儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断与治疗.doc

1、儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断与治疗李延忠（山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科，卫生部耳鼻喉科学重点实验室） 由于儿童在生长、发育、代谢、呼吸生理、睡眠觉醒节律等方面与成人有很大的差异，儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apneahypopnea syndrome，OSAHS)在病因学、临床表现、诊断标准和治疗效果等方面亦有一定的特殊性。儿童睡眠相关呼吸紊乱分为单纯性打鼾、阻塞性呼吸暂停低通气综合征、上气道阻 综合征 ， 儿的临床 和 征 一定 准 病的 重 。大 打鼾的儿童为单纯性打鼾 有睡眠 、 低通气 低。OSAS的 儿 有的鼾 的呼吸暂停上气道部分阻塞

2、 currency1和 低“亦有部分 儿fi的打鼾 fl fi的呼吸 。上气道阻 综合征的 儿因睡眠”上气道阻 （ 发生于睡眠的 ”） 吸气 、呼吸 、暂醒觉 睡眠 鼻气 呼吸暂停低通气发生 道 定和 睡眠 有 于 诊。 一 儿在 ” 因上呼吸道 睡眠 等因 的 上 睡眠相关呼吸紊乱 在 现。 ，OSAS在儿童与成人有相 病理生理 临床医 在诊断、治疗等方面 在的fi差 低 儿童 的病。 病学 实有的儿童有 性鼾 的儿童 现单纯性打鼾 儿童OSAS的 病 为 3 上呼吸道 鼾重 发病 更高 。Ali等对78例4 5岁幼儿进 问卷调查发现 其中 . 睡眠中大 现打鼾 习惯性打鼾与白天嗜睡、睡眠

3、宁、 等 相关。 家中整夜录像和 currency1和 O.7现睡眠呼吸暂停 此 支持 打鼾 儿 在OSAS的点 如果采用敏 性较高的 睡眠 (Polysomnograph PSG) OSAS的实际发病 应该会更高。近”采用问卷调查和选择性 睡眠 对6个月至6岁的 1儿进 打鼾的报道为3. 偶为 6.7 Wang 计OSAS 病 低限为.9。病因学 儿童OSAS最 凡的病因是扁桃 、特 是腺样 的肥大 是每一 腺样 肥大 都会现睡眠呼吸暂停。儿童OSAS其它 的病因有:鼻阻塞、颌面畸形、巨舌 、下颌缩、神 肌肉 、喉软 等。发病年龄第一高峰 在3 6岁 与扁桃 和腺样 生理性肥大的年龄相一；是

4、发病 较高的年龄区 男女比例为4.5: 。第高峰在青少年中、” 此 随着淋巴组织的萎缩 睡眠呼吸紊乱逐步缓解 青春”前男女发病 相 。临床表现 儿童OSAS 因年龄 临床表现有所差异 小于5岁的儿童夜 最为fi；5岁 上的 儿还表现为白天非特异性 为异 。 儿 因睡眠打鼾憋气、张呼吸、扁桃 肥大就诊于耳鼻喉科呼吸科；因发育迟缓、营养 良、脉高等就诊于小儿科；因夜惊、夜啼、遗尿、 等就诊于神 科精神科；因”迅速肥胖就诊于分泌科等。因此 各科医 应对儿童睡眠中 的生理病理有一定的 。儿童OSAS睡眠中最 的 是睡眠 、呼吸 、张呼吸、打鼾、异 呼吸 大 儿在持 阻塞性呼吸暂停的 ” 有异 的鼾 亦

5、有部分 儿fi的打鼾 ；还 异 的睡眠 如 、 、 、高 支 睡眠等 睡眠中上气道通气；至少5的 儿有睡眠中 ；遗尿 是儿童OSAS 一个非特异性临床 是 因 用的 果。阻塞性低通气呼吸暂停发 、 性低在 速 睡眠( )”较为 重 幼儿现鼻 、上currency1 吸气性“ 在年龄较大的 儿 睡眠的 ” 吸气异 的fi呼吸 它fl 呼吸 fl 的 ；睡眠 为异 如夜、夜惊 发生于 ”；部分 儿 醒觉 有啼”、 睡 。夜 呼吸紊乱 的 儿 很少有fi的白天嗜睡 白天嗜睡在儿童OSAS中 是儿童OSAS 与成年人在临床表现上最重的差 一。因 有 下方面: )睡眠觉醒的节律与年龄有关 儿童3、4”睡

