1、 - 1 - 二 中医诊断学 中医诊断学笔记 绪论 概念：根据中医学理论体系，运用一定的方法来收集资料，再加以分析判断从而对疾病进行辨证、诊断的一种方法 【目的要求】 1、掌握中医诊断学的含义、内容，中医诊断的基本原理和原则 2、了解中医诊断学的发展简史，明确学习方法 第一节 中医诊断学发展简史 1、公元前五世纪扁鹊 “切脉、望色、听声、写形” 2、公元前三世纪黄帝内经 从理论上奠定了中医诊断学的基础 3、西汉 淳如意 创“ 诊籍” 4、东汉 张仲景伤寒论 创六经辨证，概念清楚，层次分明 5、东汉 华佗中藏经 论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当 中医诊断学发展简史 6、西晋王叔和脉经为我国最
2、早的脉学专著 7、隋巢元方诸病源候论，是我国第一部病源诊断的专著 8、元朝敖氏点点金金镜录为论舌的第一部专著 9、明朝张景岳景岳全书 10、明朝李时珍濒湖脉学 11、清朝林之翰四诊抉微四诊并重，色脉并重 第二节 中医诊断学的范围与原则 一、审察内外 必须从整体上 进行多方面的考察，而不能只看到局部的表现。 1、人体是一个有机的整体； 2、人与自然是一个有机的整体； 二、辨证求因 病证结合，以证为主 三、中医诊断疾病的基本法则 “证”和“症”和概念 “证”指的是一组症状群，这类症状具有相同的性质，或由某一共同的病机所引起。 辨证就是对疾病的本质作出决定。如：痰热壅肺证 肾阴虚证 卫分证 三、四诊
3、合参 四诊并重，不可偏废 第三节 中医诊断学的主要内容 1 四诊：是中医诊察收集病情的基本方法 - 2 - 望 诊察病人的神、色、形、态 闻 听声音、嗅气味 问 询问有关疾病的情况 切 诊脉和按诊 2 中医诊断学的主要内容 : 1 四诊 2 八纲 3 辨证：对表现出来的症状确定证型 3 辨证的方法 病因辨证 气血津液辨证 脏腑辨证 六经辨证 卫气营血辨证 第四节 学习中医诊断学的方法 一、打好基础：掌握基本理论知识 二、博览群书：以教材为主，兼看一些其它书籍 三、参加临床实践：“熟读王叔和，不如临证多” 第二章 四诊 第一节 望诊 望诊注意事项： （ 1）光线 （ 2）动作熟练、敏捷“一望而得
4、” （ 3） 有步骤、有重点 先全身分部；上下，头足 望神 望色 望形态 望姿态 一、望神 （一）望神的含意： 神是人体生命活动的总称 广义指整个人体生命活动 的外在表现：生命 狭义人体的精神活动：精神 （二）望神的原理和意义 先天之精神滋养后天之精 神、精、气三者同盛同衰 精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺 望神可以了解脏腑精气的盛衰 “得神者昌，失神者亡” （三）望神的要点 目光（重点）、神情、气色 体态、言谈举止、应答反应 得神的临床表现 及临床意义 得神：有神、精充气足神旺 面色：面色润泽 两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神 言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺 形态：形体壮实、肌肉
5、不削、形体活动正常 精神：精神充沛、神清、对外界反应合理 饮食：正常或稍减 - 3 - 临床：正气未伤 ,脏腑功能未衰，病轻预后好 失神的临床表现及临床意义 失神：无神、精损气亏神衰 面色：晦暗暴露 两目：活动迟钝、目无精采 言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱 形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反 