全球哮喘防治创议.doc

1、2006 年全球哮喘防治创议 (GINA)解读 搜狐博客 云淡如烟 日志 哮喘专集 2007-10-20 | 2006 年全球哮喘防治创议 (GINA)解读 标签： 2006 年全球哮喘防治创议 (GINA)解读 全球哮喘防治创议（ Global Initiative for Asthma, GINA） 时间 : 2009-01-12 12:06:00 作者 :呼吸 内科 哮喘是当今世界最常见的慢性疾病之一，多年来，美国、英国、澳大利亚等国家哮喘患病率（尤其是儿童）及死亡率逐渐上升。哮喘已成为严重的公众卫生问题而引起了世界各国的极大关注。 1994年美国国立卫生研究院心肺血液研究所与世界卫生组

2、织的共同努力下，共有 17个国家的 30多位专家组成小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略，并出版了一套名为全球哮喘防治创议 简称“创议”（ Global Initiative for Asthma, GINA）的系列丛书。这套丛书包括全球哮喘管理和预防的策略 美国国立心肺血液研究所 /世界卫生组织工作会议报告 ,它包含哮喘的技术性讨论，哮喘的管理，有关临床建议的科学理论和来自科学文献的专业引证；哮喘的管理和预防，是给公共卫生官员和卫生保健专业人员的实用指南；哮喘管理和预防的指南袖珍本，是给基层卫生保健专业人员的病人护理信息概括。 全球哮喘管理和预防专家小组以这套系列丛书为依据，与世界各国及

3、中国医药卫生部门进行广泛的合作，在全球及中国推广全球哮喘防治的策略。 变应性鼻炎及其对哮喘的影响（ ARIA） 时间 : 2009-01-12 12:07:00 作者 :呼吸内科 随着变态反应性疾病的增多，变应性鼻炎的发病亦较前明显增多，变应性鼻炎已成为一个全球行的健康问题。变应性鼻炎虽不致命，但发病率高，涉及面广，严重影响患者的生活质量和工作学习。为有效对鼻炎进行控制。 2001 年，世界卫生组织召集全球 30 多位包括耳鼻喉。、变态反应、呼吸等相关专业的专家，召开了关于变应性鼻炎的治疗和预防的工作会议，并依据会议内容出版了“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”（ Allergic rhinitis

4、 and it impact on asthma, ARIA）一书。该书对变应 性鼻炎的发病机理、诊断、治疗及其与哮喘的关系等行广泛深入的论述。它已成为全球相关专业医生的管理过敏性鼻炎的指导性文件。 中国实用儿科杂志 2007.9 月刊 专题讨论 儿童哮喘的定义及诊断 -陈育智 哮喘的长期控制治疗 -韩 忠 难治性哮喘的定义、诊断及治疗 -盛锦云 婴幼儿哮喘的诊断和早期干预 -洪建国 儿童哮喘的临床控制及其监测 -吴谨准 高度重视影响哮喘的相关性疾病及因素 -尚云晓 儿童哮喘的定义及诊断 陈育智 儿童支气管哮喘 (简称儿童哮喘 )是近年来十分引人关注的全球公共健康问题，也是儿童最常见的慢性疾病

5、，严重影响着儿童健康和生长发育。很多国家哮喘发生率超过 10；中国儿童的发生率也显著增加，例如北京 0 14 岁儿童哮喘的发生率在 1990 年到 2000 年 10 年间从 0.78上升到 2.06，增加了1.6 倍。 1995 年，世界卫生组织 (WHO)及美国国家卫生研究院 (NIH)共同组织专家撰写全球哮喘防治创议 (GINA)，它在不断地更新哮喘治疗与控制的观念。 2006 年新版 GINA 指南又对哮喘的诊断、治疗及管理作了更新，现简述如下。 l 定义 哮喘是多种细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，这种慢性炎症与导致反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽 (尤其是夜间或清晨 )的气道

