1、 0 临床医学专业教学实习指导 体检诊断学 （供临床医学专业八年 、五年 制试 用 ） 北京大学医学部 二 零零 七年一月 1 目 录 第 1、 2 课 一般检查、皮肤、淋巴结及头颈部检查 （ 2 ） 第 3 课 胸廓和肺脏检查 （ 6 ） 第 4、 5 课 心脏与血管检查 （ 10） 第 6、 7 课 腹部、脊柱四肢和神经系统检查 （ 13） 第 8、 9 课 全身检查 （ 18） 第 10 课 问诊和病历采集 （ 18） 第 11 课 肺部病 态体征 （ 21） 第 12 课 心脏血管病态体征 （ 23） 第 13 课 腹部病态体征 （ 24） 第 14、 15 课 肺部病变 （ 25）
2、第 16、 17、 18、 19 课 心脏血管病变 （ 26） 第 20 课 腹部病变 （ 27） 第 21、 22、 23、 24 课 心电图 （ 28） 第 25 课 超声心动图 （ 35） 2 第 1、 2 课 一般检查、皮肤、淋巴结及头颈部检查 目的和要求 1掌握一般检查及皮肤、淋巴结和头颈部的正确的检查方法、内容及程序，了解各个体征的临床意义。 2通过示教病人认识皮肤及头颈部常见异常体征。 内容 一、 一般检查 （一）发育 从年龄、智力及体格成长状态之间的关系来判定，以良好、中等、差来表示。通过身体各部测量如身高、上半身（从头顶至耻骨联合上缘）及下半身（耻骨联合上缘至足底）长度、指距
3、（两上肢平伸外展与肩平时，左右手中指尖的距离长度），体重及第二性征来确定身材高矮，身体各部是否匀称及体型。 （二）营养 观察皮肤、皮下脂肪及肌肉发育状况，作出良好、中等、不良之分级。 （三）意识状态 确定病人的意识状态属于：意识清楚、嗜睡、 意识模糊、 昏睡、 浅 昏迷或深昏迷。 （四）体位 观察病人在 静 息状态 时 的 体 态 ， 是否为自动、被动、抑强迫体位。 （五）面容 观察患者是否存在病容。 （六）体温 一般采用腋窝测量。对幼儿、病势垂危以及昏迷等不能自行夹持体温计的病人可测量直肠体温。口腔体温尚未普遍采用。熟悉不同测量部位正常体温值。 测量腋窝体温的注意事项：（ 1）测量前病人应安
4、静休息半小时；（ 2）测量前要观察体温计的汞柱是否在 35 以下；（ 3）腋窝干燥，附近无冷热物体，如冰袋、热水袋等；（ 4）体温计应放在腋窝顶部，并将上臂紧贴于胸部；（ 5）测量腋窝体温时间一般为 10 分钟。 二、皮肤 （ 一）颜色 注意色泽改变（潮红、苍白、 发 绀、黄 染 及色素沉着或脱失）及其部位和范围 。 观察黄疸时应在天然光线下进行。轻度黄疸只能自巩膜的颜色察觉。 （二）湿度与出汗 （三）弹性 用食指和拇指将皮肤捏起，然后松开。皮肤弹性良好时在捏过后很快恢复常态，弹性减退时皱折 消退缓慢 。 （四）皮疹 注意形态色泽及分布部位。 （五）出血点与紫癜 注意大小、形态及分布部位 （六
5、）蜘蛛痣 由一支中央小动脉和向外辐射的 多个 细小血管 组成 ，形如蜘蛛，检查时用 尖头钝物 压迫中央 小动脉 ，则周围扩张的 分支 小 血管充血消失。 （七）毛发 观察 色泽、 有无 脱落、分布状况。 （八）水肿 一般多观察眼睑、小腿胫骨前、踝部，卧位病人应注意及枕部与腰 骶 部。水肿 部位 用手指按压后 出现 凹陷 者为可凹性水肿 。应根据水肿范围及不同病因判定水肿程度为轻、中、重度。 （九）其他 皮下气肿、 妊娠纹及紫纹、瘢痕。 三、淋巴结 正常淋巴结为绿豆大小，有时可达黄豆大小，因不同部位而异，一般无压痛。 检查部位：按检查顺序为颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等浅表淋巴结。