6、眠2和 ”睡眠比例较高；长 上气道部分阻塞 中 ” 现睡眠觉醒。)儿童白天小睡、打 在5岁 下儿童 生理现 因 白天嗜睡在儿童人中 ；3)儿童 上气道部分阻塞性低通气较 阻塞性呼吸暂停发生比例较成人少； 表现为fi的睡眠中憋醒。 PSG 表:儿童OSAS 睡眠中 在觉醒 由此成睡眠 呼吸暂停随的低 睡眠 的睡眠 为 儿睡眠 为异 发生 的 因。 前 觉醒与睡眠各”的比例、睡眠中醒觉 、 睡眠有效 等标 。对白天嗜睡 重、 打 的 儿应 临床病 、是 有睡眠 发性睡病 在。因睡眠中鼻塞、张呼吸 的鼻呼吸 对儿童颌面的发育和 合关 的形成成 有 5的儿童OSAS 现腺样 面 (长面综合 ) 表现为

7、颌面 长、 高 、下颌缩、长 较、 较大 面中部发育 良、上 有 齐等特征。因大 儿童的面发育在4岁 成6 岁 成9 儿童”是呼吸 形成的重 一 “ OSAS 儿 腺样 5年 由 呼吸为 鼻呼吸 有的颌面特征fi 有 的。在儿童OSAS 特 是腺样 肥大 由于长”张呼吸，鼻咽部和咽部分泌fi 吸 比较 ；此 在 、 性上气道阻塞的 儿 还发生睡眠中胃 管 鸣、咳嗽 表现为 愈的上呼吸道 。近” 表:幼儿呼吸暂停、唇紫绀、鸣与阻塞的高、胃管 有fi关 。发育迟缓是生长发育”儿童OSAS 的 特征一 包括身材矮小、 重偏低 幼小的儿童治疗逆；腺样 欲 生长速 的 是: ）睡眠 紊乱、 ”睡眠少；低

8、 、高碳酸 、代谢性酸中毒等生长激 的分泌；）组织器官对生长激 应性降低；3）呼吸 的 量消耗 等。 肥胖与儿童OSAS发病 有 的 病态肥胖的儿童发病 相对较高 5 岁儿童有 重迅速的病 就有发生OSAS的危险，其因 与睡眠憋气、夜 缺 、睡眠 白天嗜睡、活 量小 低 代谢 进 量 形成恶性循环有关；Wang 等 为: 3重的两 极端 态一一超重发育迟缓、 重 低较好 预 儿童OSAS的 病 态。儿童OSAS 表现为非特异性的 为障碍 如:性格孤僻、表呆板、异 害羞、 、 激惹、攻击倾向叛逆 为； 欲 振、营养 良、有 /4的 儿晚 愿上床 睡；因腺样 肥大 醒亦张呼吸、晨头痛、干、精神 振

9、“ 知功 障碍、智 为 学习 下降、注意 分散、绪 、打 、上课现纪律问题等 有大量临床报道 实上 随OSAS的治愈 逆 恢 。儿童OSAS的临床病 样 随病发展 现发育迟缓、神 功 失调、 脉高、充 性心衰、 心病、呼吸衰竭 亦有高的报道 红细胞 较为少 “纠 上呼吸道阻塞 缓解。是 有些 心病儿因儿童上气道阻塞的最 因一一肥大的扁桃 、腺样 的萎缩 缓解。诊断标准 评 儿童OSAS的诊断应依靠 、基本病：对睡眠打鼾、呼吸 强、张呼吸、生长发育迟缓的疑 儿应仔细询问睡眠 、睡眠质量、睡眠 为 、打鼾性质 强 、呼吸 其随、晨 、白天打 规律 为功 等； 全面 记录身高、 重等生长发育 按儿童