应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线 精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反 应失常 临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚） 假神的临床表现及临床意义 假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象， 临终前预兆（回光反照，残灯复明） 面色：突然颧红如妆 两目：目光突然转亮、浮光 外露 言语呼吸：突然言语不休
6、、声音转亮 精神：突然精神转佳、意识似清 饮食：突然思食、索食 临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决 阴不敛阳，虚阳外越 假神 1、神气不足：轻度失神 虚证患者 2、神志异常 癫抑郁型（湿痰蒙闭） 狂兴奋型（痰火扰心） 痫发作型（肝风挟痰上扰） 望神的注意事项 1、重视诊察病人时的第一印象 2、做到神形合参 3、抓住重要症状和体征 4、注意假神与重病好转的区别 二、望面色 望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化 来诊察病情的方法。 一般以望面部色泽为主 （一）面部色诊原理 面部色诊原理：面部血脉分部丰富 “十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍” （ 1）色泽是脏腑气血之外
7、荣 （ 2）面色与脏腑有内在联系 （二）面部色诊的意义 - 4 - 1、判断气血的盛衰： 2、识别病邪的性质： 3、确定疾病的部位： 气色正常：脏腑未伤，正气未挫 预后较好，其病易治 气色不正常：脏腑已伤，正气已虚， 预后不佳，其病难治 色与泽的关系 色与泽，又称“气色” 色属阴，主血，反映血液的盈亏 泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰 内经记载望色的方法 （ 1）按照五色与五脏对应的关系 青肝 赤心 黄脾 白肺 黑肾 按照颜面的脏腑分部位诊图（ 1） 按照颜面的脏腑分部位诊图（ 2） （三）望色十法 （四）常色与病色 1、常色：健康人面部的色泽 红黄隐隐，明润含蓄有胃 气，有神气 （ 1）
8、主色面色、肤色一生不变的色泽 （ 2）客色因季节、气候不同而发生正常变化的面色 常色 2、病色 (1)五色善恶顺逆 善色五色光明润泽 虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，预后良好 恶色枯槁、晦暗、暴露 气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差 素问 五脏生成篇 青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、 白如豕膏、黑如乌羽 青如草兹、赤如血、黄如枳实、白如枯骨、黑如炲 (2) 五色主病 1、青色 主寒证、痛证、瘀血和惊风 面色淡青或青黑阴寒内盛 面色青灰，口唇青紫心阳虚衰 - 5 - 面色青灰，突发剧烈心痛心阳暴脱 眉间、唇周青灰小儿惊风 2、赤色 主热证 ，亦可主戴阳证 实热：满
9、脸通红、目赤 虚热：午后颧红 戴阳证：面红如妆 3、黄色 主虚证、 湿证 虚证：脾虚黄胖（黄而虚浮） 血虚萎黄（淡黄枯槁无光） 黄疸：阳黄黄而鲜明如橘子 阴黄黄而晦暗如烟熏 4、白色 主虚证、寒证、脱血、夺气 淡白无华气血不足 恍 白 阳虚水泛 苍 白阳气暴脱或阴寒凝滞 大失血证 5、黑色 主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀 血 肾虚：阳虚面黑暗淡 阴虚黑而干焦 水饮：眼眶黑 瘀血：黧黑，肌肤甲错 （五）色、脉、证合参 1.注意病色与常色的比较 2.注意整体色诊与分部色诊相结合 3.注意面部色泽的动态变化 4.注意非疾病因素对面色的影响 小结 1、神的含义、得神、失神、假神 2、常色：主色、客色 3
