1、2010.10.19 3。间断排卵，或卵泡期长，可以给 CC 或来屈唑促排卵治疗。 4（月经失调时？）性激素治疗的一个原则是缺什么就补充什么。 7松奇贴皮剂这种雌激素不增加体重，不升高血脂，反倒有减肥作用，不增加血栓形成风险，可以用于肝功能不良的病人。 8抗磷脂综合症用阿司匹林 75mg 到 100mg，每天 1 次，泼尼松 2.5mg，每天 1 次，直到怀孕 3 个月。 细胞内叶酸低的给叶酸 5mg，每天一次。爱乐维一直吃。阿司匹林饭后温水送服，不可空腹服用，必须整片吞服，胃十二指肠溃疡是禁忌症。这种小剂量即便长期应用 也不需检测凝血功能。 9抽血化验精子抗体毫无意义，宫颈粘液中精子抗体可能
2、有意义。 10认为宫颈激光及微波治疗损伤宫颈表浅，已经明确不影响受孕及分娩。对于轻中度宫颈糜烂不用，重度者在排除其他不孕因素后才考虑用。 11早卵泡期 E2 升高，若 50pg/ml 提示卵泡发育提前，提示卵巢功能不良，越高越提示可能有上一周期的大卵泡遗留。 FSH 升高超过 10U/ML，预示卵巢储备功能下降。有些病人月经周期缩短可能就和这有关。促排卵效果差， IVF 易失败。 早卵泡期 LH 升高，超过 10U/ML，不提示卵巢储备功能下降，但会导 致卵巢局部 T升高，对卵泡发育不利。 12来屈唑（芙瑞）还有增加雄烯二酮的作用，用于卵巢储备功能下降病人，可能提高卵巢储备功能。 1 至 3
3、片，每天 1 次口服。 DHEA 对卵巢早衰可能有效。 13优思明是第四代短效口服避孕药，不增加体重，反而可以降低体重，改善脂代谢。 14补佳乐对抗 CC 的内膜副作用： 1 片，每日 1 次， D8 起，共 18 天。用于内膜菲薄的病人最大 18 片每日，一直到内膜超过 8mm 再撤血。有病人用了 3 个月！需注意血脂和肝功能。 15化疗药导致的卵巢早衰，观察 2 3 个月可能恢复。 甘露醇 的药理机制和特点，及其副作用。 20%的 甘露醇 是六碳多元醇，其分子量为 163 是尿素的三倍， PH 值为 5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。 甘露醇 静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高
4、主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的 3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（ 97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。所以 甘露醇 对机体的血糖干扰不大对患有糖尿病的患者仍可应用。由于血浆渗透压迅速提高形成了血 -脑脊液间的渗透压 差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。 甘露醇 也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。此外， 甘露醇 还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基
5、团羟自由基，防止半暗区组织不可逆性损伤而减轻神经功能损害，降低血液粘稠度，改善循环，故近年已将 甘露醇作为神经保护剂用于临床 。 甘露醇 的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑 水肿、降低颅内压。 一般在静脉注射后 20 分钟内起作用， 2-3 小时降压作用达到高峰，可维持 4-6 小时。常用剂量为 0.25-0.5 克 /kg.次成人一次用量。但多年的临床实践证明， 甘露醇 除了能引起低钾，诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应外还具有下列并发症： 使脑水肿加重： 甘露醇 脱水降颅压有赖于 BBB 的完整性， 甘露醇 只
6、能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏， 甘露醇 可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血 患者，由于缺血区血管的通透性增强， 甘露醇 分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇 不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实 5 次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。 5-7 次后水肿反而加重。 颅内压反跳明显：当血液内的 甘露醇 经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。 颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约
