1、护理 技能大赛病案辅导 第一章 循环系统 案 例 一：冠状动脉粥样硬化性心脏病 患者男， 65 岁。突然出现原因不明的上腹痛，恶心、呕吐、血压下降。 诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。 问 题： 1、请对该患者列出护理问题？ 2、针对护理问题写出护理措施 ？ 案 例 二：心功能不全 王女士， 39 岁，心脏病史 8 年。因“急性胃肠炎”输液后出现气促、咳嗽、咳白色泡沫痰，查体：心率 120 次 /分，两肺底湿性哕音。诊断为左心衰竭，心功能三级。 问 题： 1、 请对该患者列出护理问题？ 2、针对护理问题写出护理措 施？ 案 例 三：高血压 李先生， 56 岁。发现高血压已 1 年，降压治疗时断时
2、续，血压时高时低，近 1个月来头痛、头晕、乏力。检查：血压 24.0/15.6kPa(180/118mmHg)，肥胖，心界未扩大，心肺听诊 (一 )，心电图及心脏 B 超检查正常。诊断为原发性高血压 I期。 问 题： 1、请对该患者列出护理问题？ 2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例 四：心律失常 患者男， 51 岁，四小时前无明显诱因出现胸闷，伴后背部束缚感，呈持续性，含服硝酸甘油不缓解，伴大汗，无恶心 呕吐 ，无明显 胸痛 ，无意识丧失，无 咳嗽咳痰 。拨急诊“ 120”入院，做 心电图 ：、 AVF、 v7、 v8、 v9 导联弓背上抬， v1、 v2、 v3、 v4 导联 ST 段压
3、低， T波倒置。以“急性冠脉综合征”收入院。发病以来，二便正常。 T36.5 P60 次 /分 R18 次 /分 BP140/80mmHg 神志清，精神不振，颈静脉无充盈，无异常搏动，未闻及血管杂音，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音， 问 题： 1、请对该患者列出护理问题？ 2、针对护理问题写出护理措施？ 病案分析： 案 例 五：先天性 心脏病 马某 ,男 ,32 岁 ,10 天前入院 ,有心脏病史 24 年 ,15 天前受凉 ,出现发热 ,微恶寒 ,咳嗽 ,按感冒论治 ,无明显效果 .1 周后到某医院行 X 线胸透示 :右上大叶性肺炎 ,即住院予以抗感染治疗 .6 月 5 日突然
4、咯血 ,色鲜红 ,咳嗽 ,气急 ,不能平卧 ,予止血、抗感染、解痉、输血等治疗 ,咯血仍不止 ,咯血量每天约 200ml,血压下降 ,经急诊 ,转入我院内科 . 问 题： 1、请对该患者列出护理问题？ 2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例 六：心瓣膜病 患者女性， 67 岁， 10 年来反复劳累或受凉后出现胸闷、心悸、气急，休息后缓解。曾多次在当地医院诊治，诊断为“风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄伴关闭不全”，长期服用开博通、双克、消心痛等药物，平素常感冒、咽痛，两天前受凉后胸闷气急加重，夜间不能平卧，双下肢水肿、咳嗽、咳白色泡沫痰，查体：两肺底湿罗音 问 题： 1、请对该患者列出护理问题？ 2、
5、针对护理问题写出护理措施？ 案 例 七：感染性心内膜炎 患者，男， 24 岁。发热 50d，咳嗽、脓血痰、胸痛、血尿、水肿 1 个月于 2012年 7 月 10 日入院。既往无心脏病及慢性肾炎病史，近一年半静脉注射海洛因。入院体查： T38.3， BP19/12kPa，重度贫血貌，右侧胸部饱满压痛、叩痛，右中下肺叩诊浊音，呼吸音减弱，可闻及中等量湿性罗音。左肺底闻及少量湿罗音。心率 85 次 /min，律整。三尖瓣区闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音。肝肋下 3cm，触痛，腹部移动性浊音 (+)，双肾区叩痛 (+)。双下肢重度凹陷性水肿。 问 题： 1、请对该患者列出护理问题？ 2、针对护理问题
