1、 第十六节 血尿 正常血尿中午红细胞或偶见个别红细胞。如离心沉淀后的尿液在光 镜下每高倍视野有 3 个以上红细胞称血尿。 （病因） 1.泌尿系统疾病最常见，如肾小球疾病、 尿路感染、泌尿系统结石、 结核、肿瘤等。 2.其他疾病如全身性疾病、尿路邻近器官疾病、药物及中毒（如磺胺药、消炎痛、甘露醇、汞、铅对肾小管的损害等）。 （临床表现） 1.尿液颜色血尿须经显微镜检查才能确定的情况下称镜下血尿，尿 呈洗肉水样甚至血色，或有血 凝块，称肉眼血尿。 2.出血尿、终 末 血尿 、全程血尿、可做尿三杯实验，嘱患者一次排尿，将前、中、后三段分别排入三个清洁玻璃杯中。如前段尿中含有血液（初血尿），提示血液来
2、自尿道，如后段尿中含有血液（终末血尿），提示血液来自膀胱颈部和三角区、前列腺和精囊腺；三杯中均有血液（全程血尿），提示血液来自 肾脏、输尿管或膀胱出血。 （护理评估要点） 1. 询问有无引起血尿的相关 病史。 2. 观察伴随症状。 观察血尿的颜色，血尿出现在尿程的哪一段。 伴疼痛常见于肾或输尿管结石、泌尿道感染、肾乳头坏死。 无痛性血尿，见于感染、 泌尿道肿瘤、急性肾炎。 （相关护理诊断） 排尿形态改变与尿道结石有关。 第十七节 尿失禁与尿潴留 尿失禁是指患者丧失排尿自控能力，尿液不自主地由尿道口流出。 尿潴留是指膀胱内充满尿液却不能排出。 （病因、发病机制与临床表现） 1. 尿失禁分为急迫性
3、、压力性、充盈性四种类型。 功能性尿失禁 因精神、运动障碍或药物作用， 不能及时排尿引起的暂时性症状。 见于脑血管病变、痴呆、服用利尿剂、抗胆碱能药等。 2.尿潴留 尿潴留按起病急缓分为急性与慢性。 急性尿潴留发病突然 ，尿胀难受，膀胱胀满但滴尿不出。 慢性尿潴留起病缓慢，可自行排除少量尿 ，排尿延迟。 按病因分梗阻性、神经性、反射性三种。 （护理评估要点） 1. 正确评估尿失禁与尿潴留，观察排尿的次数、量，询问相关病史。 2. 观察伴随症状。 3. 评估尿失禁与尿潴留对机体的影响，如舒适的改变，泌尿系统感染教学备注 等。 （相关护理诊断） 1.尿潴留 与膀胱颈部肿瘤、 前列腺增生等有关。 2
4、.放射性尿失禁与排尿感及控制膀胱收缩能力的缺失有关。 3.急迫性尿失禁与神经系统疾病有关。 第十八节 腰背痛 腰背痛是临床常见症状之一，尤其在从事体力劳动者中更常见，是劳动力丧失的一个重要原因。在腰背痛中，以下腰背痛更常见。 （病因） 1. 脊柱先天性畸形及 外伤脊柱侧弯、腰悲肌扭伤、椎间盘突出、椎体骨折等。 2. 风湿性疾病强直性脊柱炎、类风湿关节炎等。 3. 骨破坏性疾病骨原发肿瘤与 骨转移癌，感染如椎体结核、脓肿等。 4. 内脏疾病引起的放射痛心绞痛引起左肩背痛，胆囊炎、胰腺炎、消化性溃疡引起的腰背痛，女性盆腔疾病、男性前列腺炎引起的下腰背、腰骶痛。 （临床表现） 1. 腰背痛受影响的部
5、位可出现明显疼痛，可有压痛与叩击痛。 2. 功能障 碍 腰背痛常伴脊柱功能障碍，如腰、颈、胸、四肢等活动受限。 3. 畸形腰背组织永久 I 生损伤，如椎体压缩性骨折变形，椎体结核致椎体体缺损变形等。 （护理评估要点） 1. 询问起病急缓，有无诱因，疼痛部位、时间，以及与活动的关系。 2. 观察伴随症状伴有活动受限，见于脊椎外伤、腰背部软组织扭挫伤、强直性脊柱炎；半有长期低热，见于脊柱结核、类风湿性关节炎；伴高热，见与化脓性脊柱炎。 （相关护理诊断） 1. 疼痛与椎间盘突出有关；与腰肌劳损有关。 2. 躯体移动障碍 与椎间盘突出致活动减少或受限有关。 第十九节 眩晕 眩晕是患者感觉自身或周围环境