7、为 30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和 CT、 MRI 应用于临床后发现，大 约有 38%的脑出血患者的血肿在发病后 24 小时内，尤其是在 6 小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用 甘露醇 有关。 甘露醇 造成再出血的主要原因为 甘露醇 使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿 -脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大； 另一方面由于 甘露醇 将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。 其脱水剂的应用原则是： (1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量
8、和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调 整治疗方案，做到有效控制，合理用药。 (2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予 20%甘露醇 125 毫升，静脉滴注， q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。 (3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予 20%甘露醇 250 毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿 40mg,并可短期内加用地塞米松 10 20 毫克静脉滴注，每日 1 2 次， 以上两药可同时或交替应用。 (4)
9、临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不用脱水剂。 (5)脱水剂一般应用 5 7 天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。 应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等 总 结 1：用药时机 不推荐 甘露醇 用作预防脑水肿。 对 甘露醇 的使用时 机还没有统一的观点 ,还有待于大规模的前瞻性研究。 随着 CT 和 MRI 的广泛应用 ,发现血肿明显扩大的患者比例较高。血肿的
10、扩大至少与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。而一旦怀疑有活动性出血 ,甘露醇 的使用应十分谨慎。因为 甘露醇 使血肿以外的组织脱水后 ,可使血肿 -脑组织间的压力梯度迅速增大 ,从而促使血肿扩张或加重活动性出血 ,导致临床症状恶化。有人建议脑出血患者首次 CT 检查后应采取积极的措施 ,维持患者的生命体征 ,严密观察病情变化 ,24 48 小时后复查 CT。若病情及血肿大小均稳定 ,则可使用 甘露醇 等渗透性药物 ,以帮助减轻脑组织水肿。目前 ,对 甘露醇 的使用时机还没有统一的观点 ,还有待于大规模的前瞻性研究。我们认为对脑出血患者 甘露醇 的应用时机 ,应考虑患者病
11、情及血肿的大小及部位等 ,注意个体化。 对于脑出血：这个时间窗应是指从血管破裂出血开始到形成凝血栓子不再出血为止。在这段时间内应用 甘露醇 是危险的。因为高渗的 甘露醇 会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，对脑细胞损害加重，并有可能酿成恶果。一般 6h 后使用，但不能一概而论，要根据具体情况。只要有活动性颅内出血， 甘露醇 应用就是禁忌。 2：滴速问 题 滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全 ;过多的利尿可导致有效血容量不足
12、，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在 20min 内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。 3：用量问题 甘露醇 作为降颅压药应用于临床由来已久 ,但对其用药剂量尚有争论 ,目前有以下几种观点 : 1 使用 甘露醇 主张大剂量 1.0g/kg。 Wise 等曾认为大剂量 1.0g/kg 为有效剂量 ,有效时间为 4 6 小时。用 *犬实验 ,通过监测颅内压发现 甘露醇 降颅内压最佳剂量亦为 1.0g/kg,但有效时间 90 120 分钟。他们认为对重症颅内压升高的患者 ,如需要迅速有效地降低颅内压时 ,甘露醇 剂量以 1.0g/kg 为宜