6、写出护理措施？ 案 例 八：心包疾病 男性， 44 岁，因气急伴腹胀半年，近一周症状加重入院。体检：气急半卧位，颈静脉怒张，心界不大，心尖搏动不 明显。心率 100次分，律齐。心音低钝， 各瓣膜区无杂音。两肺底有少量啰音。腹膨隆，肝肋下 4 指，有压痛，肝颈回 流征阳性。腹水征 (+)，下肢不肿，血压 95 80mmHg，心电图示低电压胸导 T波低平 问 题： 1、请对该患者列出护理问题？ 2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例 九：心肌疾病 患者男性， 51 岁。因活动后心悸、气短 1 年，下肢肿不能平卧 1 个月人院。 20年前体检时发现心脏大，心电图示心肌缺血，但无临床症状，也未检查，其
7、父52 岁时死于心脏病，其性质不详，妹妹亦有心脏病，常服用地高辛治疗，其子女体健。 1 年前感体力不支，活动强度大时感心悸 、气短，当地医院依据心电图诊为冠心病，陈旧性心肌梗死，并按冠心病治疗 问 题： 1、请对该患者列出护理问题？ 2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例 十：心脏骤停 患者男性， 52岁，因四肢乏力 12小时，加重伴呼吸困难 2 小时入院。抽血回报K 2.11mmol L， C0220.3mmol L。出现呼吸、心脏骤停。 问 题： 1、请对该患者列出护理问题？ 2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例 十一：周围血管疾病 患者男性， 36岁。较长距离步行后，感下肢疼痛，肌肉抽
8、搐，休息后症状消失，再走一段路后 症状又出现。平时有右足发凉、怕冷及麻木感。住院经检查：右足背动脉较左足搏动减弱，诊断为：血栓闭塞性脉管炎。 问 题： 1、请对该患者列出护理问题。 2、针对护理问题写出护理措施。 第二章 呼吸系统 案 例一： 急性感染性喉炎 疾病 患儿女 2岁 10个月， 2011 年 10月 28日夜间突然咳醒， 犬吠带 样 的干咳， 声音嘶哑还伴有发热，出现喘憋现象。诊断为：急性感染性喉炎。 问 题： 1、请对该患者列出护理问题？ 2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例二： 急性支气管炎 疾病 患儿，女， 3岁。昨天淋雨后， 出现 鼻塞、流涕，逐渐出现断续的干咳 。体温为
9、38.5。呕吐数次。诊断为：急性支气管炎 问 题： 1、请对该患者列出护理问题？ 2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例三： 肺炎 疾病 患者男性， 30岁，寒战、高热、咳嗽、气促 3天。 3天前受凉后突然出现寒战、高热，体温 40 摄氏度，以午后、晚间为重，咳嗽、咳暗红色血痰，右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴急促。近 1天烦躁、出汗，四肢厥冷。食欲差，尿少。既往体健。诊断为：肺炎 问 题： 1、请对该患者列出护理问题？ 2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例四： 支气管扩张 疾病 患者，女， 30岁。因反复咳嗽、咳痰 10余年，以晨起明显。目前病情稳定，患者每日咳数十口黄脓痰，无发热、气促、
10、咯血等症状。患者年幼时曾有“支气管肺炎”病史，曾行胸部高分辨 CT(HRCT)检查示右肺下叶后基底段“柱状支气管扩张”。无其他基础疾病，无烟酒不良嗜好。诊断支气管扩张症稳定期。 问 题： 1、请对该患者列出护理问题？ 2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例五：慢性阻塞性肺疾病 患者 ,男 ,67 岁。因咳嗽咳痰伴胸闷憋气 20 余年 ,加重 1月 ,于 2007 年 5月 14日由门诊收入院。患 者 20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰 ,后反复发作 ,多以受凉、感冒为诱因 ,冬春季多发 ,予抗感染、平喘治疗后症状可缓解。 1月前患者感冒后出现咳嗽、咳痰、憋喘伴发热 ,最高体温可达 39 ,自服扑
