1、关节腔积液穿刺 检查： 一般性状检查 1量正常关节腔内存在 0.1-2ml 滑膜液很难抽出。静置后不会凝固。轻度炎症时 色泽变黄，因漏出的 红细胞 崩解 ， 血红蛋白 游离出来所致。穿刺损伤的 出血 ，可从注射器内液体分段不均一性得到证实，职离心后上 清 液 为深黄色是关节陈旧性出血。在严重 细菌 感染时，肉眼可见脓样液体，但在感染的早期滑膜液外观可以正常。 乳糜 样滑膜液可见于 结核 性关节炎、慢性 类 风湿 关节为、急性 痛风性关节炎 等。 3 透明度 正常滑膜液为透明清亮。混浊者可 能与 白细胞 增加有关。还可能是大量结晶、脂肪 小滴、纤维蛋白或块状的 退化 滑膜细胞形成的悬浮 组织 ，
2、可用清、微浑、浑浊等报告。 4 粘稠度 正常滑膜液的粘稠度高。关节炎症时，由于滑膜液中透明擀酸聚合物被游离的 溶解 酶分解，又因炎症滑膜液增多， 致使透明质酸聚合物浓度被稀释，所以滑膜液粘稠性有不同程度降低，一般用拉丝试验检查其粘稠度，此法简便。患 化脓性关节炎 时，则滑膜液拉不出丝来。 5凝块形成正常滑膜液不含 纤维蛋白原 和其它 凝血因子 因此不会凝固。当炎症时，血浆中 凝血 因子渗出可形成凝块，凝块大小一般与炎症程度成正比。 返回 化学检查 滑膜液的化学检查除 粘蛋白 凝块形成试验外，常因粘稠度高而取样困难，必要时可用透明质酸酶 降低其粘度后，再测定化学成分。 1粘蛋白凝块形成试验：正常
3、滑膜液的粘蛋白凝块形成良好。如果凝块形 成一般或差。说明透明质酸聚合物已有解聚或被稀释，可以生各种病因引起的炎症，但无鉴别诊断的价值。 2蛋白质定量：正常滑膜液中总蛋白质为 10-30g/L，其中白蛋白与球蛋白之比约为 4：1，无纤维蛋白原。炎症时由于滑膜渗出增加，总蛋白、白蛋白、球蛋白和纤维蛋白原等均增加。滑膜液中蛋白质增加量可反映炎症的程度，通常 SF 蛋白质含量由低到高依次为：健康人、 外伤 性、类风湿性、感染性关节炎。 3葡萄糖定量：测定滑膜液葡萄糖时，应同时测定患者的空腹 血糖 ，正常滑膜液中葡萄糖比血糖稍低，其差值在 0.5mmol/L 以内，差值如在 2.2mmol/L 以上时，
4、应考虑为化脓性关节炎。主要是由细菌对葡萄糖消耗所致的。 4尿酸：滑膜液 显微镜 检查发 现疑似尿酸盐结晶时，可用 生化 定量 方法 测定尿酸含量加经鉴别，这对尿酸盐育风的诊断是有价值的。 5 乳酸 ：在化脓性关节炎的滑膜液 中乳酸含量明显升高，但洒病奈瑟 SF 的乳酸通常是正常的。 类风湿性关节炎 时 SF 乳酸可见轻度增加。至今滑膜液中乳酸含量的参考值尚无公认，因此各实验室应自行检查确定。 6其它有报道正常滑膜液中 尿素 为 7-12.5mmol/L，白蛋白定时为 5.5-55g/L 透明质酸聚合物 3-4g/L，一些炎症时 SF 中 LD 活性可增加。 返回 显微镜检查 滑膜液采集后，应立
5、即进行检查 1细胞计数：细胞少时应用 FuchsRosenthal 计数板进行计数，如用改良自动 控制 牛鲍计数板应增加计数 面积 。当细胞多时可用 生理盐水 稀释后计数，若粘稠度高时，计数前可用透明质酸酶处理降低粘稠度后再取标本。如契约大量红细胞而干扰折细胞计数时，应用0.1mol/L 盐酸 液或含 10g/L 白 皂素 的 氯化钠 液稀释以便函契坏红细胞。 正常滑 3 膜液应无红细胞，白细胞参考范围为（ 200-700） 106/L。关节炎症时， 白细胞数 增加。化脓必还将有节炎时细胞数往往超过 50000106/L。在急性尿酸盐 痛风 、类风湿性关节炎进细胞数可高于 20000106/L
6、，但 淋病 奈瑟菌感染的早期，滑膜液细胞通常不高。 2细胞 分类 ：最好采用微量细胞玻片离心沉淀收集细胞，以保存细胞的原来 形态 。对粘稠度高的标本可用透明质酸酶处理后再没淀，正常滑膜液中含有 65%左右的单核 -巨噬细胞，大约 10%淋巴细胞 和约 20%的 中性粒细胞 。偶见软骨细胞、组织细胞。 炎症 活动 期中性粒细胞可超过 75%，在化脓性 关节炎时中性粒细胞可高达 95%。 病毒感染， 结核杆菌 感染时，淋巴细胞和 单核细胞 增加，并有可出现 异型淋巴细胞 。在类风湿性关节炎、痛风等病的滑膜液中可见到中性粒细胞内有大量 免疫复合物 形成的 包涵体 ，呈灰色，大小约 0.52m。这种细