6、物体旋转或摇晃的一种主观感觉障碍。 （发生机制） 人体通过视觉、本体觉和前庭器官将位置 的信息经感觉 神经传入中枢神经系统 ,从而调节和维持身体平衡 .其中任何传入环节功能异常都会出现判断错误 ,引起眩晕 . (病因与临床表现 ) 1. 由前庭系统病变所致 ,以内耳门为界分为前庭周围性眩晕与中枢性眩晕 . 周围性眩晕 (耳源性眩晕 ) 病因 :梅尼埃病 ,药物中毒 ,晕动病等 . 临床表现 :眩晕程度轻重 ,常抓住周围物体 ,不敢睁眼 ,走路向一侧偏斜或倾斜 ,伴有自主神经症状 .可见水平或旋转眼震 . 中枢性眩晕 病因 :肿瘤 ,感染 ,脑血管病等 . 临床表现 :呈不同程度眩晕 .可有眼震
7、 ,共济失调 ,锥体束征 ,脑神经损伤等原发病表现 . 2. 其他病因的眩晕一些全身性疾病 ,如低血压 ,高血压 ,心率失常 ,急性感染性疾病 ,头颈外伤等也可引起眩晕 ,但无真正旋转感 ,一般不伴心率减退、眼球震颤、耳鸣 . (护理评估要点 ) 1. 观察眩晕的程度、特点视觉障碍和本体感觉所致眩晕 ,物体或自身移动 的感觉 不太明显 ,前者闭上眼睛 ,后者用视力代偿即可使症状减轻或消失 . 2. 观察伴随症状 伴随症状 伴耳鸣、听力下降 ,见于前庭器 官疾病、听神经疾病及肿瘤 . 伴恶心、呕吐 ,见于梅尼埃病、晕动病 . 伴耳鸣、听力下降 ,口周及四肢麻木等 ,见于链霉素等同类药物的中毒 .
8、 (相关护理诊断 ) 有受伤的危险与前庭功能障碍致身体不能保持平衡有关 . 第二十节 意识障碍 意识障碍是指人体对周围环境以及自身状态的识别 观察能力出现障碍的一种状态 . (发生机制 ) 意识 由意识内容和其 ” 开关 ” 系统组成 .意识内容包括记忆 ,思维 ,理解 ,定向力和情感 ,还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持密切联系的能力 .意识的 ” 开关 ” 系统包括 感觉传导径路及脑干网状结构 . (病因 ) 1. 感染性疾病颅内感染、全身严重感染 . 2. 非感染性疾病颅脑疾病、内分泌与代谢病、中毒、物理性及缺氧性损害 (触电、溺水等 ) (临床表现 ) 1. 嗜睡是最轻的意识障
9、碍 ,表现为病理性倦睡 ,患者处于持续的睡眠状态 ,可被唤醒 ,醒后能正确回答问题和做出各种反应 ,但当刺激去除后很快又再入睡 . 2. 意识模糊程度深于嗜睡 ,患者能保持简单的精神活动 ,但对时间 ,地点 ,人物的定向力发生障碍 . 3. 昏睡患者处于熟睡状态 ,不易唤醒 .在强烈的刺激下 (如压迫 眶上神经 ,摇晃身体等 )可被唤醒 ,但很快又入睡 ,醒时答话含糊 ,不能正确回答问题和作出反应 . 4. 昏迷为严重的意识障碍 ,按程度不同又分为以下三种 : (1) 轻读昏迷 :意识大部分丧失 ,无自主运动 ,对声音 ,光刺激无反应 ,对疼痛刺激可出现痛苦表情 或肢体退缩反应 .角膜反射 ,