11、热息痛、螺旋霉素及感冒颗粒体温恢复正常。近 10 余天出现双下肢浮肿 ,为求进一步治疗来我院就诊。诊断为 :慢性阻塞性肺疾病。慢性肺源性心脏病心功能失代偿期 问 题： 1、请对该患者列出护理问题？ 2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例六： 支气管哮喘 疾病 患者，女性， 40 岁，该患者哮喘一个月余，三四年前开始打喷嚏、流清水涕 、伴有眼痒、耳痒，每年春季开始发作，到夏秋季时近一个月症状加重，出现咳嗽、喘，晚上明显，家族中姥姥是哮喘。 问 题： 1、请对该患者列出护理问题？ 2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例七：慢 性肺源性心脏病 患者，女性， 60 岁。 20 年来反复出现咳嗽，咯白色
12、泡沫样痰，时而咯黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显。近 1周来出现少尿伴双下肢水肿，口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入 院。 神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下野可闻 及干湿性罗音。 诊断为： 慢性肺源性心脏病 问 题： 1、请对该患者列出护理问题？ 2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例八：血气胸 患者，男性， 28岁。因车祸后致右侧第 47 肋骨骨折合并气胸。 查体：患者极度呼吸困难，发绀，右侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，颈部皮下触及捻发感。 问 题： 1、请对该患者列出护理问题？ 2、针对护理问题写出护理措施
13、？ 案 例九：呼吸衰竭 患者，男性， 40 岁，化纤工人。因上班未带口罩违规操作，于入院前 4 小时出现进行性加重的呼吸困难，伴头晕、头痛，无呕吐。查体： T:37 ,R:38次分，Bp： 100 60mmHg,神志欠情，口唇粘膜及舌明显发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。血气分析： PaO2:6.0KPa,PaCO2:4.67KPa。 问 题： 1、 请对该患者列出护理问题？ 2、 针对护理问题写出护理措施？ 案 例十：急性呼吸窘迫综合征 患者，女性， 18岁。今晨呼吸困难加重，神志恍惚，烦躁不安。查体： T:39 ,P：100 次分， Bp： 130 80mmHg， R： 38次分。口唇发
14、绀，两肺底闻及湿罗音。血气分析： PaO2:50mmHg,PaCO2:70mmHg。 诊断为肺炎链球菌感染。 问 题： 1、请对该患者列出护理问题？ 2、针对护理问题写出护理措施？ 第三章 消化系统 案 例一：慢性便秘 陈艳，女， 45 岁。 一周排便一次 有一年多， 舌上齿痕多 ， 说话感觉舌头大，面色差，色斑重，皮肤暗，很苦恼，不知道怎么治疗好 。曾服用 益君康牌复方嗜酸乳杆菌片 .通化金马药业，还用过一些中药，口服香榭叶都不太管用 。 问 题： 1、请对该患者列出护理问题？ 2、针对护理问题写出护理措施？ 问 题： 1、请对该患者列出护理问题？ 2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例三：
15、急腹症 钟某，男， 34岁。诉腹胀、腹痛一天，加剧四小时。 患者于二天前无明显诱因下感腹痛，自服消炎药缓解。昨日上午饮酒后又感腹痛，伴腹胀。因不是太剧烈，自行在家休息。昨晚 11 时腹痛、腹胀逐渐加剧，无法入睡。于今日上午 3时许来院急诊。发病来无恶心呕吐，二便正常。既住无类似发作史。 P， R， Bp 正常（此处略）。神志清楚，精神差，痛苦面容。心肺无异常。腹平未见肠型。无肌紧张，未及包块。麦氏点压痛明显，无反跳痛。无移动性浊音，双肾叩击痛（ -）。余查体略。 诊断：急性阑尾炎 问 题： 1、请对该患者列 出护理问题？ 2、针对护理问题写出护理措施？ 案 例四：口炎病人 患儿男， 20 天，