6、 检查内容：大小、硬度、压痛、 活动度、 粘连、窦道等 。 检查方法：（ 1）颌下：医生用右手扶病人的头部，使头倾向右前下方，再以左手（四指并拢）触摸右颌下淋巴结，同前法用右手检查左颌下淋巴结。（ 2）颈部：双手并拢四指，同时检查左右两侧，每侧以胸锁乳突肌为界，分前后两区，依次检查。（ 3）锁骨上窝：双手四3 指 并拢 ，分别触摸两侧锁骨上窝处。（ 4）腋窝：先让 被检者 将左上肢稍向外展，前臂略屈曲，医生用右手，四指 并拢 ，稍弯曲，插入病人腋窝深处，沿胸壁表面从上向下移动进行触摸，同前法用左手检查病人左腋窝。 （ 5）滑车上：左手扶托 被检者 左前臂，以右手在滑车上方的肱二头肌和肱三头肌肌
7、 间沟部位由浅入深地进行触摸。同前法用左手检查右滑车上淋巴结。（ 6）腹股沟：病人平卧，下肢伸直，医生用手触摸。 四、头部 （一） 头颅 形状、大小及毛发分布、头围。 （二）眼 1眼眉 有无稀疏、脱落 2眼睑 注意水肿、睑裂大小和上睑下垂。 3眼球 注意突出、下陷、震颤和眼球四向运动与辐 辏反应（聚合反应，见后） 。 4结膜 注意充血、苍白、水肿 、 出血点 。 检查下睑结膜时，检查者用拇指向下按病人下睑，同时嘱其向上方注视，则下睑结膜即露出。检查上睑结膜时，检查者用拇指及食指捏住病人上睑皮肤，嘱其 向正下注视，并迅速将上睑翻转，则 可观察 上睑结膜。检查完毕，嘱病人向上方看，眼睑即可复位。
8、5巩膜 注意颜色。检查时用拇指轻轻向上压住上睑，嘱病人向下看，再以拇指向下按住下睑，嘱病人向上看，即可观察到全部巩膜，注意要在天然光线下进行检查。 6角膜 注意透明度、溃疡和瘢痕、老年环、凯费氏环。 7瞳孔 注意大小、形状、两侧 是否对称 ，对光反应，调节反应和聚合反应。 检查对光反应时应在较暗处，令患者向前看，检查者将手电筒的光线自侧方迅速照射眼睛，可见同侧瞳孔收缩，同时可见对侧瞳孔伴随收缩（同感反应） 。 在检 查一眼之对光反应时，为了消除同感反应的影响， 应 将另眼遮盖。停止照射后，瞳孔又见开大。根据反应速度记明灵敏、迟钝或消失。 调节反应和聚合反应是检查病人 注视由 远移近 的物体 时
9、所 出现的 适应 性反应 。 检查调节反应时， 检查者可让病人注视远方数秒后，立即注视面前仅数厘米 处 检查者的手指，此时出现两眼瞳孔缩小； 检查 聚合反应 时， 嘱病人凝视检查者的食指，自远处（一米外）向近处逐渐移动手指 ， 观察眼球 的 内聚。 8晶体 注意透明度 （三）耳 注意耳廓畸形，痛风石、外耳道分泌物与疖肿，乳突压痛及听力（粗试）。 检查外耳道时，嘱 病人面向一侧，检查者用一手拇指及食指将耳壳，向外上方牵拉， 使耳道伸直，进行观察。 （四）鼻 注意鼻翼扇动、堵塞、分泌物、穿孔、副鼻窦压痛。 鼻中隔穿孔：用手电光线照射一侧鼻孔，检查者从另一鼻孔观察有无光线透过。 副 鼻窦压痛：检查者