13、 ,用药时间应在 120 分钟内重复给药。但也有人认为 ,甘露醇 的剂量最大只能达每 6小时 1g/kg,没有必要再加大剂量或缩短用药间隔 ,超过此剂量不能增加脱水作用 ,而只能增加副作用。 2 有人主张使用小剂量 甘露醇 (0.2 0.5g/kg)。认为小 剂量 甘露醇 降低颅内压作用与大剂量相似 , 且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量时发生 甘露醇 外渗。临床观察均发现采用 0.5g/kg 的小剂量 甘露醇 治疗急性脑血管病 ,疗效与大剂量相仿 ,且无毒副作用发生。采用首剂 甘露醇 0.75g/kg,以后每 2 小时给 0.25g/kg 或直到血浆渗透压超过 310mOsm/L,这种有
14、规律和频繁使用 甘露醇 ,颅内压变化较平稳。目前多数学者认为 ,急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害 ,大剂量 甘露醇 使肾血管收缩增加心肾负担。小剂量 甘露醇 扩容 ,利尿 ,扩张肾血管 ,对肾脏有保护作用 ,且小剂量 甘露醇 降 颅压作用与大剂量相似 ,因此小剂量 甘露醇 治疗急性脑血管疾病是安全有效的 用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。小灶出血，可用 20%的 甘露醇 125 150ml 较快速静滴，每日 2 次或 q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到 125-250ml q4-8h。并要考虑其基础疾病。有心功能不全
15、、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用。并根据不同情况适当加用速尿或 /和白蛋白。如果患者有明显的心，肾疾病应优选速尿。一部分动物试验证明 125ml 与 250ml 其脱水作用无明显 差异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加，有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压 300-320mOsm/L 之间 4：使用多长时间 一般 73 天，个别严重者 143 天 5： 甘露醇 的反跳机理及防范措施 甘露醇 的半衰期为 (1.230.22)h, 分布容积 (Vd)为 426.79ml,药物动力学特性表现在体内消除快 ,分布不很广泛。蔡明虹等 11研究表明 ,脑脊液中 甘露醇 的排出比血清中 甘露醇
16、的排出慢 ,甘露醇 可以透过血脑屏障 ,并在脑脊液中滞留 ,当血中 甘露醇 浓度降低时 ,脑脊液中 甘露醇 仍保持较高浓度 ,形成新的渗 透梯度 ,从而引起脑压反跳。反跳时间多在给药后 1小时。进一步的研究发现 ,高剂量组 (760mg/kg)用药 1 1.5 小时后出现不同程度的反跳现象 ,测脑脊液中 甘露醇 浓度 (0.910.64)mmol/L; 而低剂量组 (400mg/kg)无反跳现象 ,脑脊液中甘露醇 浓度较低为 (0.650.53)mmol/L, 且脑压下降百分率优于高剂量组。颅内高压患者静注 甘露醇 降脑压时 ,剂量以 400mg/kg,输入速率不要超过 50mg/(kg?mi
17、n)为宜 ,这样既可达到最佳降压效果 ,又可防止脑压反跳。 在重症脑梗塞和脑出血的急性期，由于缺血或出血后脑水肿造成颅内压急剧增高，随时危及病人的生命，因此，降颅压治疗显得尤为重要。由于目前缺乏详细的降颅压治疗临床指南，基层医院的急诊科或神经科医生有时对选择何种降颅压药物？如何更合理地使用降颅压药物感到困惑。 临床上最常应用的是高渗脱水治疗，简单实用，其目的是使脑组织脱水，减少正常脑组织的容积，为成功治疗赢得时间。从开始用药到颅内压降低的潜伏期通常需要几分钟，往往在 20 60 分钟颅内压下降至最低限度。颅内压下降的程度和持续时间取决于：（ 1） 能够引起皱缩的剩余正常脑组织的容积；（ 2）血
18、脑屏障破坏所占的比例；（ 3）用药前颅内的初压力；（ 4）使用的降颅压药物剂量和给药速度。 甘露醇和甘油果糖是临床上最常选用的降颅压药物，两者各有利弊。甘露醇是单糖，在体内不被吸收，代谢上无活性，绝大多数以原形从肾脏排出，是渗透性利尿剂。它通过提高血浆胶体渗透压，使脑组织内水分进入血管内，脑组织体积相对缩小而达到降颅压目的，降颅压速度快。快速静脉注射后 15 分钟内出现降颅压作用， 3060 分钟达到高峰，可维持 38 小时，半衰期为 100 分钟。因此，根据病人病情每日可用 36 次，每次用量按 0.251.0g/kg酌情给药（ 250ml 含 50g）。甘露醇最大的副作用是引起肾功能损害，