10、OSAS生活质量调查的标准 重(body mass index BI)3Kg/m为肥胖 5BI3Kg/m为超重 BI5Kg/m为 。、 格检查:包括( ) 规耳鼻喉科检查 初步判定上呼吸道通畅况 排 面 畸形。 扁桃 咽左右径小 5为 6 5为 5 75为3 76 为4；()纤维鼻咽喉镜检查 鼻、鼻咽部、软 截面积、舌 、会厌咽气道、喉等 记录腺样 堵塞鼻孔范 5为 6 5为 5 75为3 76 为4，对上气道阻塞范 的综合评 非 重。(3)头 腺样 肥大和鼻咽通气道、舌 肥 和会厌咽气道阻塞况。记录头 腺样 堵塞鼻咽通气道的范 ， 腺样 最点至 面的 为腺样 ， 端至板与 点 的 为鼻咽通气

11、道 ，比 在.5 .6为、在.6 .7为中 肥大、在.7 上为病理性肥大。(4) 、心 、检查 排 心 发 。43、 前， 的诊断标准为 睡眠 （PSG） 它 用于 诊断、解病 重 、进 险的评 和 疗效。儿童 的理 环 是:选用 特殊 的、对儿童睡眠有一定 的 睡眠 儿的 分fl 的 ； 晚fl 应在 一室的 床 与 儿眠。评 PSG报 睡眠 和临床医 全面 解儿童与成人睡眠呼吸的生理 病理差异 治疗前 规PSG 发现:有 临床 与 征的 儿 有37 55 PSG 实为儿童OSAS 诊断成 是因为: 采用各 的PSG 呼吸暂停低通气的诊断标准 成的诊断 果的差异；有报道 为:大8有 重的上气

12、道阻塞的儿童 用成人OSAS的诊断标准所 实。 996年 currency1onghlin 为:因儿童呼吸节律较 儿童”阻塞性呼吸暂停低通气大于6“ 有病理意；儿童阻塞性低通气 呼吸 碳分5OmmHg的 于整夜睡眠的8 定。 前较为 的儿童OSAS诊断标准是: )AI大于 fi/小和AHI大于5fi/小。)最低 currency1和(currency1Sa)小于9 睡眠 中 碳分(Pafl)大于5mmHg6睡眠 中 碳分(Pafl)大于45mmHg。AHI大于fi/小为重 OSAS。PSG通 调整 的软，按儿童OSAHS诊断标准重 定呼吸暂停、低通气， 准 判断OSAHS 儿病的重； 通 睡眠

13、 、 currency1和 、呼吸 、觉醒等的分，” 儿童睡眠相关呼吸紊乱的 。儿童OSAHS 表现 阻塞性低通气有 量 等的呼吸暂停发 、 性低 为 特征，睡眠 紊乱较少，呼吸紊乱一 有觉醒发生。 为：AHI、currency1SaO和SI9相 合， 较准 量呼吸紊乱的 重 其对 成的在危害。表 、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征在儿童与成人的差异比较儿童 成人、临床特征发病高峰 3 6岁学龄前儿童 3 5岁青 年性 男女比例大相 男性 ，部分 女5病因 扁桃 、特 是腺样 肥大 肥胖、小下颌畸形、肌肉等重 发育迟缓、 重 肥胖 肥胖 发 白天嗜睡少 ，有遗尿、 、 有白天嗜睡、 知功 、PS

14、G 呼吸紊乱 阻塞性低通气 性呼吸暂停发 为 阻塞性呼吸暂停为 睡眠 基本 3 4”睡眠 ”睡眠少觉 醒 发性觉醒比例较高，很少随呼吸紊乱 呼吸暂停的 ” 随觉醒3、治疗治疗 扁桃 /和腺样 治愈 部分 选择的病例 咽成形 通气治疗 偶用于少 病例 应用较， 疗效好4 、 因 偶 于 ” 睡眠中、心 管 病治疗 儿童OSAS的治疗包括: 、 、 通气治疗 3、 治疗 4、治疗干预下吸 等 治疗计 应依靠临床检查和实验室 ，特 强调因人 异、依 异选择个 、有 对性的治疗方 。扁桃 和腺样 大是儿童上气道 限性阻塞最 用因 扁桃 和/腺样 是儿童OSAS 最 用的治疗 ， 儿特 是3 6岁年龄