10、用双手拇指分别按压两侧 副 鼻窦，其余四指置于两侧固定头部。具体方法： 额窦：检查者双手置于两侧颞部，双手拇指分别置于病人左右眼眶上方稍内， 稍用力向后按压。 前组 筛窦：检查者双手置于颞部，双手拇指分别置于病人鼻根部与眼内角交界处 向后方按压。 上颌窦：检查者双手置于病人两侧耳后， 双手拇指分别于左右眼眶下缘 稍下方 向后按压。 （五）口 1唇 颜色、疱疹、口角炎。 2齿 龋齿、缺齿、残齿、义齿。可按下式说明部位。 4 上 右 左 下 3齿龈 红肿、溢肿、退缩、出血、铅线。 4舌 颜色、乳头、舌苔、 伸舌有无 偏 斜 。 5颊粘膜 溃疡、出疹、出血点、色素沉着、腮腺导管开口。 6扁桃体 注意
11、大小、颜色、脓性渗出。大小分三度：一度未过咽腭弓，二度超过咽腭弓未过中线，三度超过中线。 7咽 颜色、渗出、肿胀、咽后壁淋巴滤泡。 8喉 发音 检查口腔时，嘱病 人张口，利用手电光或天然光，借助压舌板由外向内观察，然后用压舌板按压舌的前 2/3，让病人发出 “啊 ” 音使软腭上升， 以 暴露咽部及扁桃体。 （六）其他：腮腺等 五、颈部 （一）抵抗感度 注意有无抵抗或强直。 方法：病人仰卧，去枕头，双腿平伸。检查者用两手将病人头部轻轻向左右转动，然后将左手放在病人后枕部，轻抬头部向前屈曲，注意有无抵抗或强直感觉。 （二）甲状腺 注意大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音。 方法：检查者用食指及拇
12、指按住甲状软骨两侧，让病人作吞咽运动，甲状腺可随吞咽运动而上 下移动，从而 感觉 甲状腺的性状 ，并判断其 大小 。不能看出但可触及为 I度（正常），可以看出但在胸锁乳突肌以内为 II度，超过者为 III度。甲状腺明显肿大时，可用一手拇指将甲状腺推向对侧，检查者用另一只手的拇指和并拢的示指和中指触摸甲状腺侧叶，同法检查另侧腺叶。检查者也可站在患者身后进行检查，检查时 用双手的示指、中指和环指触摸甲状腺的两侧，并嘱患者做吞咽动作。 检查震颤时可用 示 指和中指并拢轻放在甲状腺 上进行 感触。血管杂 音须用听诊器听取。 （三）气管 注意气管位置。 检查时，将右手食指及无名指分别置于两侧胸锁关节上，
13、然后将中指置于气管正中向下移动，观察中指是否在食指与无名指的正中间。也可直接用食中二指先后触压气管与胸锁关节两侧的空隙，比较两侧空隙的大小来判断气管 是否有偏移 。 （四）血管 1颈动脉 观察异常搏动。 2颈静脉 注意半坐位时有无充盈 或怒张 。 复习题 1发育和营养的衡量指标和临床意义。 2意识障碍的分度。 3测量腋窝体温的注意事项，正常腋温的范围。 4苍白和 发 绀的临床意义。 5检查 黄疸的最好部位及注意事项。 6检查水肿的部位、程度和水肿的临床意义。 7检查淋巴结的部位，内容及其临床意义。 5 8检查瞳孔对光反应的注意点，瞳孔对光反应消失的临床意义。 9颈部强直的检查方法及其临床意义。
