1、 呼吸系统疾病 呼吸系统疾病是一种常见病、多发病，主要病变在气管、支气管、肺部及胸腔，病变轻者多咳嗽、胸痛、呼吸受影响，重者呼吸困难、缺氧，甚至呼吸衰竭而致死。在城市的死亡率占第 3 位，而在农村则占首位。更应重视的是由于大气污染、吸烟、人口老龄化及其他因素，使国内外的慢性阻塞性肺病 、支气管哮 喘、肺癌 、肺部弥散性间质纤维化，以及肺部感染等疾病的发病率、死亡率有增无减。 主要相关因素 一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系 呼吸系统在人体的各种系统中与外环境接触最频繁，接触面积大。成年人在静息状态下，每日有 12000L 气体进出于呼吸道，在 3 亿 -7.5 亿肺泡与肺循环的毛细血管进行气体
2、交换，从外界环境吸取氧，并将二氧化碳排至体外。在呼吸过程中，外界环境中的有机或无极粉尘，包括各种微生物、异性蛋白过敏原、粉尘及有害气体等皆可吸入呼吸道肺部引起各种病害。 其中以肺部感染最为常见，原发性感染以病毒感染最多见，最先出现于上呼吸道，随后可伴发细菌感染；外源性哮喘及外源性变应性肺泡炎；吸入生产性粉尘所致的尘肺，以矽肺、煤矽肺和石棉肺最为多见；吸入水溶性高的二氧化硫、氯 、氨等刺激性气体会发生急、慢性呼吸道炎和肺炎，而吸入地水溶性的氮氧化合物、光气、硫酸二甲酯等气体，损害肺泡和肺毛细血管发生急性肺水肿。 肺有两种血管供应，肺循环的动、静脉为气体交换的功能血管；体循环的支气管动、静脉为气道
3、和脏层胸膜等营养血管。肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通，所以皮肤、软组织疖痈的菌栓、栓塞性静脉炎的血栓、肿瘤的癌栓，可以到达肺，分别引起继发性肺脓肿、肺梗塞、转移性肺癌。 消化系统的肺癌，肺部病变亦 可向全身播散，如肺癌、肺结核播散至骨、脑、肝等脏器；同样亦可在肺本身发生病灶播散。 肺循环 的血管与气管 -支气管同样越分越细，细小动脉的截面积大，肺毛细血管床面积更大，且很易扩张。因此，肺为一个低压、低阻、高容的器官。当二尖瓣狭窄、左心功能衰竭、肝硬化、肾病综合症和营养不良的低蛋白血症时，会发生肺间质水肿，或胸腔漏出液。 一些免疫、自身免疫或代谢性的全身性疾病，如结节病、系统性红斑狼疮、类风湿
4、性关节炎、皮肌炎、硬皮病等都可累及肺部。肺还具有非呼吸性功能，如肺癌异位性激素的产生和释放锁产生内分泌综合征。 二、社会人口老龄化 随着科学和医学技术的突飞猛进，人类寿命延长的速度也迅速加快。据记载两千 年前的平均寿命仅次于 20岁， 18世纪增为 30岁，到 19世纪末达 40岁。据联合国人口司预测，到 2025 年全世界 60岁以上的 人口将增至 11.21 亿，占世界人口 13.7%，其中发展中国家为 12%，发达国家达 23%。 1993 年底，上海市 60岁以上的老年人已超过 210万，占总人口的 16%，到此为止 2025 年老人将达 400 万，占 28%以上。呼吸系统疾病如慢阻
5、肺、肺癌均随年龄的增加，其患病率亦随之上升；由于老年的机体免疫功能低下，且易引起吸入性肺炎，即使各种新抗生素相继问世，肺部感染仍居老年感染之首位，常为引起死亡的直接 因素。 三、大气污染和吸烟的危害 呼吸系统疾病 病因学研究证实 ,呼吸系统疾病的增加与空气污染、吸烟密切相关。有资料证明，空气中烟尘或二氧化硫超过 1000ug/m3 时，慢性支气管炎急性发作显著增多；其它粉尘如二氧化碳、煤尘、棉尘等可刺激支气管粘膜、减损肺清除和自然防御功能，为微生物入侵创造条件 。 工业发达国家比工业落后国家 的肺癌发病率高，说明与工业废气中的致癌物质污染大气有关，吸烟是小环境的主要污染源，吸烟与慢性支气管炎和
6、肺癌关系密切。 1994年上海世界卫生组织提出吸烟是世界上引起死亡的最大“瘟疫”，经调查表明发展中国家在近半个世纪内，吸烟吞噬生灵 6 千万，其中 2/3 是 45岁至 65岁，吸烟者 比不吸烟者早死 20年。 如按目前吸烟情况继续下去，到 2025 年，世界每年因吸烟致死将达到 1000 万人，为目前死亡率的 3 倍，其中 我国占 200 万人。现在我国烟草总消耗量 占世界首位，青年人吸烟明显增多，未来的 20年中，因吸烟而死亡者将会急剧增多。 四、医学科学和应用技术进步使诊断水平提高 近年来，生理学、生化、免疫、药理、核医学、激光、超声、电子技术等各 领域科研的进展为呼吸系统疾病的诊断提供