6、高反应性有关；这些症状发作通常与肺内广泛存在但变异较大的气流阻塞有关，后者可自发或经治疗后缓解。 2 诊断 哮喘的诊断通常可根据患儿的症状及病史确定。患儿出现喘息并有以下症；吠时高度提示哮喘的诊断：每月多于 1 次的频繁喘息发作，运动诱发的咳嗽或喘息，非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽，非季节变化性喘息和喘息症状持续至 3 岁以后，儿童的 “感冒 ”反复 “发展到肺部 ”或持续 10d 以上才缓解，症状在接触刺激物 (如化学气雾剂、花粉、烟雾、毛皮动物、气温变化等 )时出现或加重，服用抗哮喘药物后症状减轻。 2006 年 GINA 将 5 岁及以下儿童哮喘分成 3 种类型： (1)早期一过性喘息

7、多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因 素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后 3 岁之内喘息逐渐消失。 (2)早期起病的持续性喘息 (指 3 岁前起病 ) 这些儿童有典型的与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应性体质，无家族过敏性疾病史。喘息症状 般持续至学龄期，但有相当部分患儿在 11 岁时仍然有症状。喘息的原因在 2 岁前大多与呼吸道合胞病毒感染有关，部分与 2 5 岁期间其它病毒，特别是鼻病毒的感染有关。 (3)迟发性喘息哮喘 这些儿童哮喘症状常持续到学龄期乃至成人期，他们有典型的过敏症背景，常常伴有湿疹，气道有典型 的哮喘病理特征。对 3

8、 岁前出现的喘息并且伴有 1 个主要危险因素 (父母有哮喘病史，医生诊断湿疹 )或 2 3 个次要危险因素 (外周血嗜酸性粒细胞增高 4、非感冒引起的喘息及患过敏性鼻炎 )提示以后患哮 ”尚危险增加。 哮喘发作时的典型体征是双肺闻及呼气相为主的哮鸣音，伴呼气相延长。但是有些患儿就诊时可以听不到哮呜音或仅在用力呼气时听见，严重哮喘发作时甚至可以因为气流严重受限表现为呼吸音降低，无哮鸣音，即所谓的 “沉默胸 ”。 但是患者可有其他体征，如紫绀、说话断续、心率增加、三凹征等。 肺功能测定 可确定气流受限的严重程度、可 逆性及变异情况，对哮喘诊断很重要。用肺量仪测定气流受限情况及其可逆性是确定哮喘诊断

9、优先选用的方法，公认的指标有第一秒用力呼气容积 (FEV1)、用力肺活量 (FVC)和呼气峰流速 (PEF)。给予支气管扩张剂后 FEV1 上升 12 (或 200mL)提示存在可逆性气流受限，支持哮喘诊断。 需要注意的是 ，大多数哮喘患者并非每次测定都显示出可逆性，尤其是那些正在接受治疗的患者，因此最好重复测定。用峰流速仪测量 PEF 是哮喘诊断和监测的重要手段，峰流速仪价格便宜、使用方便，可用于医院门诊及家庭监测，其作用表现在 (1)帮助 确定哮喘诊断，吸人支气管扩张剂后， PEF 改善达到 60Lmin(或与用药前比较提高 20 )，或昼夜 PEF 变异超过 20 (如果日间测 2 次，

10、变异超过 10 )，提示哮喘诊断； (2)改善哮喘控制，尤其是对那些症状感知力差的患者； (3)发现引起哮喘症状的环境因素。 5 岁及以下儿童哮喘主要依靠临床症状、体征作出诊断，其肺功能检查结果不可靠，如果用短效支气管扩张剂和吸人糖皮质激素试验性治疗症状明显改善而停药后即恶化则支持哮喘诊断。 对有哮喘症状而肺功能正常的患者，可采用吸人乙酰甲胆碱、组胺或运动等方法测量气道 反应性，即行支气管激发试验。通常采用 FEV1 或 PEF 较基础值下降 20时激发试剂的浓度或累计剂量作为判断指标，阳性则表示气道反应性增高；但需注意有过敏性鼻炎、肺囊性纤维化、支气管扩张或慢性阻塞性肺疾病的患者也可能表现为