14、 10甲状腺检查的内容、方法及其临床意义。 11气管 位置 的检查方法及其临床意义。 12颈动脉异常搏动和颈静脉怒张的临床意义。 实 习 报 告 被检者 姓名 _性别 _年龄 _检查日期 _ 1发育 _，营 养 _，神志 _，面容 _，表情 _，体位 _。 2皮肤检查所见： 3浅 表 淋巴结 ：颌下 _， 颈部 _，锁骨上窝 _，腋窝 _，滑车上 ，腹股沟 。 4头颅检查所见： 5眼睑 _，眼球 _，结膜 _，巩膜 _，角膜 _，瞳孔 _，对光反射 _。 6耳 _。 7鼻 _。 8口腔：唇 _，齿 _，舌 _。 9 咽 _，扁桃体 _，颊粘膜 _。 10 甲状腺 _，结节 _，震颤 _，杂音
15、_。 11颈静脉 _，颈动脉 _。 12颈 抵抗 _。 13气管 _。 签名 _ 6 第 3 课 胸廓、肺脏检查 目的和要求 1掌握 视 、触、叩、听四种检查方法在胸廓及肺脏 检查时 的应用，并能获得较准确的结果。 2 熟悉 各种检查的正常结果与变异。 内容 一、胸部体表标志 （一）天然标志 1锁骨上窝 2胸骨上窝 3肋骨、肋间 。胸骨柄与胸骨体交界处，稍隆起，称 胸骨角。胸骨角两旁为左、右第二肋骨，其下为第二肋间。其他肋骨肋间可依次类推。 4腋窝 5肩胛间区 6脊柱 首先确定第七颈椎 。 检查时嘱病人低头，检查 者 从颈椎处由上向下触摸，开始触到的隆起椎体即为第七颈椎（注意：第七颈椎并不一定
16、是最隆起的椎体）。其它椎体可依此类推。两侧肩胛下角连线一般通过第七胸椎（检查时病人 须 两臂下垂，贴近胸侧。两侧髂嵴连线通过第三、四腰椎之间）。 （二）人 工 划线（图 1） 1胸骨中线或前正中线 2锁骨中线（图 2） 3腋前线、腋中线、腋后线 4肩胛下角线 5后正中线 a. 正面图 前正中线 锁骨中线 腋前线 7 b. 背面图 c. 侧面图 图 1 体表划线 锁骨中线是指 通过 锁骨两端 之间正中的 前正中线 的 平行线。 标记 方法： 用直尺测量出 锁骨胸骨端 和 锁骨肩峰端 之间的中点 ， 从 此点用 皮 尺向胸 部 引出与前正中线 的 平行线，即为锁骨中线 。 测量锁骨中线与前正中线的
17、距离，并记录。 二、 视诊 （一）胸廓外形 （ 1）横径与前后径比值；（ 2）两侧对称性。 （二）呼吸运动 包括（ 1）呼吸方式（胸式、腹式）；（ 2）深度；（ 3）频率；（ 4）节律；（ 5）吸气时相和呼气时相的 相对 时间；（ 6）两侧呼吸运动的一致性。 三、触诊 （一） 呼吸运动 除 视诊 外，尚可通过触诊检查 。 检查者将左右手分别放在病人两侧肋下缘处，手指分开，并使两拇指在胸骨中线上接触，要求病人深呼吸， 感觉 两侧呼吸运动是肩胛下角线 后正中线 腋前线 腋中线 腋后线 8 否一致。 （二）语音震颤 右手半握拳或伸直，将尺侧 缘轻轻放在病人的胸壁上，要求病人用低音调拉长声发出 “一
18、” 的声音，在两侧胸壁对称部位，由上向下地进行比较 。 也 可用双 手同时在两侧胸壁的对称部位进行由上向下，左右交叉对比 的方式进行检查 。 （三） 胸膜 摩擦感 嘱病人做深呼吸，检查者以手掌平放于胸部进行触诊 ，重点检查双侧前下胸部 。 四、叩诊 （一）叩诊法 1间接叩诊法 （ 1）以左手中指 做 叩诊板，将该指第二、三指节掌面紧贴 体表 ，其它各指稍微抬起，勿与体表接触。 （ 2）以右手中指 做 叩诊指， 用 该指指尖向左手中指第二节 前端 背面叩击，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直，叩击后迅速离开，不应停留。叩诊时应以腕关节活动为主，勿使肘关节及肩关节参加运动，叩击 时 力量要均等。 （
