1、 姓名 XX 性别 女 年龄 29 岁 床号 18 床 住院号 XX XX 医院病案纸 第 1 页 妇产 科 入 院 记 录 （ 第 1 次） 姓名 XXX 性别 女 年龄 29 岁 籍贯 XXX 职业 无 婚配 已婚 民族 汉 入院时间 2008-3-31 现在住址 XXX 病史采集时间 2008-3-31 联系人姓名 XX 与病人关系 夫妻 病史叙述者 患者 联系人住址 XX 电话 XX 可靠程度 可靠 过敏史 无 主 诉 发现卵巢囊肿 4 年余 。 现病史 患者平素月经规律， 5-6/30-35 ,量中，无痛经。于 4 年前体检时发现右侧附件区囊性肿物（具体不详）患者无腹痛、下坠等不适，
2、未治疗。后又间断复查 B 超无增大趋势，未在意。于 4 月前在 浚县人民医院给予“桂芝茯苓丸”口服 1 月 ,效果欠佳，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊以“卵巢囊肿”收住院。近期饮食睡眠可，大小便正常。 既往史 平素身体健康 ， 否认肝炎、结核等 传染病 及接触 史 ， 否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认手术、外伤及 输血 史，否认 药物过敏史。 预防接种随当地进行 。 个人史 生于原籍， 初 中文化 。无烟酒等不良嗜好，无长期外地居住史 ， 无冶游史。 婚姻史 24 岁结婚，爱人体健 ，夫妻感情和睦。 月经及生育史 初潮 16 岁，周期 5-6/30-35 天，量中等， 孕 4产 2，
3、末次流产 2005-2。 家族史 父 母 体健。 兄妹 5 人， 1 姐 1 弟 2 妹 均 体健 ， 否认家族中遗传病史 。 体 格 检 查 体温： 36.7 脉搏 96 次 /分 呼吸 24 次 /分 血压 120/80mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血，无肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双耳听力粗测无异常 ,眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。鼻腔无异常分泌物，鼻窦区无压痛，唇无发绀，咽后壁无红肿、出血，双侧扁 桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺
4、无肿大。双侧胸廓对称、无畸形，双肺呼吸运动一致，双肺语音震颤无增强、减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧 1cm，心尖部无震颤、摩擦感及姓名 XX 性别 女 年龄 29 岁 床号 18 床 住院号 XX XX 医院病案纸 第 2 页 抬举样波动，心界无扩大，心率 96 次 /分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音。腹平坦 ，无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及 ， 双肾区无扣痛。脊柱成生理弯曲，各棘突无压痛或叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，各关节活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病 理反射未引出。 妇 科 检
5、查 外阴：发育正常，呈已婚已产式 ，阴毛呈正常女性外观分布。 阴道：通畅，容两指 松。 宫颈：肥大， 无 糜烂 ，无摇举痛。 子宫： 后 位， 约 正常大 ， 活动可，无压痛 。 附件：左 侧附件 可 触及 约 6cm 5cm 5cm 偏囊性包块 ，活动 可 ， 无 压痛 。 右侧未触及明显异常。 实验室及诊断仪器检查 B 超： 左侧 侧附件囊肿 初步诊断： 卵巢囊肿 XX 医师 : XX 医师 : : 姓名 XX 性别 女 年龄 29 岁 床号 18 床 住院号 XX XX 医院病案纸 第 3 页 2008-3-31 4： 00PM 首 次 病 程 记 录 患者 XX，女， 29岁 ,以“
6、发现卵巢囊肿 4 年余 ”为主诉入院。 患者平素月经规律， 5-6/30-35 ,量中，无痛经。于 4 年前体检时发现右侧附件区囊性肿物（具体不详）患者无腹痛、下坠等不适，未治疗。后又间断复查 B 超无增大趋势，未在意。于 4 月前在浚县人民医院给予“桂芝茯苓丸”口服 1 月，效果欠佳，为求进一 步诊治，今来我院就诊，门诊以“卵巢囊肿”收住院。近期饮食睡眠可，大小便正常。发病来无腹痛、发热，无明显体重下降，无尿频尿急。查体： 体温： 36.7 脉搏 ： 96 次 /分，呼吸 ： 24 次 /分，血压 ： 120/80mmHg。发育正常，营养中等，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音