10、瞳孔对光反射 ,眼球运动和吞咽反射存在 . (2) 中度昏迷 :对周围事物及各种刺激无反应 ,对剧烈刺激可有防御反应 .角膜反射减弱 ,瞳孔对光反射迟钝 ,眼球无转动 . (3) 深度昏迷 :全身肌肉松弛 ,对各种刺激全无反应 ,深浅反射均消失 . 5. 是以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态 . 表现为意识模糊 ,定向力丧失 ,幻觉 ,错觉 ,躁 动不安 ,言语杂乱等 .见于急性感染高热期 ,急性酒精中毒 ,代谢障碍 ,循环障碍及中枢神经系统疾病等 . (护理评估要点 ) 1. 正确判断意识障碍程度测量生命体征及瞳孔变化 ,与患者交谈 ,评估其思维 ,放应 ,情绪活动 ,定向力等
11、,必要时做痛觉检查 ,角膜反射 ,瞳孔对光反射 ,深浅反射 检查等 . 2. 询问病史 ,观察伴随症状观察身体反应以评估意识障碍对机体的影响 . (相关护理诊断 ) 1. 急性意识障碍与脑出血有关 ,与肝性脑病有关 . 2. 清理呼吸道无效与意识障碍致咳嗽 ,吞咽反射减弱或消失 有关 . 3. 有误吸的危险与意识障碍致咳嗽 ,吞咽反射减弱或消失有关 4. 完全 性尿失禁与意识障碍致排尿失控有关 . 5. 排便失禁与意识障碍致排便失控有关 . 6. 营养失调低于机体需要量 ,与意识障碍致不正常进食有关 . 7. 有皮肤完整性受伤的危险与意识障碍致自主运动消失 ,排尿 ,排便失禁有关 . 第四章
12、身体评估 身体评估是评估者运用自身的感觉和简单的工具了解身体状况的最基本方法 .包括一般状态 ,头颈部 ,胸腹部 ,生殖器 ,肛门 ,直肠 ,脊柱 ,四肢和神经系统的评估 .一般状态评估的内容包括 :全身状态 ,皮肤及浅表淋巴结 . 第一节 一般状态评估 一 . 性别 性别是由性征所决定 .性征的正常发育与雌激素、雄激素有关 . 性别的评估可以性征特点来进行 . 男性性征特点 :睾丸与阴茎的发育 . 女性性征特点 :乳房发育 声音低宏 女阴的发育 有喉结 子宫与卵巢的发育 胡须 二 . 年龄 年龄可以通过询问得知 ,年龄对疾病的发生与预后的判断有密切关系 年龄与疾病 : 1. 昏迷病人年龄的评
13、估需从患者的皮肤弹性与 光泽、 面及颈部皮肤的皱纹 ,毛发的颜色和分布、肌肉和牙齿的状态进行判断 . 2. 佝偻病、麻疹、白喉多见于幼儿与儿童 ;结核病、风湿病多见于少年与青年 ;动脉硬化、冠状动脉疾患则多见于老人 . 三 . 生命征 生命征 是评估生命活动质量的主要征象 .包括体温、呼吸、 脉搏、 血压 . 四 . 发育与体征 (一 )发育 评估发育正常与否通常以年龄 、 智力和体格成长状态 (身高 、 体重及第二性征 )之间的关系来进行判断 . 正常成人身高与体重之间有一定的关系 ,简单的 标准体重以体重指数 BMI体重 (K)/体重 2(m2),正常值为 25 左右 .正常的发育与种族遗
14、传 、 内分泌、 营养代谢、 生活条件、 体育锻炼等内外因素有密切关系 . 病态发育与内分泌的关系 : 1 巨人症 :在发育成熟前 垂体前叶功能亢进而致体格异常高大 . 2.垂体性侏儒症 :在发育成熟前垂体功能减退而致体格异常矮小 . 3.呆小症 :小儿患甲状腺功能低下而致体格矮小 ;智力低下 . 4.佝偻病 :维生素 D 缺乏导致 . (二 )体型 体型是身体各部发育的外观表现 ,包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等 . 临床上成人的体型分为力型、 超力型、 正力型三种 . 五、营养状态 评估营养状态要根据皮肤、毛发 皮下脂肪 肌肉 的发育等情况宗合进行 ,最简便而迅 速的方法是观察皮下
