1、中国前列腺炎诊疗指南 发表时间： 2010-10-22 发表者： 姜华龙 (访问人次： 350) 一、 概 述 （一）、概念与分类 急性前列腺炎是一种定位于前列腺的急性感染性疾病，有明显的下尿路感染症状及畏寒、发热和肌痛等全身症状，尿液、前列腺液中白细胞数量升高甚至出现脓细胞。 慢性前列腺炎是指前列腺在病原体或（和）某些非感染因素 作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病。 慢性前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。目前认为，慢性前列腺炎是由具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病组成的临床综合征 1-5。 1. 传统的分类方法 Meares-Stame
2、y 的 “四杯法 ”对前列腺炎进行分类是第一个规范的前列腺炎分类方法，通过比较初始尿液 (voided bladder one,VB1)、中段尿液 (voided bladder two,VB2)、前列腺按摩液(expressed prostatic secretion, EPS)、前列腺按摩后尿液 (voided bladder three,VB3)“四杯 ”标本中白细胞数量和细菌培养结果将前列腺炎划分为：急性细菌性前列腺炎 (acute bacterial prostatitis, ABP)、慢性细菌性前列腺炎 (chronic bacterial prostatitis,CBP)、慢性非
3、细菌性前列腺炎 (chronic nonbacterial prostatitis,CNP)、前列腺痛 (prostatodynia,PD) 1。 该分类体现了过去以感染 为前列腺炎主要病因的认识。 2. 新的分类方法 1995 年美国国立卫生研究院（ National Institutes of Health, NIH）根据当时对前列腺炎的基础和临床研究情况，制定了一种新的分类方法 2, 3： 型：相当于传统分类方法中的 ABP。起病急，可表现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高，血液或（和）尿液中的细菌培养阳性。 型：相当于传统分类方法中的 CBP，约占
4、慢性前列腺炎的 5% 8%6。有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过 3 个月， EPS/精液 /VB3 中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性。 型：慢性前列腺炎 /慢性骨盆疼痛综合征（ chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes,CP/CPPS），相当于传统分类方法中的 CNP 和 PD，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的 90%以上 6。主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过 3 个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量；EPS/精液 /VB3 细菌培养结果阴性。 根据 EPS/精液
5、 /VB3 常规显微镜检结果 ，该型又可再分为 A（炎症性 CPPS）和 B（非炎症性 CPPS） 2 种亚型： A 型患者的 EPS/精液 /VB3 中白细胞数量升高； B 型患者的EPS/精液 /VB3 中白细胞在正常范围。 A 和 B2 种亚型各占 50%左右 6,7。 型：无症状性前列腺炎（ asymptomatic inflammatory prostatitis, AIP）。无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查（ EPS、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据 8,9。 以上分类方法除增加了无症状性前列腺炎外，还将传统分类方 法中的 CNP 和 PD 合并
