体依赖并非意味着已经成瘾。 用阿片类药物治疗疼痛时，成瘾极少发生，发生率 0.04%。 疼痛治疗的常用药物 一、 阿片类镇痛药 阿片类镇痛药又称为麻醉性镇痛药，它能提高患者的痛阈从而减轻或消除疼痛，一般不产生意识障碍，除非大剂量可产生睡眠或麻醉。常见的阿片类镇痛药有： （ 一 ） 、 吗啡（ morphine） 吗啡主要用于治疗中到重度各种急、慢性疼痛，以及癌性
17、疼痛、麻醉前给药、术后镇痛以及血压正常的心肌梗死和内脏绞痛等。其特点是对内脏痛及深部软组织痛效10 果较好，对持续性钝痛的效力大于间歇性锐痛。成人常用剂量为 810mg，皮下或肌肉注射。对休克患者及老年体弱者剂量宜酌减。 （ 二 ） 、 可待因 (codeine) 又称甲基吗啡，属弱效阿片类药物。口服后容易吸收，在肝中代谢主要是脱甲基，一部分脱甲基后形成去甲可待因，约 10%转化为吗啡，其余部分在肝内结合排出体外。镇痛作用强度为吗啡的 1/6，持续时间与吗啡相似，在镇痛效应达到一定程度后，再增加剂量，效应也不增加。主要用于中等程度的疼痛。 （ 三 ） 、 哌替啶 (pethidine, mep
18、eridine) 反复使用也容易产生依赖性。对呼吸有明显的抑制作用，其程度与剂量相关。哌替啶与异丙嗪、氯丙嗪合用，称为冬眠合剂，可用于深低温麻醉或难治性晚期癌痛患者。 （ 四 ） 、 芬太尼 (fentanyl) 芬太尼是纯阿片受体激动剂，镇痛效果强，是吗啡 80100 倍，但持续时间短，仅为 30min。一般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表现为呼吸频率减慢，注射后510min最明显，持续约 10min。临床主要用于临床麻醉，作为复合全麻的组成成分。还用于术后镇痛。 （ 五 ） 、 盐酸羟考酮 缓释 片 （奥施康定） 缓释制剂是比较新的药物剂型，克服了普通制剂每天需要服用多次、血液内药物浓度起伏较大、副作用较多等缺点。具有用药次数减少、提高药效、治疗作用持久、毒副作用低的特点。患者服用药物后，消化液可逐层溶解、分离包被 药片的各层，暴露出药物，药物按等量稳定释放并被小肠所吸收，避免在胃内失效，因此本品必须整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨。 适用于中度和重度的慢性疼痛患者，包括癌性疼痛和非癌性疼痛。是纯阿片受体激动剂，无极量封顶效应。 （ 六 ） 、 硫酸吗啡 缓释 片（ 美施康定 ） 美施康定 片的有效成份是硫酸吗啡，相比于盐酸吗啡，它是多元强酸、双分子