19、甚至导致急性肾功能不全；同时由于影响水电解质的重吸收，大量电解质从尿液中丢失，使血电解质发生紊乱。对立即需要降颅压的病人，如果没有肾功损害和心功能障碍的客观证据，应首选甘露醇。甘露醇可迅速发挥降压效果，对急性脑疝的抢救非常有效，但停药后会很快出现反跳（颅内压又恢复到用药前的水平），需要重复使用。由于甘露醇必须快速滴入才能发挥降颅压疗效，对一些心功能不全的病人，可以给 1/3 或 1/2 量的甘露醇，但降颅压 作用的持续时间可能会相应缩短。 令临床医生困惑的是，在甘露醇的药物说明书上清楚地写着 “ 活动性脑出血者禁用 ” 。换句话说，在脑出血的超急性期禁用甘露醇。我们有多少位医生在抢救脑出血导致
20、脑疝的危急时刻，先看一眼药物说明书？为了挽救病人生命我们需要立即降颅压，不用甘露醇用什么？没有任何东西比甘露醇来的更快！如果事后患者家属拿着甘露醇的说明书与医生对簿公堂的话，我们必输无疑！我不知道为什么活动性脑出血不让使用甘露醇，一定是有据可循。但我个人的临床实践告诉我，为了救命，不用死啃书本，还是要用的。约 1 3 的高血压性脑出血 在 24 小时可能出现血肿扩大，临床症状恶化。但 24 小时后一般不再出血（血液病、动脉瘤和动静脉畸形除外），可以根据病情变化大胆使用甘露醇，脑梗塞则不必考虑这一问题。 我个儿认为，使用一种没有适应证或禁忌证的药物，也要灵活掌握，不能死搬硬套。做结肠镜检查的术前
21、洗肠准备，多数医院已采用甘露醇口服代替肥皂水洗肠，说明书有这样一条适应证吗？临床医生不是也用了吗？为什么要用？因为它能方便有效的达到洗肠目的。如果病人告状，甘露醇有用于口服洗肠的药物说明书的问题，你会怎样迎辩？会打赢官司吗？在临床工作中学会自我保护非常重要， 尤其是在我国现阶段对临床医生保护法律法规尚不健全的特殊时期，凡是药物就具有双刃剑，有利也有弊，你必须让病人及家属了解到这种利弊关系。在一定的情况下， Zhengfu 批准一种药物的应用范围，要远远滞后于药物实际可能具有一些用途的知识。在神经科医生当中可能会知道，普萘洛尔（心得安）预防或治疗偏头痛的效用要比批准使用以前早了许多年。在我们的实
22、际临床活动中，并没有禁止内科医生使用一种批准的药物用于没有被批准的适应证，但是，当他们这样做的时候，必须把情况向病人及家属解释清楚，并把这些内容记录到病志中。如果使用的是一种试 验性的或研究的药物，重要的一点是获得知情同意。甘露醇用于脑出血时也存在同样的境况，你把自己多年的临床经验和药物的说明书交待都让病人及其家属，用大众话介绍，让他们完全听明白，用药不是强迫的，是双方在充分知晓药物的利弊关系后达成同意的，必须有病历记载。在病人或家属不知情的情况下，最好不用这样在法庭上会有争议性的药物。活动期脑出血一般指得是发病 24 小时内的脑出血（这里仅以高血压性脑出血为例），如果病人及家属不同意在这一时
23、期使用，可以根据病情在 24 小时后再开始使用甘露醇，这也是脑出血后脑水肿开始加重的时期，有理由使 用。对 24 小时内的脑出血病人，如果没有明显的脑水肿征象，可以先给其它的、没有禁忌证的降颅压药物或其它降颅压的方法。 临床医生必须牢牢记住：甘露醇并不是万能的，医生不能解决所有的问题，如果治疗疾病单纯依赖于药物，那么就更是大错特错了。有人观察多次频繁应用甘露醇后可使其进入梗死的脑组织中，形成梗死区的高渗状态，渗透梯度将周围脑组织的水拉入脑梗死区，加重脑水肿、脑组织移位和脑疝形成。急性脑卒中的脑水肿一般在 3 7 天为高峰期，因此，甘露醇的用药时间不宜过长，只要临床高颅压症状得到改善，即可停用，
24、或改换成甘油果糖之类 作用柔和的药物。任何药物都具有双韧剑，有毒副作用，一定要时刻警惕药物的不利因素（心脏负荷加重、肾功损害，电解质紊乱），不要只考虑有利方面。 甘油果糖为高渗性脱水药，为一种复方制剂，与甘露醇相比，本药起效慢，注射后 0.590.39 小时颅内压开始下降， 2 小时左右达高峰，降颅压可持续 6.031.52 小时，比甘露醇约长 2 小时。治疗脑水肿时每次 250ml（含甘油 25g，果糖 12.5g,氯化钠 2.25），每日 1 2次。甘油果糖不增加肾脏负担，一般无肾脏损伤作用。甘油果糖通过血脑屏障进入脑组织还能参与脑代谢提供热量 。由于甘油果糖起效慢，紧急需要降颅压的情况难
25、以奏效，但它作用时间长，无反跳现象，可以与甘露醇交替使用。甘油果糖适用于有心功能障碍不能耐受快速静脉输注甘露醇、伴有肾功损害、不需要立即获得降颅压挽救病人生命的紧急效果。 通过渗透性利尿药物降颅压是有一定限度的，临床医生不要机械地死搬硬套。降颅压还有许多办法，例如：抬高床头、过度呼吸都可能达到短暂的降低颅内压作用。速尿静脉注射、口服甘油合剂也有一定效果。如果反复应用甘露醇和甘油果糖都不能达到理想的降颅压目的，病人状况逐渐恶化、 Glassgow 昏迷量表评分在 8 分以下 ，就应想到尽早外科干预，例如：脑室外引流或开骨瓣减压，后者往往可以挽救病人生命，降颅压效果远远超过甘露醇。关键的问题是解决