6、为一类，体现了将慢性前列腺炎（ 型）作为临床综合征的新认识。此外，将 型分为炎症性（ A）和非炎症性（ B）两个亚类，由于分类依据从 EPS 扩大到 EPS/精液 /VB3 的白细胞数量多寡，使这 2 个亚类并不与 CNP 和 PD 分别对等 7。对慢性前列腺炎认识的转变及随之产生的新分类使其治疗策略转向以改善症状为主，且对不同亚类更有针对性。根据国际前列腺炎合作网络（ International Prostatitis Collaborative Network, IPCN）对该分类方法进行了 3 年的临床应 用后，认为该分类方法较传统的分类方法有很大的进步，在临床应用中有一定的指导意义，但
7、仍存在不足，有待进一步完善 3。 （二） 流行病学 前列腺炎是成年男性的常见疾病。有资料显示约有 50的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响 10。部分前列腺炎可能严重地影响患者的生活质量 11,12，并对公共卫生事业造成巨大的经济负担 13。 1. 发病情况 前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的 8 25 10,14,15。 （ 1）一般人群中的患病率：由于应用不同的流行病学调查方法以及所选择调查人群结构的不同， 造成不同文献中报道的前列腺炎患病率有较大差异。在美洲， 2079 岁男性前列腺炎患病率为 2.2%16.0 16-20，在欧洲， 2059 岁男性前列腺炎患病率为 14.2%17
8、，在亚洲不同国家和地区， 2079 岁的男性中前列腺炎患病率为 2.7%8.7% 22-25。 （ 2）尸检中的患病率：根据尸检报告，前列腺炎的患病率为 24.3%44.0 26,27。 2. 前列腺炎发病的影响因素 前列腺炎可以影响各个年龄段的成年男性。 50 岁以下的成年男性患病率较高 20,23,28。此外，前列腺炎发病也 可能与季节、饮食、性活动、泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或下尿路综合征、职业、社会经济状况以及精神心理因素等有关 20-22,29,30。 二、 病因和发病机制 （一） 型前列腺炎 病原体感染为主要致病因素。由于机体抵抗力低下，毒力较强的细菌或其他病原体感染前列腺并迅
9、速大量生长繁殖而引起，多为血行感染或经尿道逆行感染 1,2。病原体主要为大肠埃希菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌和假单胞菌属等，绝大多数为单一病原菌感染 3-5。 （二） 型前列腺炎 致病因素亦主要为病原体感 染，但机体抵抗力较强或 (和 )病原体毒力较弱，以逆行感染为主，病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等 6-9。前列腺结石和尿液反流可能是病原体持续存在和感染复发的重要原因。 （三）、 型前列腺炎 发病机制未明，病因学十分复杂，存在广泛争议：可能是多种病因同时起作用，其中一种或几种起关键作用 10-13；或者是许多不同疾病，但具有相同或相似的临床
10、表现 14,15；甚至这些疾病已经治愈，而它所造成的损害与病理改变仍然持续独立起作用。多数学者认为其主要病因可能是病原体感染、炎症和异 常的盆底神经肌肉活动等的共同作用 7。 1. 病原体感染 本型患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体，但仍然可能与某些细菌、沙眼衣原体和支原体等病原体感染有关，有研究表明其局部原核生物 DNA 检出率可高达 77%16。临床上某些以慢性炎症为主、反复发作或加重的 “无菌性 ”前列腺炎，可能与厌氧菌及细菌变异为 L 型有关 17-19。沙眼衣原体、支原体、寄生虫、真菌、病毒、滴虫和结核分枝杆菌等也可能是该型的重要致病因素，但缺乏可靠证据，至今尚无统一意见 13,