11、阳性。 非侵入性气道炎症标记物检测是目前研究的亮点，包括呼出气一氧化氮 (FeNO)检测、诱导痰嗜酸性粒细胞或中性粒细胞检测等。哮喘患者 FeNO 水平及痰中嗜酸性粒细胞或中性粒细胞增高，可作为哮喘监测及调整治疗的辅助手段。 哮喘与过敏状况间有很强的联系，测试过敏状况有助于哮喘的诊断并可识别引 起患者哮喘症状的危险因素。通常可采用过敏原皮肤点刺试验或血清特异性 IgE 检测。 (20070806 收稿 ) (本文编辑：常 新 ) 哮喘的长期控制治疗 韩 忠 哮喘是一种慢性炎症性疾患，需要长期治疗。到目前为止发表的共 5 版 GINA 方案中，哮喘的药物治疗所占篇幅最大，是哮喘治疗的首选、主要疗

12、法。 1 哮喘治疗目标 哮喘的 治疗目标 是 达到并维持哮喘临床控制，即无 (或 42 次周 )白天症状；无日常活动受限，包括运动受限；无夜间症状和因哮喘憋醒；无需 (或 2 次周 )使用缓解药物；肺功能正常或接近正常；无哮喘 急性加重。 该治疗目标在大多数哮喘患者中可以实现，这已被 GOAL 研究所证实。 2 哮喘急性发作的治疗 为适合基层需要，将急性发作简略划分如下。 2.1 轻度发作 可以平卧，说话能成句，有条件的可测 PEF、 FEV1 均 80， SaO20.95。 首选速效 2 激动剂气雾剂 (PMDI)，包括喘乐宁 (万托林 )和喘康速 (博利康尼 )， 4 岁以上，适用于按阀与

13、吸气可同步进行者。在医生指导下，每 20min 吸 1 次，连续 3 次。或在家中，自行吸 1 2 次：婴幼儿需加用储物罐吸人。 也可用丙卡特罗 (美普清 )6.25 12.50g 每日 2 次口服。 2.2 中度发作 只能坐位，说短语，有条件的可测 PEF、 FEV1 60 80， SaO2 0.91 0.95。 首选雾化吸人疗法 ，包括普米克令舒，每次 2mL；喘乐宁又名万托林或博利康尼 0.5 2mL；爱全乐 12mL；沐舒坦 1 2mL，组成 3 联或 4 联疗法。以百瑞空气压缩泵雾化吸人，需要达到 2 5m 直径的雾滴才能沉着在细支气管壁上。超声雾化吸入器和氧气驱动均达不到上述要求。

14、若在基层单位没有百瑞泵设备，可用氧气驱动试行。首次每 20min 给药 1 次，连续 3 次；或每日 2 次、 3d，再减为 每日 1 次、3d。大部分患儿均可以缓解，不必静脉给药。基层单位没有雾化吸入设备时也可用肾上腺素 0.1、 0.01mg kg，最大量 0 3mg，每 20min 皮下注射 1 次共 3 次，需除外心源性哮喘。 部分患儿考虑应用全身糖皮质激素，强的松 1mg kg，短期应用。 2.3 重度发作 拱背位，只能说单字，有条件的可测 PEF、 FEV160， SaO20 90。 首选雾化吸人疗法的同时，加用静脉糖皮质激素，包括：琥珀酸氢化考的松 10mg kg(作用快，副作用

15、较小 )；甲基强的松龙 40 80mg次 (作用较慢，副作用 最小 )；氟美松 2 4mg次 (作用快，副作用较大 )。 同时加用静脉氨茶碱的间歇疗法， 4mg kg 加 10葡萄糖 20mL 缓慢静推 10min，或加入小壶中缓慢淌人。静脉氨茶碱的维持疗法，因需作茶碱的血浓度监测，故临床应用范围较窄。 以上药物可每 6h 重复 1 次，直至缓解。同时应按常规处理包括：吸氧，纠正脱水、酸碱失衡和电解质紊乱，无创正压通气 (CPAP)，住院或转院，必要时气管插管和机械通气 等。不在本文范围内，故不详述。 3 哮喘的长期控制治疗是治疗哮喘的关键 3.1 当哮喘急性发作时，由于症状严重，家长 比较重