26、源头病变，解除颅内压增高的原因，要主动出击，不要被动挨打。（北京大学人民医院神经内科 高旭光） 急性脑血管疾病不论轻重，均存在不同程度的脑水肿， 甘露醇 是目前治疗急性脑血管疾病脑水肿、降低颅内压的有效药物之一。合理应用 甘露醇 ，并注意监测有关指标，有助于提高急性脑血管疾病的救治效果，并能避免其不良反应。 一、急性脑血管疾病时的脑水肿及其产生机制 急性脑 梗死引起脑损害的主要原因是脑缺血缺氧。在早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧迅速改善，细胞性脑水肿可减轻或消失；若缺血缺氧时间超过数小时至数日，导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，又可发生血管源性脑水肿。脑水肿进一步妨碍脑血流，使局部脑缺血缺氧进
27、一步恶化。局部脑血流量减少，又促使梗死灶扩大及脑水肿加重，甚至引起颅内压增高。后者是使临床症状进一步恶化的主要原因。 脑出血时颅内压增高的机制中血肿的占位效应是首要因素。除血肿本身因素外，血肿周围脑水肿对颅内压增高可能起关键作用。 临床及实验研究均发现脑出血后产生广泛 性脑血流量降低，故目前认为缺血性因素参与了脑出血后脑水肿的形成。血管源性脑水肿产生于脑出血后的 12h 内，而细胞性脑水肿在出血后 24h 达高峰，并持续 2 3d。此外，由于血肿溶解而逸出的大分子物质进入细胞外间隙，引起局部渗透压梯度改变，大量水分进入组织间隙，而产生高渗性水肿。 急性脑血管疾病时的脑水肿主要与脑能量代谢和微循
28、环障碍有关，近年强调自由基的毒性作用和细胞内钙超载是导致脑水肿的分子生物学机制。各种机制之间有密切的内在联系，它们对脑组织的损害及最终结果产生共同影响。 二、 甘露醇 脱水作用机制及其在急 性脑血管疾病时的临床应用 甘露醇 作用机制是通过渗透性脱水作用减少脑组织含水量。用药后使血浆渗透压升高，能把细胞间液中的水分迅速移入血管内，使组织脱水。由于形成了血 -脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。 甘露醇 也可能具有 减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。此外， 甘露醇 还是一种较强的自由
29、基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中，毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，减轻迟发性脑损伤，故近年已将 甘露 醇 作为神经保护剂用于临床。 急性脑血管疾病时应用 甘露醇 是否合适，争议较大。争论焦点在于 甘露醇 是否主要脱去正常脑组织水分，而对脑损伤部位水肿组织无明显作用。在临床实践中缺少确切的因用 甘露醇引起脑部病情恶化的实例。目前国内绝大多数医院仍将 甘露醇 用作急性脑血管疾病发病早期的主要脱水药物。急性脑血管疾病发病后不论轻重，都存在不同程度脑水肿，原则上应使用抗脑水肿药。由于 甘露醇 疗效发生快，作用持续时间长，每 8g甘露醇 可带出水分 100ml, 脱水降颅压作用可靠确实，这是多数
30、临床医师选用于治疗急性脑血管疾病的主要原因 。尤其是对已有颅内压升高，甚至出现脑疝者， 甘露醇 应列为首选。 甘露醇 使用时间，一般 7 10d 为宜。使用剂量根据病灶体积、脑水肿程度和颅内压情况而定。病灶直径在 3cm 以上者，每日应给予一定量 甘露醇 。病灶大、脑水肿严重或伴高颅压者，予 1 2g/(kg.次 )，（ 20%甘露醇 5 10ml/kg） q4 6h；对出现脑疝者，剂量可更大些。尤其对于脑出血并发脑疝者，可为后续的手术治疗赢得时间。 三、应用要点： 1.因为 甘露醇 应用后先发生短暂性高血容量 (吸收组织液进入血管内 )，而可能使血压升高，故对同时伴高血 压者，在用 甘露醇
31、前，可先用速尿将血容量调整后，再用 甘露醇 ，以避免不良反应产生。 2.脑血管疾病伴心功能不全者用 甘露醇 应慎重，以免因输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭 (心衰 )。 3.脑血管疾病伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用 甘露醇 。 4.脑血管疾病伴低蛋白血症时，宜先用 25%清蛋白或浓缩血浆调整血浆蛋白浓度后，再酌情使用 甘露醇 。 5.甘露醇 具有降低血粘度，改善微循环，提高红细胞变形性，而促进组织水平的氧转运，有益于改善脑梗死和脑出血周围的脑水肿。对既往有脑梗死的患者不会引起血液 浓缩，加重脑缺血。 6.甘露醇 不能或很少进入脑细胞内，因此用药后，一般无反跳现象，但对通透性极度增高