7、了条件。现采用细胞及分子生物学技术对一些呼吸系统疾病的病因、发病机制、病理生理等有了新的、较全面的认识吗，使疾病更准确、更早期得以诊断。 五、呼吸系疾病长期以来未能得到足够的重视 由于呼吸器官具有巨大生理功能的储备能力，平时只需 1/20 肺功能便能维持正常生活，故肺的病理变化，临床上 常不能如实反映；呼吸系统疾病的咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气急等症状缺乏特异性，常被人们及临床医师误为感冒、气管炎，而对重症肺炎、肺结核或肺癌等疾患延误了诊断；或因反复呼吸道感染，待发展到肺 气肿、肺心病，发生呼吸衰竭才被重视，但为时已晚，其病例和生理功能已难以逆转。 诊断和鉴别诊断 与其它系统疾病一样，周密详细的
8、病史和体格检查是诊断呼吸系疾病的基础， x 线胸部检查对肺部病变具有特殊的重要作用。由于呼吸系疾病常为全身性疾病的一种表现，还应结合常规化验及其它特殊检查结果，进行全面综合分析，力求做出病因、解剖、病理和功能的诊断。 一、病史 了解对肺部有毒性物质的职业和个人史。如是否接触各种无机、有机粉尘、发霉的干草、空调机 ,询问吸烟史时，应有年包数的定量记载； 有无生食溪蟹或蝲蛄而可能感染肺 吸虫疫史；曾否使用可致肺部病变的某些药物，如伯莱霉素、乙胺碘酮可能引起肺纤维化、肾上腺能阻滞剂可导致支气管痉挛、氨基甙类抗生素可引起呼吸肌肌力降低等；还有一些遗传性疾病，如支气管哮喘、肺泡微结石症等可有家族史。 二
9、、症状 呼吸系统疾病的咳嗽、咳痰、咯血、气急、哮 鸣、胸痛等症状，虽为一般肺部所共有，但仍各有一定的特点，可能为诊断提供参考。 呼吸系统疾病 （一）咳嗽 急性发作的刺激性干咳常为上呼吸道炎引起，如伴有发热、声嘶，常提示急性病毒性烟、喉、气管、支气管炎。慢性支气管炎，咳嗽多在寒冷天发作，气候转暖时缓解。体位改变时咳痰加剧，常见于肺脓肿、支气管扩张。支气管癌初期出现干咳，当肿瘤增大阻塞气道，出现高音调的阻塞性咳嗽。阵发性咳嗽可为支气管哮喘的一种表现，晚间阵发性咳嗽可见于左心衰竭的患者 （二 ） 咳痰 痰的性质（浆液、粘液、粘液脓性、脓性）、量、气味，对诊断有一定帮助 。 慢支咳白色泡沫或粘液痰。支
10、气管扩张、肺脓肿的痰呈黄色脓性，且量多，伴厌氧菌感染时，浓痰有恶臭。肺水肿时，咳粉红色稀薄泡沫痰。肺阿米巴病呈咖啡色，且出现体温升高，可能与支气管引 流不畅有关。 （三） 咯血 咯血可以从痰中带血到整口鲜红色 血。肺结核、支气管肺癌以痰血或少量咯血为多见；支气管扩张的细支气管动脉形成小动脉瘤（体循环）或肺结核空洞壁动脉瘤可引起反复、大量咯血，24h达 300ml 以上。此外咯血应与口鼻喉和上消化道出血相鉴别。 （四） 呼吸空难 按其发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。急性气急伴胸痛常提示肺炎、气胸、胸腔积液，应注意肺梗塞，左心衰竭患者常出现夜间阵发性端坐呼吸空难。慢性进行性气急见于慢性阻塞性肺
11、病、弥漫性肺间质纤维化疾病。支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困 难，且伴哮鸣音，缓解时可消失，下次发作时又复出现。 呼吸困难可分为吸气性、呼气性和混合性三种。如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起上气道狭窄，出现吸气性喘鸣音；哮喘或喘息性支气管炎引起下呼吸道广泛支气管痉挛，则引起呼吸性哮鸣音。 （五） 胸痛 肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，肺炎、肺结核、肺梗塞、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时，方发生胸痛。胸痛伴高热，考虑肺炎。肺癌侵及 胸壁胸膜或骨，出现隐痛，持续加剧，乃至刀割样痛。亦应注意与非呼吸系疾病引起的胸痛相鉴别，如心绞痛、纵膈、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。 体征 由于病变的性质、范围不同，胸