7、胞称为类风湿细胞（又称 “RA”细胞）。 3结晶：滑膜液检查中很重要的内容为结晶检查，除一般生物 光学 显微镜检查外，最好用偏振光显微镜作鉴定。临床滑膜液常见的结晶有尿酸盐、焦磷酸钙、磷灰石、 脂类 和 草酸 钙结晶，分别存在各种痛风湿患者中，外源性结晶可见于关节手术套上的 滑石粉 结晶以及治疗注射后的 皮质 类固醇 结晶。 结晶检查进用的玻片和盖玻片应该应用 乙醇 处理并 清洁 后再用试镜纸仔细擦干，以消除外来的颗粒，另一面新标本用盖玻片盖上后，其边缘最好干净的指；甲油 封固 ，以阻止其蒸发 ， 指甲 油与滑膜液的变界处形成的结晶应忽略不计。 （ 1）尿酸盐结晶：在偏振光显微镜下呈双 折射
8、的针状或杆状，长度约 5-20m。注意细胞内有无此类结晶存在。若细胞内尿酸盐结晶是急性尿酸盐痛风的特征， 95%急性尿酸盐痛风湿患者的 SF 中可找到此结晶。有尿酸盐结晶时，不能排除同时有细菌存在。 （ 2）焦磷酸钙结晶：呈比折射的捧状，长方形或菱形，长度为 1-20m。宽度约为 4m，可峥于假风湿 甲状腺 功能低下或甲状膀腺功能亢进的 SF 中。 （ 3）磷灰石结晶 ：由于它是非双折射性的，而且大小，仅 1m 左右不易在光镜下认出，有时这些结晶重叠成球状时较易发现。这种结晶可被细胞吞噬后成为胞质内的包涵体。偶见于关节钙化的 SF 中。 （ 4）脂类结晶：以 胆固醇 结晶较为常见，除平板缺口形
9、外，在慢性渗出液时也可呈双折射针形或菱形，见于类风湿性关节炎、结核性关节炎的 SF 中。 （ 5）草酸钙结晶：形态与 尿液 中草酸钙结晶 相似 ，除游离于细胞外，有时 吞噬细胞 内也可出现草酸钙结晶，可见于慢性肾衰、 先天 性草酸盐 代谢 障碍引起的急、慢性关节炎的SF 中。 （ 6） 滑石 粉结晶：呈十字架形，大小约为 5-10m。见于手术后残留滑石粉引起的慢性关节炎。 （ 7）皮质类 固醇 结晶：可呈针状、菱形，有时经短棒状、盘状、碎片状或重叠成大块状。这种结晶可见于注射过该药的庆节腔内，并持续数月之久。 有人发现不同的结晶可在同一标本中出现，例如尿酸盐和焦头烂额磷酸盐，尿酸盐和磷灰石结晶
10、同时存在等。 4其它：在 系统性红斑 狼疮 患者的滑膜液中可找到 LE 细胞，但并非特异在类风湿性关节炎患者的滑膜液中有时也可能有 LE 细胞出现。 返回 免疫学 检查 1 类风湿因子 （ RF）约 60%类风湿性关节炎 血清 的类风湿因子呈阳性，滑膜液中 RF阳性率较血清高，而且早于血清中出现，胆也并非特异如结核性亲节炎时 SF 中也可出现RF 阳性。 2 抗核抗体 ：已证实有 70%系统 性 红斑狼疮 和约 20%的类风湿性关节炎的滑膜液中可检出抗核 抗体 ， 因此在系统性红斑狼疮如有关节炎症时，可抽取滑膜液作抗核抗 体检 查。 返回 微 生 物学 检查 微生物学检查应列入常规检查项目之一
11、。首先应作涂片 革兰氏染色 ，大约 75%链球感染、 50%革兰氏阴性 杆菌 感染以及 25%左右的淋病奈瑟菌感染的滑膜液中可能找到细菌，如果怀疑结核性时可用 ZiehlNeelson 染色后寻找抗酸性杆 菌，但其阳性率仅 20%左右，应考虑作结核性杆菌培养或 PCR 检查，以提高其阳性率。约 30%细菌性关节炎检查不出病原菌，因此 需要 氧培养阴性时请勿轻易排除细菌性感染，还应想到做厌氧菌和 真菌 培养。 返回 几种常见关节滑膜液的特征 常见关节炎可分成三类：非炎症性、非化脓性和化脓性。其各自滑膜液的特征见下表16-4。 表 16-4 正常关节和几种常见关节炎时滑膜液的特征 颜色透明度 粘稠
12、度 粘蛋白凝块 细胞计数及分类 蛋白质 糖 结晶 细胞涂片或培养 正常关节 淡黄色， 清亮 高 良好 200-700 ，中性粒细胞占 20% 10-30g/L 与血糖相差不大 无 无 非炎症性 损伤性关节炎 退行性关节炎 黄至血色，常混浊 黄色，清 高 高 良好 良好 2000 左右， RBC 多中性粒细胞占 30% 1000 左右中性粒细胞占 15-25% 同上 同上 无 无 无 无 非化类风黄至浅绿低 低 一般15000-40000 中性粒细胞占 同上 偶见无 无 脓性 湿性关节炎 风湿热 痛风 色混浊 黄色稍混浊 黄色至乳白色混浊低 低 或差 良好或一般 一般或差 60-90% 10000-12000 中性粒细胞占 50%左右 1000-2000 中性粒细胞占 60-70% 同上 同上 胆固醇结晶 无 尿酸盐结晶 无 化脓性 结核性关节炎 化脓性关节炎 黄色混浊 浅灰或白色混浊至脓样 低 低 差 差 25000 左右早期中性粒细胞占 ，以后淋巴细胞占多数 75000 左右中性粒细胞占 75-90% 与血糖相差较大 同上 无 无 阳性 阳性