10、、病色：五色善恶 4、五色主病 三、望形态 望形体 扁平胸肺肾阴虚或气阴两虚 桶状胸肺肾虚损、伏饮积痰 鸡 胸先天不足、后天失养 呼吸节律不整多为重 病 腹部膨隆肝气郁滞、水肿病、积聚 腹壁青筋暴露多属肝郁血瘀 脐部突起水肿、臌胀 腹部凹陷腹皮甲错，深凹着脊（舟状腹）： 精气耗竭，多属病重 四肢肿胀多见于水肿病 - 6 - 膝部肿大热痹：风湿郁久化热 鹤膝风：寒湿久留气血亏虚 龟 背 先天不足、或后天调理失宜 背曲肩随心肺精气衰败 脊疳极度消瘦，脊骨突出 “膝内翻”（“ O”型腿） “膝外翻”（“ X”型腿） 二者均属先天不足，或后天失养 小腿青筋暴露多属血瘀 手指变形梭状指：风湿久蕴，筋 脉
11、拘挛 杵状指：心肺气虚，血瘀湿阻 望姿态 喜动 仰卧 常揭衣被者 阳证 喜静 俯卧 喜加衣被者 阴证 角弓反张 肝风内动 循衣摸床，撮空理线 邪热扰心 四、望头颈五官九窍 （一）望头面颈项与头发 （一）望头面 1、头形 过小囟门早闭 过大先天性脑积水 均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚） 2、囟门 高突：“囟填”多属实证、热证 下陷：“囟陷”多属虚证 迟闭、不闭：“解颅” 肾气不 足 3、头摇 4、面肿 水肿：阳水、阴水 火肿：红肿焮热火毒邪热上攻 5、腮肿：耳下肿痛感受时邪热毒 6、口眼歪斜：中风 （二）、望颈项 瘿瘤颈前颌下结喉之处，有肿物如 瘤，逐渐 长大，可随吞咽移动。 肝郁气
12、结痰凝，或与地方水土有关 瘰疬颈侧颌下，肿块如垒，累累如串 珠，历历可数。 肺肾阴虚、感受风火时毒 项强温病火毒上攻，或太阳经证 项软肾气亏虚、或病危 颈脉搏动 安静明显：肝阳上亢（高血压）、 水肿病 - 7 - 卧位怒张：哮喘、征忡（心肾阳虚，水气凌心） 附 特殊面容： “惊恐貌”小儿惊风、狂犬病 “苦笑貌”新生儿脐风、破伤风 “狮 面”麻风病 （三）、头发 发黑浓密润泽 肾气盛，精血充足 发黄稀疏干枯 精血不足 片状脱发 血虚受风 白 发 肾虚 禀赋不足 小儿发结如穗 疳积 （二）望目 1、五轮学说： 心内外眦的血络血轮 肝黑睛风轮 肺白睛气轮 脾眼胞肉轮 肾瞳人 水轮 2、诊眼神 3、目
13、部色诊 目赤肿痛热证 眦赤：心火 白睛赤：肺火 全目赤肿：肝火、肝经风热上攻 眼胞红肿湿烂：脾火 白睛黄黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着 目眦淡白血虚、失血 目胞色黑晦暗肾虚 4、目形主病 目胞浮肿水肿 老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束 目窠凹陷伤津耗液，气血不足 眼球突出瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧） 针眼、眼丹风热邪毒或脾胃蕴热上攻 眼生翳膜（白内障）、胬肉攀睛 昏睡露晴脾虚、疳积 5、目态主病 瞳孔缩小肝胆火炽、中毒 （川乌、有机磷农药） 瞳孔扩大肾精耗竭、中风、绿风内障 目翻上视、瞪目直视、戴眼反折危重 眼睑下垂脾肾双亏、外伤 - 8 - （三）望耳 正常人耳廓红润，厚薄适中 （肾精充足） 1、