15、病fi 治愈 85 9。 治疗78的 儿 AHI下降 9的 儿 currency1和 (Sa)低于9的睡眠 下降 43的 儿 碳分高于5的睡眠 下降。Sato等随 年治愈 为6，有效 为95。对扁桃 较小、会厌咽气道 、上颌发育 良、下颌缩、年龄小于 个月、 o n综合 、有神 缺的 儿 疗效 。对年龄较大、扁桃 、腺样 较小、 长气道阻塞的重 纤维鼻咽镜和uller验 实 选择 咽成 有 咽合 良、鼻咽等 发 儿家长应 意。全 下扁桃 和/ 鼻 6镜 下腺样 有 下 、 、 组织、 的特点 腺样 和代 性肥大。方 ：气管管下全 ，用 avis 器 咽， 规扁桃 ， 镜 下进 腺样 。 与全

16、扁桃 相 ，头 ， 咽肌组织。分 由两 前鼻孔 尿管各 ，一端由 ， 管 夹持固定 尿管的两端，软 拉向前； 7 鼻 镜（德国Wolf 径4mm） 咽，在 像 器 下，由下向上 fi 鼻咽，在 下 腺样 匙分fi 肥大的腺样 组织， 至 fi咽鼓管咽、鼻中隔缘、鼻孔 下鼻甲端等重 ；对重 的 余组织和 鼻孔的腺 用9鼻咽活检 在 镜 下 ， 毕，检查咽等处有 ， 准 迫 凝 。其中5例有既往腺样 ，由于腺样 、代 性生肥 充满鼻咽， 鼻孔，成 标志 。呼吸道 发 仍是 重的危险因 一 特 是合 有先天畸形、呼吸 重 OSAS 固 ”护理非 重 对有中枢神 功 失调肌张 的 应适给 特殊护理。

17、中 早”给 静脉点滴 固醇激 (如 塞米) 疼痛 预防咽喉水 进 对 恢有积极意。对重 OSA 早”应用持 通气（flontinuous Positive Air ay Pressure flPAP）有一定帮 对有性分泌和唾液积聚的 儿应慎用 防 通气 用下发生 吸； 早”给 气吸 ；应用鼻咽通气道 持上呼吸道通畅 很少采用气管管。 儿应住院至少 夜 、呼吸 畅等异 发生 方院。 第 4天 因应激 应、进 量的少等因 儿 重有所下降 应注意控 疼痛和 鼓励 进 充睡眠 如果睡眠中现 吞咽 应注意是 有 现 。flPAP双水 通气治疗（Bilevel Positive Air ay Pressu

18、re BiPAP） 用于先天发育 良、有心 肌肉 治愈的气道阻塞 包括 扁桃 、腺样 缓解 亦用于 ”治疗。与成人相比 儿童耐受 高 flPAP治疗成功 为9，甚至对6个月 岁的幼儿 有良好的家庭环 和fl 细心的护理，亦取 良好效果。对有fi7面畸形的 儿flPAP成功 为6，青春”前的孩子flPAP 治疗 相对较低 8cmH 水 对86 儿有效。因儿童治疗生长发育迅速，家用flPAPBiPAP 用 进 真的 滴定，每隔3 6个月对治疗 和面罩大小进规随 、调整 适应儿童生长发育的，防现面罩漏气、胃肠胀气、吸等 发 ， 和督促 接受治疗。 治疗包括鼓励肥胖 肥、调整睡眠 等，对大 重 疗效。吸 睡眠中低 的 ， 少呼吸暂停、低通气的fi ，对 有中 OSAS 重的低 进 耐受flPAP治疗的幼儿单纯低量吸 帮 维持较为 的 水 。对纤维鼻咽镜检查 实为舌 肥 的重 OSA 儿， 治疗 缓解 耐受flPAP治疗，气管 仍是治疗的重 和最选择 亦用于有心 、 吸其它上气道阻塞的先天性 ，气管 OSAS儿童 发 较成人fi ， 早”因低 呼吸少现中枢性呼吸暂停；脱管粘液堵管 通气量 。此 ，还应 它对 儿语言形成、生长发育、心理发展等各方面 成的 重 良。8