1、病毒性肝炎 一、病原学 甲型 肝炎：只有一个抗原抗体系统，感染后 早期产生 IgM 型抗体， 是 近期感染 的标志，一般持续 8-12 周，少数可延续 6 个月； IgG 型抗体则是 过去感染 的标志，可长期存在。 乙型 肝炎：感染者血清中存在 三种形式的颗粒： 大球型颗粒，为完整的 HBV颗粒；小球形颗粒；管型颗粒。 HBV DNA 是 病毒复制和传染性 的直接标志，定量检测 HBV DNA 对于判断 病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效 等有重要意义。 丙型 肝炎：血清中 HCV Ag 含量很低，检出率不高。 抗 HCV 不是保护性抗体，是 HCV 感染的标志 。 二、流行病学（重点）
2、 传染源 传播途径 易感人群 甲 急性期患者和隐形感染者（无病毒携带状态） 粪口途径 抗 HAV 阴性者 乙 急慢性乙肝患者和病毒携带状态 母婴传播、血液、体液 传播及其他途径 抗 HBS 阴性者 丙 急慢性患者和无症状的病毒携带者 类似乙肝 普遍易感 丁 与乙肝相似 与乙肝相似 普遍易感 戊 与甲型相似 与甲型相似 三、病理生理 黄疸：以肝细胞性黄疸为主。 肝性脑病的诱因： 大量利尿引起的低钾和低钠血症、消化道出血、高蛋白饮食、合并感染、使用镇静剂、大量放腹水等。 出血： 重型肝 炎肝细胞坏死时凝血因子合成减少，肝硬化脾功能亢进致血小板减少， DIC 导致凝血因子和血小板消耗，少数并发血小板
3、减少性紫癜或再生障碍性贫血等因素都可引起出血。 腹水： 钠潴留是 早期 腹水产生的主要原因。 四、临床表现： 急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎 （一）急性肝炎： 急性黄疸型和急性无黄疸型 1、急性黄疸型： 临床经过的阶段性较为明显，分三期： 黄疸前期： 甲、戊起病较急，伴发热、畏寒；乙丙丁相对缓慢；主要症状：全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等， ALT 升高，本期持续 5-7 天。 黄疸期： 自觉症状 好转，发热消退，尿黄加深，巩膜和皮肤黄染， 1-3 周达高峰；肝脾肿大，有压痛叩击痛， ALT 和胆红素升高，尿胆红素阳性，本期持续 2-6 周。 恢复期： 症状逐渐消失
4、，黄疸消退，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，本期持续1-2 个月。总病程 2-4 个月。 2、急性无黄疸型肝炎： 除无黄疸外，其他与黄疸型相似，发病率高于黄疸型。通常起病缓慢，症状较轻，主要表现为全身乏力、食欲减退，恶心、腹胀、肝区痛，肝大等，恢复较快，病程多在 3 个月以内。 （二）慢性肝炎 急性肝炎病程超过半年，或原有乙丙丁型肝炎或有 HbsAg 史而因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。 轻度： 病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲减退、厌油、尿黄、肝区不适、肝稍大，有轻触痛，可有轻度脾大，肝功能指标仅 1 或 2 项轻度异常。 中度： 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。
5、 重度： 有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄，便溏等，伴肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，脾大， ALT 或 AST 反复或持续升高，白蛋白降低，丙种球蛋白明显升高。 （三）重型肝炎（肝衰竭） 1、 急性肝衰竭 （爆发性肝衰竭）：起病急，发病 2 周以内出现以 2 度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症状。病死率高，病 程不超过 3 周。 2、 亚急性肝炎 （亚急性肝坏死）：起病较急，发病 15-26 周内出现肝衰竭症状。 3、 慢加急性肝衰竭： 是在慢性肝病的基础上出现的急性肝功能失代偿。 4、 慢性肝衰竭： 是在肝硬化的基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为
6、主要表现的慢性肝功能失代偿。 五、实验室检查 肝功能： ALT 在肝细胞损伤时释放入血，是目前临床上反应肝细胞功能的最常用指标。 PAT： 高低与肝损害程度成反比， 38。 2）慢性腹泻 1 个月以上，次数 3 次 /日。 3） 6 个月以内体重下降 10%以上。 4）反复发作的口腔白色念珠菌感染。 5）反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹感染。 6）肺孢子虫肺炎。 7）反复发生的细菌性肺炎。 8）活动性结核或非结核分枝杆菌病。 9）深部真菌感染。 10）中枢神经系统占位性病变。 11）中青 年人出现痴呆。 12）活动性巨细胞病毒感染。 13）弓形虫脑病。 14）马尔尼菲青霉菌感染。 15）反