16、视，依从性好；当哮喘发作缓解后，由于症状消失，患儿活动正常，部分家长容易忽视并低估患儿的病情，或自动提前减低药量或自动停药，依从性不好，使哮喘治疗失控，是造成哮喘 反复发作的主要原因。另外，初始低估病情而致药物剂量偏低，吸人方法不正确，忽略并发症的处理，没有尽量避开过敏原等，也是复发的重要原因，可见长期控制治疗的重要性。那么怎样长期控制治疗呢 ? 3.2 以哮喘控制水平为主导的哮喘治疗 2006 年 GINA 提出，应根据每个患者当前的哮喘控制水平，将其归纳到 5 个治疗级别之一。哮喘治疗的调整是在以患者哮喘控 制水平变化为主导的一个持续循环过程中进行，主要环节包括评估哮喘控制水平，治疗以达到

17、哮喘控制，监测以维持哮喘控制。 3.3 为适合基层工作的需要，近年来国内外专家建议将 2006GINA 方案中，第 1、 2 级合并为轻度哮喘；第 3 级为中度哮喘；第 4、 5 级合并为重度哮喘 (见图 1)。 3.3.1 轻度哮喘 首选低剂量吸人糖皮质激素气雾剂 (ICS)，包括二丙酸倍氯米松 (BDP，必可酮 )，布地奈德 (BUD，普水克 )，氟替卡松 (FP，辅舒酮 )。低剂量是指以上三药均为 100 200 g d，婴幼儿需用储物罐吸入。 或 选抗白三烯类药物，如顺尔宁。青少年每晚睡前 10mg， 6 14 岁每晚睡前 5mg， 2 5 岁每晚睡前4mg，口服方便，依从性好。 按需

18、使用速效 2-受体激动剂。 3.3.2 中度哮喘 首选低剂量 ICS+LABA 吸入即联合疗法，包括小剂量舒利迭 (沙美特罗 50g+氟替卡松 100g)小剂量信必可 (福莫特罗 4.5g+布地奈德 80g)。 或用中、高剂量 ICS(200 400g d 为中剂量， 400g d 为高剂量 )。 或用低剂量 ICS+抗白三烯类药物。 缓释茶碱长期服用，亦需定期复查茶碱血浓度，长期应用范 围有限。按需使用速效 2-受体激动剂。 3.3.3 重度哮喘 中高剂量 ICS+LABA 吸人即联合疗法。包括：中剂量舒利迭 (沙美特罗 50g+氟替卡松 250g)，中剂量信必可 (福莫特罗 4.5g+布地

19、奈德 160g)，大剂量舒利迭 (沙美特罗 50g+氟替卡松 500g)，再加抗白三烯类药物 (顺尔宁 )。 或加口服糖皮质激素 (最低剂量 ) 或加抗 IgE 抗体治疗 (价格昂贵，应用范围有限 ) 按需使用速效 2-受体激动剂。 3.4 长期治疗原则 如果目前的治疗方案不能使哮喘得到控制，治疗应该升级直至达到哮喘控制。 当患者达到哮喘临床控制后 (需经过 3 个月才可确认 )并再至少维持 3 个月以上时，可考虑减量治疗，直到明确维持控制状态所需要的最低治疗级别和治疗剂量 (见图 1)。 3.5 达到哮喘控制的初始治疗 对于多数未经治疗有持续哮喘症状的患者，初始治疗应该从第 2 级开始，即低

20、剂量吸人糖皮质激素 (ICS)或白三烯调节剂；如果首诊时的症状提示哮喘严重且未控制，治疗应从第3 级开始，即低剂量 ICS 加长效 2-受体激动剂 (LABA)或加白三烯调节剂。在每一级治疗方案中，都应该按需使用缓解药物 (见图 1)。 3.6 哮喘长期控制治疗中的减 量方案 当达到哮喘控制后，必须持续监测，以维持控制和明确维持控制所需要的最低治疗级别和治疗剂量。由此最大限度地降低治疗费用和提高安全性。通常患者应在首诊后 13 个月内复诊，随后每 3 个月随访 1 次。在急性加重后，则应在 2 周至 1 个月内复诊。然而哮喘是一种变异性疾病，一旦症状恶化或发生急性加重，提示哮喘失去控制，即应及