11、21, 22。 2. 排尿功能失调 某些因素引起尿道 括约肌频繁过度收缩，导致膀胱出口梗阻与残余尿形成，造成尿液反流入前列腺，不仅可将病原体带入前列腺，也可直接刺激前列腺，诱发无菌性 “化学性前列腺炎 ”，引起排尿异常和骨盆区域疼痛等 22,23。 许多前列腺炎患者存在多种尿动力学改变，如：尿流率降低、功能性尿路梗阻和逼尿肌 -括约肌协同失调等 24-26。这些功能异常也许只是一种重要现象，其本质可能与其他各种致病因素有关。 3. 精神心理因素 研究表明，经久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在显著的精神心理因素和人格特征改变，如：焦虑、压抑、疑病症和癔病，甚至自杀 倾向 27-29。这些精神、心
12、理因素的变化可引起非自主神经功能紊乱，造成后尿道神经肌肉功能失调，导致骨盆区域疼痛及排尿功能失调10,30。消除精神紧张可使症状缓解或痊愈。但还不清楚精神心理改变是其直接原因，还是继发表现 27,28。 4. 神经内分泌因素 前列腺痛患者的疼痛具有内脏器官疼痛的特点。前列腺、尿道的局部病理刺激，通过前列腺的传入神经触发脊髓反射 , 腰、骶髓的星形胶质细胞活化 31，神经冲动通过生殖股神经和髂腹股沟神经传出 32，交感神经末梢释放的去甲肾上腺素、前列腺素、降钙素基因相关 肽和 P物质等 33，引起膀胱尿道功能紊乱，并导致会阴、盆底肌肉异常收缩，在前列腺以外的相应区域出现牵涉痛 10,11 ,34
13、-36。 5. 免疫反应异常 有学者认为前列腺炎可能是一种过敏性炎症反应或自身免疫性疾病。前列腺来源的某些精浆蛋白抗原如 PSA 等可以作为自身抗原性物质 37-39；病原体的残余碎片或坏死组织也可作为抗原，诱发前列腺的免疫反应，造成抗原抗体复合物沉积，导致一系列的临床表现 40。 研究表明：某些慢性前列腺炎患者前列腺液中细胞免疫抑制因子 w1 （ IAP）明显减低，而免疫球蛋白水平明显增高 13,41，应用免疫抑制剂治疗明显有效 17,42,43,，提示前列腺局部免疫因素异常增强和细胞因子基因表达水平的复杂变化，可能参与了发病过程。 6. 氧化应激学说 正常情况下，机体氧自由基的产生、利用、
14、清除处于动态平衡，前列腺炎患者氧自由基的产生过多或（和）自由基的清除体系作用的相对降低，使其抗氧化应激作用的反应能力降 低、氧化应激作用产物或（和）副产物增加，可能为发病机制之一 44-48。 7. 盆腔相关疾病因素 部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周带静脉丛扩张、痔和精索静脉曲张等，或存在久坐、不适当的性活动等引起的慢性盆腔充血，提示部分慢性前列腺炎患者的症状可能与盆腔静脉充血相关，后者成为久治不愈的原因之一 14。某些临床诊断为前列腺炎的患者，其表现可能是间质性膀胱炎所致 15。 （四）、 型前列腺炎 因无临床症状，常因其他相关疾病检查时被发现，所以缺乏发病机制的相关研究资料，可能与 型前列
15、腺炎的部分病因与发病机制相 同 49。 （五）前列腺炎的诱发因素 前列腺炎发病的重要诱因包括：酗酒、嗜辛辣食品、不适当的性活动、久坐引起前列腺长期充血；受凉、过劳导致机体抵抗力下降或特异体质；盆底肌肉长期慢性挤压；导尿等医源性损伤等 12,50。 三、 诊 断 （一） 诊断原则 推荐按照 NIH 分型诊断前列腺炎。 型：诊断主要依靠病史、体格检查和血、尿的细菌培养结果。对患者进行直肠指检是必须的，但禁忌进行前列腺按摩。在应用抗生素治疗前，应进行中段尿培养或血培养。经 36 小时规范处理，患者病情未改善时，建议进行经直肠 B 超 等检查，全面评估下尿路病变，明确有无前列腺脓肿 1。 型和 型（慢
16、性前列腺炎）：须详细询问病史、全面体格检查（包括直肠指检）、尿液和前列腺按摩液常规检查。推荐应用 NIH 慢性前列腺炎症状指数 2（ NIH chronic prostatitis symptom index， NIH-CPSI，见附录一）进行症状评分。推荐 “两杯法 ”或 “四杯法 ”进行病原体定位试验（见附录四）。 为明确诊断及鉴别诊断，可选择的检查有：精液分析或细菌培养、前列腺特异性抗原（ prostate-specific antigen， PSA）、尿细胞学、经腹或经直肠 B 超（包括残余尿测定）、尿流率、尿动力学、 CT、 MRI、尿道膀胱镜检查和前列腺穿刺活检等（见表 -1）。
