1、1莆田市城市社区全科医生签约服务工作方案为充分发挥社区全科医生“健康守门人” 作用，根据国务院关于建立全科医生制度的指导意见（国发2011 23 号）和福建省卫生厅关于全面开展城市社区全科医生签约服务工作的通知（闽卫农社2013 45 号）精神，决定在全市社区卫生服务中心全面开展全科医生签约服务工作。现结合实际，制定本工作方案。一、指导思想坚持为人民健康服务的方向，以加强健康管理为目标，以签约履约为抓手，做好全科医生签约服务工作，逐步建立起签约家庭与全科医生及其团队之间长期稳定、连续、可及的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任度，引导居民在社区卫生服务中心就近就诊，更好地提供基本医疗和
2、基本公共卫生服务，逐步实现社区首诊、双向转诊，提高社区居民健康保障水平。二、工作目标 根据居民自愿的原则，以镇（街）为单 位，结合辖区社区卫生服务工作实际，到 2013 年底实现与 30%以上的常住居民（重点是 65 岁以上老年人、0-6 岁儿童、孕产妇、慢性病患者）的家庭签订服务协议，享受到社区签约服务。到 2014 年底实现 80%以上的常住居民享受到社区签约服务，居民对签约医生的认可度，签约服务项目及相关服务内容的知晓率及接受2服务程度等逐步提高。到 2015 年，签约覆盖面进一步扩大，逐步覆盖至全体居民。三、实施原则 坚持广泛宣传、因地制宜，自愿签约、重点突出，规范服务、绩效考核的工作
3、原则，探索建立社区全科医生签约服务、社区首诊、双向转诊等工作机制，引导社区家庭建立自我管理健康模式。四、工作内容（一）服务主体全科医生签约服务工作的服务主体是“全科服务团队” ，社区全科服务团队的组成包括：符合条件的社区卫生服务中心的全科医生作为签约医生，社区护理人员、其他公共卫生人员，以及团队服务片区内实行一体化管理的社区卫生服务站的医务人员为团队成员。鼓励引入社区医务社工、健康志愿者等社会力量，充实全科服务团队，充分发挥社区卫生服务站的支持和配合作用。每所社区卫生服务中心组成若干个“全科服务团队 ”，并 为团队提供保障和支持，区域内二、三 级医疗卫生机构及专业公共卫生机构作为团队的技术支撑
4、。签约医生是全科服务团队的核心，签约医生的选择应符合以下条件：1. 应参加过省级全科医师培训；2. 至少有 2 年以上的社区卫生工作经验；33. 接受过包括团队服务在内的卫生管理相关培训，参与过团队服务或科室管理等工作，具备一定的团队管理能力。（二）服务对象全科医生签约服务面向所有辖区居民，服务人群可分为三类：一是重点人群，主要指 65 岁以上老年人、0-6 岁儿童、孕产妇、慢性病患者等。二是特殊人群，主要指孤寡老人、残疾人、最低生活保障对象、下岗失业人员、优抚对象等。 三是普通人群，除上述人群之外的一般人群。（三） 签约方式全科服务团队以签约医生为代表，与居民签订服务协议。签约居民以家庭为签
5、约单位，以一位家庭成员的书面签约为依据，代表全家签约。（四）服务内容签约居民在享受国家规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还应享受以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的个性化服务，由各试点地区根据实际情况制定具体方案，至少提供以下几个方面内容。一是基本医疗服务。签约医生要在社区卫生服务机构内为签约居民提供一般诊疗服务，接受居民评价监督。要建立签约医生工作台账，每月统计签约居民就诊情况。二是基本公共卫生服务。签约医生要按照国家基本公共卫生服务规范要求，免费为签约居民提供各项基本公共卫生服务项目。按照责任分工由社区卫生服务中心其他公共卫生4人员承担的基本公共卫生服务项目，签约医生有义务提