32、者， 甘露醇 可能会渗入脑组织而发生反跳现象。为防止反跳现象，在 2 次 甘露醇 用药期间，静脉注射 1 次高渗葡萄糖或地塞米松，以维持其降颅压作用。 7.为达到最好疗效，用药速度十分重要，主张 250ml 液量宜在 20min 内滴入。用药后 20min，颅内压开始下降， 2 3h 达高峰，其作用持续 6h 左右。当病人血浆渗透压 330mOsm/L 时，应停止使用，此时无论给予任何剂量 甘露醇 ，也不可能起到脱水作用。 四、 甘露醇 临床应用中的注意事项 ： 1.预防内环境紊乱 应定期观察有水、电解质紊乱并及时调整，切勿将由于严重内环境紊乱导致脑功能恶化，误认为脱水不足而继续使用 甘露醇
33、，造成严重医源性后果。 2.预防肾功能损害 表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等，对原有肾功能损害者应慎用。非必要时用量切勿过大，使用时间勿过长。用药期间密切监测肾功能并及时处理。一旦出现急性肾功能衰竭，应首选血液透析，经一次透析即可恢复。 3.警惕过敏反应 甘露醇 过敏反应少见，偶有致哮喘、皮疹、甚至致死。 4.注意其他不良反应 给药速度过快时，部分病人出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、 视物模糊和急性肺水肿等不良反应。原有心功能不全者，易诱发心衰。剂量过大，偶可发生惊厥。避免药物外渗致局部肿痛，甚至组织坏死。 20%的 甘露醇 是六碳多元醇，其分子量为 163 是尿素的三
34、倍， PH 值为 5 7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。 甘露醇 静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的 3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（ 97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时 它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。所以 甘露醇 对机体的血糖干扰不大对患有糖尿病的患者仍可应用。 甘露醇 的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。一般在静脉注射后 20 分钟内起作用， 2 3小时降压作用达到高峰，可维持 4 6 小时。常用剂量为
35、 1 2 克 /公斤体重 /次成人一次用量为 250 毫升。成为上个世纪 60 70 年代广泛应用的降低颅内压药物。 但多年的临床实践证明， 甘露醇 除了能引起血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应外还具有下列并发 症： 使脑水肿加重： 甘露醇 只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏， 甘露醇 可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。 颅内压反跳明显：当血液内的 甘露醇 经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。 颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为 30
36、 40 分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和 CT、 MRI 应用于临床后发现，大约有 38%的脑出血患者的血肿在发病后 24 小时内，尤其是在 6 小时内继续扩大其扩大范围是约为 33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用 甘露醇 有关。 甘露醇 造成再出血的主要原因为 甘露醇 使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿 -脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大； 另一方面由于 甘露醇 将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。所以目前主张： 在发病后 24 小时内不要过早使用 甘露醇 。除非患者的颅内压明显升高 5.33Kpa 或患者已经出现脑疝及脑疝前期状态； 短期内小剂量应用：目前 甘露醇 的 用量一般为 0.25 0.5g/kg/次，不超过 5 天； 交替使用：可与速尿、白蛋白交替应用，可明显减少并发症的发生。