7、，心率： 96 次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平坦，无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及 。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 妇 科检查： 外阴：发育正常，呈已婚已产式，阴毛呈正常女性外观分 布；阴道：通畅，容两指松；宫颈：肥大，无糜烂，无摇举痛 ；子宫： 后 位，约 正常大， 活动可，无压痛；附件： 左 侧附件 可 触及 约 6cm 5cm 5cm 偏囊性包块，活动可，无压痛。右侧未触及明显异常。 初步诊断 ： 卵巢囊肿 。 诊断依据：根据患者病史、体征及辅助检查。鉴别诊断及依据： 1、 盆腔炎性包块， 应有 发热等病史 故可排除。 诊
8、疗计划： 1、完善各项检查 2、择期手术 3、请示上级医师指导治疗。 主治医师： 2008-3-31 4： 00PM 医患沟通 +病情告知 患者 XX，女， 29 岁 ,以“发现卵巢囊肿 4 年余”为主诉入院。入院诊断：卵巢囊肿。入院后完善相关检查，并将病情告知患者及家属，拟近期手术， 患者要求腹腔镜术， 将术中术后可能出现“麻醉意外、周围脏器损伤”等风险意外及并发症告知患者及家属，患方表示理解，签字为证。 姓名 XX 性别 女 年龄 29 岁 床号 18 床 住院号 XX XX 医院病案纸 第 4 页 2008-4-1 11AM 术 前 小 结 患者 XX，女， 29岁，以“发现卵巢囊肿 4
9、年余”为主诉入院。入院诊断：卵巢囊肿。 入院后完善相关检查。因“ 卵巢囊肿 ”有腹腔镜手术指征，做胸透、心电图、术前体检、凝血六项回示无异常。血常规回示： WBC11.1 109/L,RBC4.31 1012/L， HGB134g/l PLT330 109/L根据检查结果回示情况，无手术禁忌征。将病情告知患方，患方要求行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术。将术中术后可能发生的危险及意外告知患方，患方表示理解，要求手术并签字。 2008-4-2 6PM 术 后 记 录 患者 XX，女， 29岁 ，因“ 卵巢囊肿 ”于今日 下 午 9： 20AM-10： 10AM在全 麻下行“ 腹腔镜下输卵管系膜囊肿剥除术
10、”。术中 子宫正常大， 左卵巢及右附件无异常， 左侧输卵管 系膜囊肿 约 6cm 5cm 5cm大小。术中 切开囊壁 见清亮 液体流出，切除囊壁并电凝出血点。 手术顺利，麻醉满意，术中出血约 5ml，补液 1750ml， 见尿 约 800ml。 术毕患者清醒， 安返病房 。术后血压 140/80mmHg。术后诊断： 输卵管系膜囊肿 。术后给予止血、抗炎、补液等治疗。 XXX主任医师指示此手术为 类手术，有细菌感染可能，结合临床药师建议，术后抗生素联合应用。注意患者病情恢复情况。 2008-4-3 10AM XX主任医师查房记录 今日 XX主任医师查房，患者诉 有轻微恶心，呕吐，未排气，余无不
11、适。查体： T37.0 ,心肺无异常。嘱患者下床活动，以防肠粘连，促进肠蠕动。 杨秀萍副主任医师 指示行抗炎治疗，注意病情变化。 2008-4-4 10AM 术后第 2天，今日查房，患者一般情况好，诉已排气。查体： T37.2 ,心肺无异常。 今日中换药，见皮缘对合好。 嘱患者半流饮食，今日液体减量，继续抗炎治疗。 2008-4-5 9AM XX医师查房记录 术后第 3天， 今日查房，患者未诉明显不适。查体： T37.4 ,心肺无异常。切口干燥 ,患者及家属要求出院， XX主任医师查房后分析， 患者现体温平稳， 切口甲级愈合，病理结果 回示： 输卵管系膜囊肿 ，办理结账手续。嘱院外注意休息，加
12、强营养， 忌性生活 2月， 30天后门诊复查，不适随诊。 姓名 XX 性别 女 年龄 29 岁 床号 18 床 住院号 XX XX 医院病案纸 第 5 页 2008-4-5 9AM 出 院 记 录 患者 ： XX 性别：女 年龄： 29岁 入院日期： 2008-3-31 出院日期： 2008-4-5 共住院： 5天 入院情况： 患者 XX，女， 29岁 ,以“ 发现卵巢囊肿 4年余 ”为主诉入院。 患者平素月经规律， 5-6/30-35 ,量中，无痛经。于 4年前体检时发现右侧附件区囊性肿物（具体不详）患者无腹痛、下坠等不适，未治疗。后又间断复查 B超无增大趋势，未在意。于 4月前在浚县人民医
13、院给予“桂芝茯苓丸”口服 1月，效果欠佳，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊以“卵巢囊肿”收住院。近期饮食睡眠可，大小便正常。 妇 科检查： 外阴：发育正常，呈已婚已产式，阴毛呈正常女性外观分布；阴道：通畅，容两指松；宫颈：肥大， 无糜烂，无摇举痛 ；子宫： 后 位，约 正常大， 活动可，无压痛；附件： 左 侧附件 可 触及 约 6cm 5cm 5cm偏囊性包块，活 动可，无压痛。右侧未触及明显异常。 入院诊断： 卵巢囊肿 诊疗经过： ，因“ 卵巢囊肿 ”于 2008-4-2全 麻醉下行“ 腹腔镜下输卵管系膜囊肿剥除术 ”。术后给予止血、抗炎、补液等治疗。术后第 2日换药，切口处无渗血渗液。现切口愈合良好 .病理结果回示： 输卵管系膜囊肿 ，患方要求出院， 办理结账手续。 出院 诊断： 输卵管系膜囊肿 （腹腔镜下 输卵管系膜囊肿剥除术 后） 出院医嘱： 1 注意休息，加强营养 2 忌性生活 2 月 3 术后 1 月门诊复查 4 不适随诊