15、脂肪充实程度 ,最佳的部位是前臀的内侧或上臂背侧下 1/3. 相关链接 :营养状态分级评估 良好 :皮肤粘膜红润、弹性好 ,皮下脂肪丰满 ,肌肉结实 ,毛发润泽 ,肩胛部和股部肌肉丰满 . 不良 :皮肤黏膜干燥、弹性减低 ,皮下脂肪薄 ,肌肉松弛 ,指甲粗糙 ,毛发稀疏 ,肩胛骨和髋骨嶙峋突出 . 中等 :介于上两者之间 . 营养状态异常的原因 营养不良 :见于常期或严重疾病 .如食管 、 胃肠等内脏的疾病摄食 、 消化和吸收功能障碍 ;肺结核 、 恶性肿瘤 、 糖尿病 、 甲状腺功能亢进等 疾病 ;长期消耗 ,体重减轻到低于正常的 10称消瘦 ,极度消瘦称恶病质 . 肥胖 :是体内中性脂肪过
16、多积聚的表现 .超过标准体重 20以上者为肥胖 . 六 .意识状态 意识状态是指人对周围环境及对自身状态 的识别和观察能力 .健康人意识清晰 ,反应敏锐精确 ,思维活动正常 ,语言流畅 ,表达准确 . 意识障碍是指疾病引起不同程度的意识改变 ,如兴不安 ,思维 紊乱 语言表达能力减退或失常 ,情感活动异常 ,无意识动作增加 ,意识丧失等 . 七 .语调与语态 语调是指言语过程中的音调 ,音调受神经和发音器官的影响 ,如声音嘶哑见于喉返神经麻痹 ,咽喉 ,声带水肿 ,喉结核等 . 语态异常是指语言节奏紊乱，表达语言不畅、快慢不均、音节不清，见怕金森病、舞蹈症、手足徐动症等。 八面容与表情 健康人
17、表情自然，神态安怡。 换病后由于病痛捆扰，常常出现痛苦、忧虑或疲惫的面 容与表情。有些疾病可出现特征性面容与表情。 点型的面容： 急性病容：见于急性发热性疾病 慢性病人：见于慢性消化性疾病 甲状 腺功能亢进面容 :见于甲亢病人 黏液性水肿面容 :见于甲状腺功能减退症 满月面容 :见于肾上腺皮质功能亢进症及长期应用糖皮质激素的患者 . 九 .体位 体位是指患者身体在卧床时所处的状 态 .体位对评估某些疾病具有一定意义 . 体位与疾病 1. 自主体位 :身体活动自如 ,不受限制 ,见于轻病或疾病早期 . 2. 被动体位 :患者不能自己调整或变换身体的位置 ,见于极度衰弱或意识丧失的病人 . 3.
18、强迫体位 :为了减轻疾病的痛苦 ,病人常被迫采取某种体位 . 4. 强迫蹲位 :患者在步行或其他活动的进程中 ,由于感到呼吸困难和心悸 ,而采取蹲踞位或膝胸位以缓解症状 .见于发绀性先天性心脏病 . 5. 角弓反张位 :患者颈及脊背肌肉强直 ,以致头向后仰 ,胸腹前凸 ,躯干呈弓形 ,见于破伤风及小儿脑膜炎 . 十 .姿势 姿势是指举止的状态 .健康成人躯干端正 ,肢体动作 灵活适度 .姿势受健康状况和精神状态的影响 .如疲劳和情绪低落可以出现肩垂 ,弯背 ,拖拉蹒跚的步态 ;病人因疾病所苦 ,往往使姿势发生改变 ,如颈部动作受限时提示颈椎疾患 ;胃 ,十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛 ,发生于活
19、动状态时 ,病人常捧腹而行 . 十一 .步态 步态是指走路时所表现的姿态 .健康人的步态因年龄 ,健康状态和所受训练的影响可表现不同 ,如小儿喜急行或小跑 ,轻壮年矫健快速 ,老年人则常为小步慢行 ,以上皆属正常步态 .而某些疾病时步态改变具有一定特征性 . 步态与疾病 1. 摇摆步态 :走路时身体左右摇晃 .见于佝偻病 ,大骨节病 ,进行性肌 营养不良或双侧先天性髋关节脱位等 . 2. 醉酒步态 :行步时重心不稳 ,摇晃如醉酒状 .见于小脑疾病 ,酒精中毒等 . 3. 偏瘫步态 :由于偏瘫侧肢体肌张力增高，病侧上肢屈曲 ,内收 ,旋前 ,行走时无正常摇动 ,下肢伸直并外旋 ,足跖屈 ,足尖