17、型：无症状，在前列腺按摩液（ EPS）、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查时被发现。 表 -1 型和 型前列腺炎诊断建议 l 必需项目 病史 体格检查（包括直肠指诊） 尿常规检查 前列腺按摩液常规检查 l 推荐项目 NIH-CPSI 下尿路病原体定位检查： “ 四杯法 ” 或 “ 两杯法 ” l 可选择项目 n 实验室检查 精液常规及病原体培养 尿细胞学 PSA n 器械检查 尿流率 侵入性尿动力学检查（包括压力 -流率测定或影像尿动力学） 尿道膀胱镜 n 影像学检查 经腹或经直肠 B 超（包括残余尿测定） CT MRI n 前列腺穿刺活检 （二） 诊断方法 前列
18、腺炎具体诊断方法包括： 1. 临床症状 诊断前列腺炎时，应详细询问病 史，了解发病原因或诱因；询问疼痛性质、特点、部位、程度和排尿异常等症状；了解治疗经过和复发情况；评价疾病对生活质量的影响；了解既往史、个人史和性生活情况。 型：常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛，尿路刺激症状和排尿困难，甚至急性尿潴留。 和 型：临床症状类似，多有疼痛和排尿异常等。 型可表现为反复发作的下尿路感染。 型主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部或腰骶部等部位。排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛和夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈，患者 生活质量下降，并可能
19、有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等。 型：无临床症状。 慢性前列腺炎症状评分 由于诊断慢性前列腺炎的客观指标相对缺乏并存在诸多争议，因此推荐应用 NIH-CPSI 进行症状评估 2。 NIH-CPSI 主要包括 3 部分内容，有 9 个问题（ 043 分）。第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度，由问题 1 4 组成（ 021 分）；第二部分为排尿症状，评估排尿不尽感和尿频的严重程度，由问题 5 6 组成（ 010 分）；第三部分评估对生活质量的影响，由问题 7 9 组成（ 012 分）。目前已被翻译成多种 语言，广泛应用于慢性前列腺炎的症状和疗效评估 3-5。 2. 体格检查 诊断前
20、列腺炎，应进行全面体格检查，重点是泌尿生殖系统。检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾和精索等有无异常，有助于进行诊断和鉴别诊断。直肠指检对前列腺炎的诊断非常重要，且有助于鉴别会阴、直肠、神经病变或前列腺其他疾病，同时通过前列腺按摩获得 EPS。 型：体检时可发现耻骨上压痛、不适感，有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。直肠指检可发现前列腺肿大、触痛、局部温度升高和外形不规则等。禁忌进行前列腺按摩。 型和 型： 直肠指检可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度，盆底肌肉的紧张度、盆壁有无压痛，按摩前列腺获得 EPS。直肠指检前，建议留取尿液进行常规分析和尿液细菌
21、培养。 3. 实验室检查 （ 1） EPS 常规检查 EPS 常规检查通常采用湿涂片法和血细胞计数板法镜检，后者具有更好的精确度 6,7。 正常的 EPS 中白细胞 10 个 /HP，卵磷脂小体数量减少，有诊断意义。胞质内含有吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分的巨噬细胞，也是前列腺炎的特有表现 8,9。当前列腺有细菌、真菌及滴虫等病原体感染时，可在 EPS 中检测出这些病原体。 此外，为了明确区分 EPS 中白细胞等成分，可对 EPS 采用革兰染色等方法进行鉴别 7。 如前列腺按摩后收集不到 EPS，不宜多次重复按摩，可让患者留取前列腺按摩后尿液进行分析 7。 （ 2）尿常规分析及尿沉渣检查 尿