19、3）叩诊的频率与速度：为了积累听觉印象，叩诊应有适当节奏，不可过快 或过慢 ，每一部位每次叩诊 时应 连续叩击 23 次。叩诊应从容进行，仔细分辨音响变化，同时注意叩诊指下产生的震动感觉的差异。 2直接叩诊法 用右手指掌面直接拍击被检查部位。 （二）辨别叩诊音 1清音（肺野）； 2浊音（肝相对浊音界）； 3实音（肝绝对浊音界）； 4鼓音（ Traube 鼓音 区）； （三） 叩诊内容 1比较叩诊 在左右 胸部的 对称部位自上而下进行对比检查。除叩诊背部肩胛间区时，作为叩诊板的手指与脊柱平行外，其余部位的检查作为叩诊板的手指均与肋间平行。 叩诊肩胛间区时应瞩患者双臂抱于胸前以 使肩胛骨充分闪开。
20、注意 心脏、肝脏 等部位对叩诊音的影响 。 2境界叩诊 检查时 应由清音区向浊音区 进行 （ 1）肺上界：检查者在病人身后自斜方肌前缘中点开始（清音） ， 分 别 向内外侧叩至浊音处。两者距离为（清音区）肺尖宽度（ Kronig 峡） ，即 肺上界。 （ 2）右肺下界：沿锁骨中线、腋中线、肩胛下角线自上而下 地在肋间 叩诊，由 浊音变为实音的部位为肺下界，由 清音变为浊音的部位 为肝上界 。 体型匀称的正常成人肺下界一般在右锁骨中线第六肋间，肝上界在第五肋间。 （ 3）左肺下界：用同法沿腋中线、肩胛 下角 线进行叩诊。 3肺底移动 度 叩出肩胛下角线处的肺下界后，嘱 被检者 深吸气后屏住呼吸，
21、 向下叩至出现浊音处，然后标记。再嘱患者 深 呼气后屏住呼吸 ，从肩胛下角处向下叩至出现浊音处 ，标记。 两初标记间的距离 即为肺底移动 度 ，测量并记录 该距离 。 五、听诊 （一）听诊注意事项 1嘱 被检者 脱去衣服，以免皮肤 、 衣服 与体件 摩擦 发出的声音，影响听诊。 2 被检者 取坐位或卧位，体位应舒适。室温应 温暖。 3 被检者 经口行深而均匀的呼吸，以免杂以鼻音。 4听诊顺序应由肺尖开始，自上而下，由前面到侧面，最后检查背部，两侧对比检查。 9 5听诊器 体件 须与胸壁密合，中间不得有空隙，但不应过于用力压 。 须注意 体件 与胸壁之间 若有 毛发，可产生 类似于罗音发 附加音
22、。 （二）听诊内容 1呼吸音 熟悉肺泡呼吸音 、 支气管呼吸音 、 支气管肺泡呼吸音的特点 和各自的区别，以及正常情况下的分布部位 。 2罗音（干性、湿性） 3捻发音 4胸膜摩擦音 5耳语 音 嘱 被检者 用耳语说 “1、 2、 3”，正常 肺野 只能听到 “呼、呼、呼 ”的音，而不能分别其字音。 复习题 1胸部的体表标志（包括天然标志和人 工划线 ）及其 意义 。 2语音震颤产生的 原理 和正常变异。 3正常胸部叩诊音的分布 和 变异， 正常人 肺下界的部位 以及 肺底移动 度的参考 值。 4各种呼吸音的特点及其在正常 人 胸部的分布。 实 习 指 导 被检者 姓名 _性别 _年龄 _检查日期 _。 1呼吸运动方式 _，频率 _，节律 _。 2语音震颤： 3 双肺叩诊音： 4 肺下界：右 侧：锁骨中线 _， 腋中线 ，肩胛下角线 _， 左侧：腋中线 ，肩胛下角线 _。 肺底移动度左 _cm，右 _cm。 5 呼吸音： 签名 _