6、醒和督促责任人员及时为签约家庭提供相关服务。根据居民对健康服务的实际需求提供不同的健康管理服务，实行分类管理。如对于慢性病患者，以提高慢性病管理率和控制率为目标，实行规范化管理；对于孕产妇、婴幼儿等特殊人群，以预防疾病促进健康为目标进行健康管理及咨询指导；对于健康人群，以促进健康为目标，加强健康教育。三是健康评估。每年对签约居民进行 1 次健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康方案，使居民在了解自己健康状况的同时，知道如何进行有针对性的预防保健。四是健康咨询。根据签约居民不同的健康状况和需求，以老年人及慢性病患者为主要服务对象，提供每年不少于 4次的主动健康咨询和分类指导服务。五是便民
7、服务。对空巢老人以及行动不便、确有特殊需要的签约居民，签约医生根据协议，提供上门访视、家庭病床等服务。如遇有疑难、急重症或受条件限制的病例，由签约医生根据实际情况，提供转往上级医院等其他适宜机构的路径或建议。以上服务为基本服务项目，各社区卫生服务中心可根据实际情况增加、细化服务项目，丰富服务内涵，提高服务质量。五、实施步骤 （一）2013 年 5-6 月。各县区卫生行政部 门制定工作方案5并在辖区内各社区卫生服务中心全面启动。各社区卫生服务中心制定具体工作计划。同时组织广泛宣传，开展相关培训，营造良好氛围。 （二）2013 年 6 月至 12 月中旬。全面实施社区全科医生签约服务。及时研究解决
8、工作中存在的问题，开展工作交流，确保年度任务顺利完成。 （三）2012 年 12 月下旬开展工作总结并组织工作评估。六、工作要求（一）加强领导，责任到人。各级卫生行政部门要深刻认识社区全科医生签约服务的目的和意义，明确任务，加强与有关部门的沟通与协调，完善配套政策措施。各社区卫生服务中心对全科医生签约服务应高度重视，成立专项工作领导小组，制定工作实施计划，做好工作保障，责任落实到人，确保全科医生签约服务工作的顺利开展。（二）广泛宣传，深入发动。各县（区）要把全科医生签约服务工作作为社区卫生工作重点，充分运用各种媒介，大力宣传全科医生签约服务工作。各县（区）统一印制全科医生签约服务合同文本，规范
9、服务内容及形式。每所社区卫生服务中心要在服务辖区明显位置放置签约服务宣传材料，制作服务团队公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话以及投诉电话；宣传单张贴至每个小区，团队服务联系卡和签约合同发放至每户家庭。6（三）加强培训，提高能力。对服务团队进行多层面、多角度、全方位的业务技术、服务理念等内容的业务培训。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，进一步转变服务理念和服务模式，规范诊疗行为，赢得社区居民的信任。（四）发挥优势，注重内涵。各社区卫生服务中心要以“全科服务团队” 为依托，充分 发挥签约医生的优势，进一步落实基本公共卫生服务项目，健全基础数据，加强高血压、糖尿病等重点人
10、群的规范管理，提高项目管理质量。（五）定期督查，创新考核。各级卫生行政部门要建立以服务数量、服务质量、居民满意度等为主要指标的考核体系，将全科医生签约服务工作，纳入基层医疗卫生机构绩效考核的重点内容，重点考核评价全科医生的签约率、核心任务的完成率以及签约家庭基本服务需求的反应性、服务结果等，逐步引入第三方考评机制，将考核结果与绩效分配挂钩。（六）完善保障，建立机制。建立以卫生部门牵头，集合辖区内各种有效资源和力量，共同推进试点工作的联动机制。要完善全科医生签约服务的激励机制，鼓励各地采取多种形式提高签约医生待遇，落实多劳多得、优绩优酬政策，充分调动医务人员的积极性。各县（区）卫生局要结合本地实际，制定全科医生签约服务工作方案，于 5 月 30 日前报我局备案。各县（区）要做好全科医生签约服务工作方案的组织实施，切实承担起宣传、培7训和督导工作，及时总结经验，研究解决存在的困难和问题。各社区卫生服务中心要制定签约服务工作的分阶段实施计划，落实好服务团队的人员安排、岗位、职责分工，优化和完善服务团队，保障签约服务工作顺利开展。我局将不定期组织开展督导评估检查，全面推进全科医生签约服务工作有序开展。