16、哭闹不止，不吮吸乳头、发热。应用抗生素治疗 10 天，今日沪市见其口腔黏膜有乳凝块样附着物，不宜擦去，强行擦去，下面有红色创面。医生诊断为：鹅口疮 问 题： 1、请对该患者列出护理问题。 2、针对护理问题写出护理措施。 案 例五：慢性胃炎 患者男性， 45 岁，长期上腹部不适、隐痛、反酸、上腹部饱胀、嗳气、食欲不振，经常失眠、情绪不稳定。体检时胃镜下胃粘膜充血，腺体减少。诊断为：慢性胃炎。 问 题： 1、请对该患者 列出护理问题。 2、针对护理问题写出护理措施。 案 例六：消化性溃疡 患者男性， 56 岁。上腹部间歇规律疼痛 2 年，肢体消瘦，纳差。焦虑不安。疼痛呈烧灼样，多于进餐后半小时发作
17、，持续 1小时左右缓解，劳累易发作。 问 题： 1、请对该患者列出护理问题。 2、针对护理问题写出护理措施。 案 例七：溃疡性结肠炎 患者女性， 36 岁，阶段性最下腹部疼痛伴腹泻数天，每日 34 次，为脓血便，伴有里急后重，排便后疼痛缓解，检查肠镜，发现降结肠有充血。 问 题： 1、请对该患者列出护理问题。 2、针对护理问 题写出护理措施。 案 例八：肠梗阻 患者男， 36 岁，因急性阑尾炎穿孔急诊手术。术后 5 天，感腹部持续胀痛，伴有恶心呕吐，未排便排气。体检：全腹膨胀，肠鸣音消失，腹部 X现检查见小肠及结肠均有大量充气及气液平面。 问 题： 1、请对该患者列出护理问题。 2、针对护理问
18、题写出护理措施。 案 例九：急性阑尾炎 患者男性， 25岁。患者主诉右下腹剧烈疼痛，腹痛开脐周，然后转移至右下腹。体检： T39.1， P113 次 /分 BP120/85mmHg;右下腹压痛，肌紧张，有反跳痛，肠鸣音减弱；腰大肌实验阳性。 问 题： 1、请对该患者列出护理问题。 2、针对护理问题写出护理措施。 案 例十：腹外疝 患者男性， 68岁，右侧腹股沟可复性肿块 7年，肿块有时可以进入阴囊。体检：右腹股沟区肿块，可还纳，外环口容 2指，压迫内环口后，肿块不再出现。 问 题： 1、请对该患者列出护理问题。 2、针对护理问题写出护理措施。 案 例十一：小儿腹泻 患儿男， 1 岁。腹泻 4
19、5 天， 12 小时无尿。体检：神智模糊，面色苍白，呼吸深快，前囟、眼窝深凹，无泪，皮肤弹性差，四肢冷，脉搏细弱。 问 题： 1、请对该患者列出护理问 题。 2、针对护理问题写出护理措施。 第 四 章 肿瘤病人 案 例一：食管癌 患者：沈男 59 岁河北石家庄人，胸骨后疼痛，吞咽困难，恶心反胃呕吐，近2个月，常常进饭食有噎塞感而疼痛，后来疼痛加重，痛处不移，胸痛彻背，难以忍受，并且进食日见困难，伴恶心反胃，呕吐稀水或吐白色粘痰。病情危重，遂于来我院消化介入科就诊。诊断：经我院肿瘤科检查诊断：食道中段癌 问 题： 1、 请对该患者列出护理问题？ 2、 针对护理问题写出护理措施？ 案 例二：胃癌
20、男性， 52 岁，上腹部隐痛不适 2 月 ,2 月前开始出现上腹部隐 痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按 “胃炎 “进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较 2月前下降 3 公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查 2 次大便潜血 (+)，查血 Hb96g/L，为进一步诊治收入院。 问 题： 1、 请对该患者列出护理问题？ 2、 针对护理问题写出护理措施？ 案 例三：原发性肝癌 王某某，男， 46 岁，农民。住址：山东省章丘市。因上腹部隐痛不适、纳差、消瘦、肝区胀痛、上腹部扪到包块 15 天，甲胎蛋白（ AFP） 12500ng， B 超、 CT检查显示“左肝占位”， 于 1987年 4月 24 日住院。诊断：左肝原发性大肝癌（ 9 7cm） 问 题： 1、 请对该患者列出护理问题？ 2、 针对护理问题写出护理措施？ 案 例四：胰腺癌 冷秀娟、女、 62 岁，江苏省如皋市人。患者因上腹部饱胀、隐痛不适 1 月余，伴全身皮肤黄染 20 天。巩膜及皮肤黄染，色如烟熏，脘腹隐痛，恶心、呕吐，腹痛腹泻，畏寒肢冷。于 1999 年 1 月 5日，在无明显诱因下，上腹部疼痛加重，入如皋市医院经 CT 检查：胰头低密度阴影。经剖腹探查术诊断为：胰头癌伴阻塞性黄疸。 问 题： 1、 请对该患者列出护理问题？ 2、 针对护理问题写出护理措施？