12、部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。气管、支气管病变以干湿罗音为主；肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变，如大片炎变呈实变体征；胸腔积液、气胸或肺不张可出现相应的体征，可伴有气管的移位。 胸部疾患可伴有肺外的表现，常见的有支气管 -肺和胸膜化脓性病变的 杵状指；某些支气管肺癌所致的肺性骨关节病、杵状指，还有因异位内分泌症群等副癌综合症。 检查 （一）血液检查 呼吸系统感染 时，常规血白细胞和中性粒细胞增加，有时还伴有毒性颗粒；嗜酸粒细胞增加提示过敏性因素或寄生虫。外源性哮喘 患者 75%有 lgE 升高， 可排除寄生虫感染。其它血清学抗体试验，如荧光抗体 、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等
13、，对于病毒、支原体、细菌等感染的诊断有 一定帮助。 （二）抗原皮肤试验 哮喘的过敏原 皮肤试验阳性有助于抗原作脱敏治疗。对结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染，并不能肯定患病。 （三）痰液检查 痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞 10 个，白细胞 25个为相对污染少的痰标本，定量培养菌量 107可判定为致病菌。若经环甲膜穿刺气管 吸引、或经纤支镜防污染双套管毛刷采样，可防止咽喉部寄殖菌的污染，对肺部微生物感染病 因诊断和药物选用有重要价值。作痰脱落细胞检查，有助于肺癌的诊断。 （四）胸液检查和胸膜活检 常规胸液检查可明确渗出还是漏出性胸液。检查胸液的溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原测定及 染色体 分
14、析，有利于结核与癌性胸液的鉴别。脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。 （五）影像学检查 胸部荧光透视配合正侧位胸片，可见到被心、膈等掩盖的病变，并能观察膈、心血管活动情况。高 电压、体层摄片和 CT能进一步明确病变部位、性质以及有关气管支气管通畅程度。 磁共振 影像对纵隔疾病和肺动脉栓塞可有较大帮助。 支气管造影 术对支气管扩张、狭窄、阻塞的诊断有助。肺血管造影用于肺栓塞和各种血管先天的或获得性的病变；支气管 动脉造影 和栓塞术对咯血有较好的诊治价值。 （六）支气管镜 硬质 支气管镜检查 已被纤支镜所替代，仅必要时用于作气管内肿瘤或异物的摘除手术。纤支镜能深入亚段支气管，直接窥视
15、粘膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、新 生物 、异物等，作粘膜的刷检或钳检，进行组织学检查；并可经纤支镜作支气管肺泡灌洗，冲洗液的微生物、 细胞 、免疫学、生物化学等检查，以利明确病原和病理诊断；还通过它取出异物、诊治 咯血 ，经高频电力、激光、微波治疗良 恶性肿瘤 。借助纤支镜的引导还可作鼻气管插管治疗。 （七）放射性核素扫描 应用 133 氙雾化吸入和巨聚颗粒人 白蛋白 99m 锝静脉注射，对肺区域性通气血流情况、肺血栓栓塞和血流缺损，以及占位 性病 变诊断有帮助。 67镓对间质性肺纤维化的肺泡炎、结节病和肺癌等诊断有一定参考价值。 （八）肺活组织检查 经纤支镜作病灶肺活检，可反复取材，有利于诊断和随访疗效；近胸壁的肺肿块等病灶，可在胸透、 B 型超声或 CT 下定位作经胸壁穿刺肺活检，进行微生物和病理检查。以上两种方法不足之处为所取肺组织过小；故为明确诊治需要，必要时可作剖胸肺活检。 诊断性人工气胸或气腹术，可鉴别肿块在肺或胸膜上，以及病灶有在膈上 、膈或膈下。