7、复发作的败血症。 16）皮肤粘膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。 HIV 抗体阳性，虽无上述表现或症状，但 CD4+T 淋巴细胞数 40 度、寒战，伴明显的全身中毒症状，头痛、全身痛， 70以上皮肤粘膜出现瘀点，初呈鲜红色，迅速增多，扩大，常见于四肢，软腭，眼结膜及臀部等，持续 1 2 天后进入； 脑膜脑炎期： 除败血症期高热及中毒症状外，伴有剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、颈项强直等脑膜刺激征，重者谵妄、抽搐、昏迷。经治疗 2 5 天进入 恢复期： 经治疗体温逐渐降至正常，意识及精神状态改善，皮肤瘀点、瘀斑吸收或结痂愈 合，神经系统恢复正常。 脑脊液检查 是确诊的重要方法，压力增高，呈浑浊米汤样
8、甚或脓样，WBC1000*106/L,糖、氯化物明显减少，蛋白升高。 治疗：普通型 青霉素； 休克型： 尽早应用抗菌药物，联合用药；迅速纠正休克；DIC 的治疗；肾上腺皮质激素的使用；保护重要脏器功能。 脑膜脑炎型： 抗生素；防治脑水肿、脑疝；防治呼吸衰竭。 传染源管理： 早期发现病人就地隔离治疗，隔离至症状消失后 3 天，一般不少于病后 7 天。密切观察接触者，应医学观察 7 天。 钩端螺旋体病 鼠类和猪 是主要的传染源。 临床分期：早期（钩体败血症期） 病 后 3 天内，全身感染中毒表现； 中期（器官损伤期） 3-10 天，流感伤寒型、肺出血型、黄疸出血型、肾衰竭型及脑膜脑炎型；后期（恢复
9、期或后发热期） ：退然后于恢复期再次出现症状和体征，称为 钩体后发症， 后发热；眼后发症；反应性脑膜炎；闭塞性脑动脉炎 。 治疗： 三早一就：早发现、早治疗、早卧床，就地治疗。 青霉素 为治疗的 首选药物 。 血吸虫 日本血吸虫病传播的三个条件： 即带虫卵的粪便入水；钉螺的存在、孳生；人、畜接触有虫卵的疫水。 病理改变： 以肝与结肠最显著， 晚期临床表现 巨脾型（最为常见） ； 腹水型 ； 结肠 肉芽型 ； 侏儒型 （极少见）。 1、急性黄疸型肝炎的临床表现 答： 急性黄疸型分三期： 黄疸前期：甲、戊起病较急，伴发热、畏寒；乙丙丁相对缓慢；主要症状：全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、
10、肝区痛、尿色加深等， ALT 升高，本期持续 5-7 天。 黄疸期：自觉症状好转，发热消退，尿黄加深，巩膜和皮肤黄染， 1-3 周达高峰；肝脾肿大，有压痛叩击痛， ALT 和胆红素升高，尿胆红素阳性，本期持续 2-6 周。 恢复期：症状逐渐消失，黄疸消退，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，本期持续1-2 个月。 2、重型肝炎的治疗原则 答：原则是以支持和对症治疗法为基础的综合性治疗，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。一般和支持疗法：患者应绝对卧床休息 ,实施重症监护观察病情，防止医院感染，饮食避免油腻，以碳水化合物为主，尽可能减少饮食中的蛋白，以静脉补充蛋白为主，补充足量维生素，注意维持水和电
11、解质平衡，防治脑水肿和腹水。促进肝细胞再生：胰高血糖素 -胰岛素疗法；肝细胞生在因子；前列腺素 E1。并发症防治： 肝性脑病、上消化道出血、继发感染及肝肾综合症。人工肝支持系统。抗病毒治疗：以核苷类药物为主，一般不主张使用干扰素。肝移植。人工 肝支持系统。 (六 )肝移植。 (七 )肝细胞及肝干细胞或干细胞移植。 3、细菌性痢疾（急性菌痢）的临床表现（病例分析） 答：分为四型：普通型（典型）：起病急，有畏寒、发热，体温达 40 度，伴头痛、乏力、食欲减退，并出现腹痛，腹泻，先为稀水样便， 1-2 天后转为粘液脓血便，每日 10 余次至数十次，便量少；肠鸣音亢进，左下腹部压痛， 1-2 周。轻型
12、（非典型）：全身毒血症症状轻微，可无发热或仅低热，表现为急性腹泻，每日 10 次以内，稀便有粘液但无脓血，轻微腹痛而无明显里急后重。重型：急起发热，腹泻每日 30 次以上，为稀水脓血 便，偶见片状伪膜，腹痛、里急后重明显，后期出现严重腹胀及中毒性肠麻痹，严重失水引起外周循环衰竭，部分有中毒性休克。（四）中毒性菌痢。 4、中毒型菌痢的临床表现 答：以 27 岁儿童为多见，起病急骤，病势凶险，突起畏寒、高热，全身中毒症状严重，可有嗜睡、昏迷和抽搐，迅速发生循环和呼吸衰竭，临床以严重毒血症状、休克和（或）中毒性脑病为主。按临床表现分为三型：休克型（周围循环衰竭型）：以感染性休克为主要表现，面色苍白、四肢厥冷、皮肤出现花斑、发绀，心率加快、脉细速甚至不能触及，血压逐渐下降，甚至测不出，并可出现心 、肾功能不全及意识障碍症状，重型病例不易逆转，可致各脏器功能损伤与衰竭，危及生命。脑型（呼吸衰竭型）：中枢神经系统症状为主要临床表现，由于脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧导致脑水肿，颅内压增高甚至脑疝，病人可出现剧烈头痛，频繁呕吐，烦躁、惊厥、昏迷、瞳孔不等大，对光反射消失等，严重者可出现中枢性呼吸衰竭等，此型较为严重，病死率高。混合型：此型兼有上两型的表现，病情最为凶险，病死率很高（ 90%以上），该型实质上包括循环系统，呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭。
