1、腹股沟疝临床路径 （ 2009 年版） 一、腹股沟疝临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腹股沟疝（ ICD-10： K40.2,K40.9） 行择期手术治疗 (ICD-9-CM-3： 53.0-53.1) （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南 -外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组， 2003 年） 1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。 2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分 不能回纳。 3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降
2、不全等。 （三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南 -外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组， 2003 年） 1.非手术治疗： 1 周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。 2.手术治疗： （ 1）疝囊高位结扎。 （ 2）疝修补术。 （ 3）疝成形术。 （四）标准住院日为 5-7 天。 （五 ）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10： K40.2,K40.9 腹股沟疝疾病代码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊
3、处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径 。 （六）术前准备 1-2 天（指工作日）。 1.所必须的检查项目： （ 1）血常规、尿常规、大便常规； （ 2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （ 3）心电图及正位胸片。 2.根据患者病情可选择检查项目：肺功能、超声心动图、立位阴囊和腹股沟 B 超及 CT 检查。 （七） 预防性抗菌药物选择与使用时机。 预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择 ，预防性用药时间为手术前 0.5 小时。 （八）手术日为入院第
4、 2-3 天。 1.麻醉方式：局部浸润麻醉联合监测麻醉（ MAC），或硬膜外麻醉。 2.手术内固定物：人工合成疝修补网片。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：通常无需输血。 （九）术后住院恢复 2-4 天。 1.必须复查的检查项目：根据患者症状体征而定。 2.术后用药： 按照抗菌药物临床应用指导原 则（卫医发 2004 285 号）执行 。 （十）出院标准。 1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。 2.没有需要住院处理的手术并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容物坏死，须急诊手术治疗，进入其他相应路径。 2.合并有影
5、响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其他严重疾病，退出本路径。 3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。 二、 腹股沟疝 临床路径表单 适用对象： 第一诊断为 腹股沟疝（ ICD-10： K40.2,K40.9） 行 择期手术治疗（ ICD-9-CM-3： 53.0-53.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 5-7 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 2-3 天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 病史询问与体格检查 完成病历 上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案
6、伴随疾病会诊 上级医师查房，观察病情变化 ，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案 完成术前准备 签署手术知情同意书、自费 /贵重用品协议书 向患者及其家属交待围手术期注意事项 手术 完成手术记录和术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 确定有无术后并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱 ： 外科 疾病护理常规 二 级 护理 普食 患者既往基础用药 临时医嘱 ： 血 常规 、尿 常规 、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖 、血型 、凝血功能、 感染性疾病筛查 心电图及正位胸片 必要时行肺功能、超声心动图、立位阴囊 /腹股沟 B 超或 CT 检查 长期医嘱 ： 外科 疾病 护理
7、常规 二级护理 普食 患者既往基础用药 临时医嘱 拟明日在硬膜外或局麻 +监测麻醉下行左 /右侧腹股沟疝手术 术前禁食水 常规皮肤准备 青霉素及普鲁卡因皮试 预防性 抗菌药物 应用 其他 特殊医嘱 长期医嘱 ： 今 日在硬膜外或局麻 +监测麻醉下行左 /右侧腹股沟疝手术 普通外科术后护理常规 一级 /二级护理 饮食：根据病情 临时医嘱： 心电监护、吸氧（必要时） 切口处沙袋加压 观察伤口情况 其他 特殊医嘱 主要护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 静 脉取血（当天或此日晨） 宣教、备皮等术前准备 手术前心理护理 手术前物品准备
8、 提醒患者术前禁食、水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 4 天 （术后第 1 天） 住院第 5-7 天 （出院日） 主要诊疗 工作 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案 对手术及手术切口进行评 估，检查有无手术并发症 完成常规病程、病历书写 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今天出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属 重 点 医 嘱 长期医嘱 ： 普通外科术后护理常规 一级 /二 级护理 普食（流食 /半流食） 临时医嘱 ： 止痛 伤口换药 出院医嘱 ： 出院带药 主要护理 工作 观察患者病情变化 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 指导 患者术后康复锻炼 帮助患者办理出院手续、交费等事项 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名