21、时调整治疗方案。 当使用 ICS 联用 LABA 达到哮喘控制状态并再至少维持 3 个月以上，才可考虑减量治疗。首选的减量治疗方案是减少联合治疗中 50的 ICS 剂量，继续使用 LABA。若哮喘控制状态仍能持续维持 ，可尝试将ICS 的剂量继续减少直至低剂量，再停用 LABA。一个替代方法是不停用而将联合治疗整体减至每日 1 次。 如果患者在最低剂量控制药物治疗下仍能维持哮喘控制，而无哮喘症状复发至少 1 年，才可考虑停用控制药物治疗。整个疗程：第二级至少一年半，第三级以上至少两年半。 4 急性加重后的维持治疗 在处理哮喘急性加重后，维持治疗通常可恢复至急性加重前的治疗级别，除非此次急性加重

22、与哮喘渐进性失去控制有关，即提示哮喘长期治疗不足，此时在检查吸人技术后，可逐步增加治疗药物剂量或控制药物的数量。 5 点评 哮喘长期 药物治疗方案的选择取决于患者当前的哮喘控制水平和当前的治疗方案，即患者在当前治疗下未能达到哮喘控制，则应升级治疗直至达到控制；若患者达到哮喘控制 (需 3 个月才可确认 )并维持控制至少3 个月以上，则可以考虑减量治疗，但仍需继续维持哮喘控制。 对于多数未经治疗有持续哮喘症状的患者，初始治疗首选低剂量 ICS 或白三烯调节剂；如果首诊时的症状提示哮喘严重未控制，则初始治疗首选低剂量 ICS 加 LABA 联合治疗 (成人或青少年 )或加白三烯调节剂。在每一级治疗

23、方案中，都应该按需使用速效 2-受体激动剂。 哮喘减量治疗的前提是 必须维持哮喘控制，即明确维持控制所需的最低治疗级别和治疗剂量，一旦在减量过程中出现哮喘失去控制，应及时调整治疗方案。当通过 ICS 和 LABA 联合治疗达到并再维持哮喘控制至少 3 个月以上，最佳减量方案是减少联合治疗中的 ICS 剂量 (由于是联合制剂，故应总体上减量，即从每日 2 吸可减为每日 1 吸半，即单日 1 吸，双日 2 吸，再减为每日 1 吸，最后减为隔日 1 吸为最低剂量 )，而非立刻停用 LABA 改为单用 ICS，由此可降低哮喘失去控制的危险性。 以上是 2006GINA 方案中，最基本的哮喘治疗原则。在

24、各版 GINA 方案中均提出：各位医 生要根据本地区经济和文化水平给该患者制定一套个体化治疗方案，并至少每 3 个月复核 1 次，根据哮喘控制的水平来修改治疗方案，最终达到哮喘的临床控制。 (20070801 收稿 ) (本文编辑：常 新 ) 难治性哮喘的定义、诊断及治疗 盛锦云 婴幼儿哮喘的诊断和早期干预 洪建国 2006 年全球哮喘防治创议 (GINA)的 主要特点是总体简化、具体细化、依据循证、注重实用。 虽然不同年龄哮喘的基本病理生理变化相似，但在疾病的诊断手段、严重度的评估、对不同药物的治疗反应等方面有明显的不同。为此针对临床上在 5 岁及以下儿童 哮喘的诊断、药物有效性和安全性评估

25、及给药方法等方面存在的困难， 2006GINA 根据循证医学的证据，列出专门章节对 5 岁及以下儿童的哮喘进行了较详细的阐述。 1 5 岁及以下儿童哮喘的临床类型 在婴幼儿期，发作性的喘息和咳嗽是常见的临床症状，但并非所有的婴幼儿喘息都是哮喘。这次 GINA 将5 岁及以下儿童的喘息分成了如下 3 种类型。 (1)早期一过性喘息 ：主要见于早产儿和父母吸烟者，大多数病人在生后 3 岁之内喘息消失。研究表明，早产与哮喘关系密切，而低体重的小于胎龄儿并不增加发生哮喘的危险度，提示肺发育的不成熟是早 产儿发生喘息的原因，这种影响甚至可以延续到 5 岁。父母吸烟，特别是母亲妊娠期吸烟，可以明显影响子代生命早期肺的发育，进而可能导致婴儿早期发生喘息，生后母乳喂养可以降低环境烟雾导致婴儿喘息的不良影响。 (2)早期起病的持续性喘息 (指 3 岁前起病 )： 这些病人临床表现为典型的与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。随着年龄的增长，呼吸道感染的发生率下降，喘息发作