20、地 ,向外花圈样移步前进 .由于急性脑血管疾病等后遗症 . 4. 跨阈步态 :由于踝部肌腱 ,肌肉松弛 ,患足下垂 ,行走时必须高抬下肢才能起步 ,如跨越旧式门槛的姿势 .见于腓总神经麻痹 . 5. 剪刀式步态 :由于两下肢肌张力增高 ,尤以伸 Jist,及内收肌张力增高明显致双腿向交叉，步态如剪刀状，又称痉挛性截瘫步态。见于先天 性痉 挛性截瘫，双侧锥体束损伤的患者。 6. 间歇性跛行：步行中，常因下肢突发性酸痛乏力，病人被迫停止行进，须稍休息后始能继续走动，见于下肢动脉粥样硬化患者。 第二节 皮肤、浅表淋巴结评估 一、 皮肤评估 评估皮肤病变的方法为视诊，有时还须配合触诊才能获得正确的结论
21、。 评估的内容有皮肤的颜色、湿度、弹性、皮疹、皮肤、黏膜出血、水肿及压疮等。 皮疹常见于传染病、皮肤病、药物及其他一些物质的过程反应等，是临床诊断某些疾病的主要依据： 蜘蛛痔常见于急、慢性肝硬化，出现在面、颈、手背、上 臂、前胸和肩部等处 大小不等，直径小到帽针头大小，大到数厘米以上，形似蜘蛛的血管痔，用细棉签杆或以火柴杆压迫蜘蛛痔的中心，其辐射状小血管网即退色，去处压力后又复出现； 压疮是局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良所致皮肤损害。常发现的部位是枕部 、耳廓、肩胛部、脊柱、肘部、髋部、骶尾部、膝关节内侧、踝部等。 水肿评估 根据指压后有无凹陷，而分为凹陷性与非凹陷性水肿。 二
22、 .浅表淋巴结评估 正常浅表淋巴结不易触及 ,直径多为 0.2 0.5锄 ,质软 ,表面光滑 ,无粘连 ,亦无压痛 .浅表淋巴结评估的方法是以触诊为 主 ,触诊时要一定的顺序进行 ,顺序如下 :耳前 ,耳后 ,乳突区 ,枕骨下区 ,颌下 ,刻下 ,颈部 ,锁骨上窝 ,腋窝 ,滑车上 ,腹股沟 ,月同窝等 .局部炎症或肿瘤转移时往往引起相应区域的淋巴结肿大 .发现淋巴结肿大时 应注意部位 ,大小 ,数目 ,硬度 ,压痛 ,活动度 ,有无粘连 ,局部皮肤有无红肿 ,疤痕 ,瘘管等 .并同时注意寻找引起淋巴结肿大的原因 . 第三节 头部 面部和颈部评估 一 . 头部评估 头部评估的 方法以视诊为主
23、,评估内容有头发 ,头皮和头颅大小(以头围来衡量 ,测量时以软 尺白眉向后方绕到颅后通过枕骨粗隆绕头一 周 ,记录其厘米数 )及头部运动 . 正常的头发光滑而质地良好 .头发脱落常见于头皮癣 ,伤寒 ,甲状腺功能减退 ,系统性硬化症 ,放射治疗和抗肿瘤药物治疗后 .正常头皮色白 ,上许头皮 ,无充血 ,外伤及疤痕等 .正常头围约53 厘米 .正常头部运动自如 .头部活动受限见于颈椎疾患 ,与颈动脉搏动一致的点头运动称 Musset 征 ,见于严重的主动脉瓣关闭不全 . 常见畸形头颅的评估 : 小颅 :是因小儿囟门过早闭合形成 ,多伴有智力障碍 . 方颅 :表现为前额左右突出 ,头顶平旦呈方形 ,常见于 小儿佝偻病 . 巨颅 :表现为额 ,顶 ,颞 ,枕部突出 ,头颅增大 ,双目 下视 ,多见于脑积水 .