22、常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。 （ 3）细菌学检查 1） 型 应进行中段尿 的染色镜检、细菌培养与药敏试验，以及血培养与药敏试验 8。 2） 慢性前列腺炎（ 型和 型） 推荐 “两杯法 ”或 “四杯法 ”病原体定位试验。 “四杯法 ”： 1968 年， Meares 和 Stamey6提出采用依次收集患者的分段尿液和 EPS 分别进行分离培养的方法（简称 “四杯法 ”），区分男性尿道、膀胱和前列腺感染（表 -2） 12。 表 -2 “四杯法 ”（ Meares-Stamey 试验）诊断前列腺炎结果分析 13 类型 标本 VB1 VB2 EPS VB3 型 WBC
23、- +/- + + 细菌培 养 - +/- + + A 型 WBC - - + + 细菌培养 - - - - B 型 WBC - - - - 细菌培养 - - - - “两杯法 ”： “四杯法 ”操作复杂、耗时、费用高 7，在实际临床工作中通常推荐 “两杯法 ”。 “两杯法 ”是通过获取前列腺按摩前、后的尿液，进行显微镜检查和细菌培养（表 -3） 14。 表 -3 “两杯法 ”诊断前列腺炎结果分析 13 类型 标本 按摩前尿液 按摩后尿液 型 WBC +/- + 细菌培养 +/- + A 型 WBC - + 细 菌培养 - - B 型 WBC - - 细菌培养 - - （ 4）其他病原体检查
24、1） 沙眼衣原体检测 沙眼衣原体（ Chlamydia trachomatis， Ct）检测方法有培养法、免疫荧光法、斑点金免疫渗滤法、聚合酶链反应 (polymerase chain reaction， PCR)和连接酶链反应 (ligase chain reaction， LCR)等 15。培养法仅检测活的 Ct，且因费用、时间及技术水平等原因，不推荐临床应用 16。目前主要采用灵敏度高、特异性强的 PCR 和 LCR 技术 检测 Ct 的核酸成分 17,18。 2） 支原体检测 可能引起前列腺感染的支原体主要为溶脲脲原体（ Ureaplasma urealyticum， Uu）和人型支原
25、体（ mycoplasma hominis， Mh） 19,20。培养法是 Uu 和 Mh检测的金标准，结合药敏试验可为临床诊断与治疗提供帮助；免疫学检测和核酸扩增技术等也应用于支原体检测 21。 由于沙眼衣原体和支原体也可能存在于男性尿道中，建议先取尿道拭子检测，在排除尿道感染后，再进行 EPS 检测，以进一步明确是否为前列腺感染。 此外，对于 EPS 中其他 病原体，如真菌的检测方法主要为直接涂片染色镜检和分离培养22-14；病毒检测通常采用前列腺组织培养或 PCR 技术 17。 （ 5）其他实验室检查 前列腺炎患者可能出现精液质量异常，如白细胞增多、精液不液化、血精和精子质量下降等改变
26、25-27。在部分慢性前列腺炎患者中也会出现 PSA 升高的情况 28。尿细胞学检查在与膀胱原位癌等鉴别方面具有一定价值 29。 4. 器械检查 （ 1） B 超： 尽管前列腺炎患者 B 超检查可以发现前列腺回声不均，前列腺结石或钙化，前列腺周围静脉丛扩张等表现 30,31，但目前 仍然缺乏 B 超诊断前列腺炎的特异性表现，也无法利用 B 超对前列腺炎进行分型。但 B 超可以较准确地了解前列腺炎患者肾脏、膀胱以及残余尿等情况，对于除外尿路器质性病变有一定帮助。经直肠 B 超对于鉴别前列腺、精囊和射精管病变以及诊断和引流前列腺脓肿有价值 32。 （ 2）尿动力学： 尿流率，尿流率检查可以大致了解
27、患者排尿状况，有助于前列腺炎与排尿障碍相关疾病进行鉴别； 侵入性尿动力学检查， 研究表明，前列腺炎患者侵入性尿动力学检查可以发现膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收缩减退或逼尿肌无反射和逼尿肌不稳定等膀 胱尿道功能障碍 33。在临床怀疑有上述排尿功能障碍，或尿流率及残余尿有明显异常时，可选择侵入性尿动力学检查以明确诊断。 （ 3）膀胱尿道镜 膀胱尿道镜为有创性检查，不推荐前列腺炎患者常规进行此项检查。在某些情况下，如患者有血尿，尿液分析明显异常，其他检查提示有膀胱尿道病变时可选择膀胱尿道镜检查以明确诊断。 4. CT 和 MRI 对鉴别精囊、射精管等盆腔器官病变有潜在应用价值，但对于前列腺炎本身的诊断价值仍不清楚 1。