14、色泽变化： 润枯 润：肾气充足 枯：先天肾阴不足 淡白气血亏虚，白而薄肾败（垂危） 青黑痛、寒 干枯焦黑肾精亏耗 红肿胀大肝胆湿热、热毒上攻 耳背络红、耳根发凉小儿麻疹先兆 2、形态变化： 肉厚润泽先天之肾精充足 耳薄干枯肾精不足 耳廓甲错久病瘀血 、肠痈 3、耳道分泌物 脓耳耳内流脓：肝胆湿热，肾阴不足、虚火上炎 (四 )望鼻 1、五色变化 鼻头色青 腹中冷痛 鼻头色黄 里有湿热 鼻头色白 亡血 鼻头色赤 脾肺二经有热 鼻头色微黑 有水气 鼻头色明润 无病 或病将愈 2、形态变化与意义： 鼻红肿生疮胃热、血热 鼻端色红生粉刺酒齄鼻：肺胃蕴热 鼻柱塌陷，眉毛脱落麻风恶候 鼻煽肺热、哮喘、肺气将
15、绝（久病） 鼻流清涕外感风寒或阳气虚弱 鼻流浊涕外感风热 鼻流腥臭脓涕（鼻渊）肝胆湿热 鼻衄肺胃蕴热、阴虚肺燥 灼伤鼻络 （五）望口唇 1、色泽 唇色红润：胃气充足，气血调和 淡白血虚、气血两虚（血不上荣） 深红实热 深红而干热盛伤津 赤肿而干热极 紫暗或暗黑瘀血 2、形态变化与意义 （ 1）口唇干裂热盛伤津，阴虚火旺 （ 2）口角流涎小儿脾虚湿盛或成人中风 - 9 - （ 3）口唇靡烂色红：脾胃积热 淡红：虚火 鹅口疮：心脾积热 （ 4）口唇生疮疔、疮：火毒郁结 （ 5）口腔粘膜斑点麻疹粘膜 斑 口撮上下口唇紧聚：小儿脐风、破伤风 口僻口角向左或右歪斜：中风 口角掣动动风之象 （六）望齿与龈
16、 1、望齿 牙齿洁白润泽津液内充，肾气充足 干燥如枯骨阴液已伤（胃阴或肾精） 牙齿松动肾虚 咬牙啮齿动风、小儿虫积、胃有积滞 2、望龈 正常色淡红而明润：胃气充足，气血调匀 淡白血虚、失血 牙龈肿痛胃火上炎 齿衄兼红肿：胃火上炎 红肿不甚：脾虚失摄 （七）望咽喉 1、红肿痛： 红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾） 实热（肺胃热毒壅 盛） 红色娇嫩，肿痛不甚 虚热（肾水亏少，虚火上炎） 2、伪膜 松厚、易剥、不出血：肺胃热盛 坚韧、着实、刮不去、出血：白喉 3、辨脓液 咽喉局部红肿高大，有波动感 脓已成 压之坚硬 脓未成 （八）望下窍 1、望前阴 阴囊肿水疝：阴囊水肿 狐疝：疝气 阴挺子宫下垂：脾虚下
17、陷 阴部湿疹肝胆湿热下注 （二）后阴 肛痈湿热下注或外感热毒 肛裂燥热 痔疮风燥湿热 肛瘘同肛痈、痔疮 脱 肛中气下陷 五、望皮肤 - 10 - （一）色泽 发赤 丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹） 发黄黄疸：阳黄、阴黄 发黑肾阳虚衰 白斑白殿风：风湿侵袭，气血不荣 （二）润枯 皮肤润燥 干涩：津液已伤 如鱼鳞片：肌肤甲错 （三）肿胀 肿胀近按之如泥：水肿（阳水、阴水） 按之随手而起：气胀（气机不畅） （四）痘疮 1、天花 2、水痘 （五）斑疹 斑色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。 阳斑、阴斑 疹形如粟粒，色红而高起 ，摸之碍手，压之褪色 麻疹、风疹、瘾疹 （六）白 与水疱 白 湿温等患者皮肤上出现的白色小颗 粒，多由湿郁，汗出不畅所致 痱子湿郁湿出不彻（暑湿、湿温） 热气疮外感风热或肺胃蕴热 缠腰火丹 多为肝火所致 湿疹湿热蕴结，复感风邪 （七）痈疽疔疖 痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证） 疽：漫肿无边，皮色不变（阴证） 疔：形小根深，麻木痒痛 疖：形小而圆，红肿热痛不甚 六、望络脉 （一）诊小儿食指络脉（ 3 岁前） 正常络脉：色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。 其形态多为斜形、 单支，粗细适中。 形色主病 浅浮主表（邪浅、病轻） 沉滞主里（邪深、病重） 色泽辨寒热 紫热红伤寒，青惊白是疳 三关测轻重 风 关 邪浅病轻
