1、第 1 页 共 9 页 外科学 一、问答题： 1 试述等渗性缺水的主要病因和诊断要点 主要病因：消化液的急性丧失；体液丧失在感染区和软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。 诊断要点：病史；临床表现：尿少、乏力、舌干、眼球上陷、皮肤干燥松弛，但口不渴；丧失体液达体重 5%时，出现脉搏细速，血压不稳定后下降等血容量不足的症状，达 67%时出现明显休克；常伴有酸中毒；血液浓缩，血 Na+ 和 CI-一般正常，尿比重增高。 2 试述感染性休克的的处理要点 补充血容量； 控制感染； 纠正酸碱平衡失调； 皮质激素 的应用； 血管活性药物的应用；其他：如营养支持、对症处理、对 DIC 的处理等。
2、3 试述手术进行中应遵循 的 无菌原则 （ 1）手术人员背部、腰以下、肩以上，手术台边以下应认为是有菌地带，均不能接触。 （ 2）不可在手术人员背后传递器械。 （ 3）手术中手套破损或碰触有菌地方，应另更换无菌手套。 （ 4）手术人员如需调换位置，应先退后一步，然后转身背对背地转到另一位置，如需调换到对侧，则需自器械台侧走向对侧位置。 （ 5）手术开始前器械护士要清点器械和敷 料数，登记清楚；手术结束时，手术医生应检查胸、腹等体腔和伤口，器 械护士清点器械敷料，并核对数目后方能关闭切口。 4 结石引起双侧上尿路梗阻时，手术治疗的原则 手术 治疗的原则 包括： 双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧。
3、条件许可，同时处理双侧结石。 一侧输尿管结石、对侧肾结石，先处理输尿管结石。 双侧肾结石：先处理易于取出和安全的一侧；如全身情况差，先行肾造瘘。 急性梗阻性无尿时，病情允许，及时手术；如不能耐受手术，先行输尿管揷管引流或行肾造瘘术。 5 简述创伤的局部临床表现。 （ 1）疼痛：与伤部的神经分布、创伤轻重、炎症反应强弱等因素有关。活动时疼痛加剧， 制 动后可减轻或消失。一般在伤后 23 日可缓解。疼痛持续或加重应考虑并发感染的可能。 （ 2）肿胀：为局部出血和 /或渗出所致。严重肿胀可阻碍血液循环，引起肢体颜色，温度和感觉异常。 （ 3）功能 障碍：如骨折后肢体不能正常运动；创伤性气胸使呼吸功能
4、失常等。 （ 4）伤口或创面：为开放性创伤所共有，但形状、大小和深度不一，可有出血和异物存留。 6 试述腹部闭合性损伤剖腹探查的指征。 答： 腹痛和腹膜刺激征进行性加重 ,或范围扩大； 肠蠕动音逐渐减少 ,消失或出现明显腹胀者； 全身情况恶化 ,出现口渴、 烦躁、脉率增快、体温及白细胞计数上升者； 膈下有游离气体； 红细胞计数、血红蛋白量进行性下降； 第 2 页 共 9 页 血压由稳定转为不稳定甚至下降； 腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠道内容物者； 积极抗休克不好转或继续恶化。 7颅内压增高的主要症状和体征如下： 头痛：这是颅内压增高最常见的症状之一，头痛程度随颅内压的增高而进行性加重
5、。当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。头痛性质以胀痛和撕裂痛为多见。 呕吐：当头痛剧烈时，可伴有恶心和呕吐。呕吐呈喷射性，易发生于饭后， 有时可导致水电解质紊乱和体重减轻。 视神经乳头水肿：这是颅内压增高的重要客观体征之一。表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。 8 试述典型食管癌的临床表现。 答案：早期可无症状，常见的表现为吞咽粗硬食物时有胸部不适感，可诉食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。甚至有食物停滞感或异物感。多能在食水后缓解。中期食管癌的表现为进行性的吞咽困难。病人多有消瘦、脱水和虚弱，可有胸痛、声音嘶哑、 Honer 综合征、呛
6、咳等。晚期病人出现恶病质状态、门静脉高压和呼吸衰竭等。 9张力性气胸有哪些急救处理？ （ 1）立即排气，降低胸腔内压力：在积气最高部位（通常是第二肋间锁骨中线）放置胸腔引流管，连接水封瓶。有时尚需用负压吸引装置，以利排尽气体，促使肺膨胀。经闭式引流后，肺裂口多可在 3-7 日内闭合。待漏气停止 24 小时后，经 X 线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。 （ 2）应用抗生素预防感染。 （ 3）手术治疗：长时期漏气者应进行剖胸修补术。如胸膜腔插管后，漏气仍严重。病人呼吸困难未见好转或长期漏气，往往提示肺、支气管的裂伤较大，应及早剖胸探查，修补裂口，或作肺段、肺叶切除术。 10甲状 腺手术后出现呼吸困
7、难，常见的原因是什么？应作何紧急处理？ 常见原因为： 切口内出血压迫气管； 喉头水肿； 气管塌陷。 发现病人出现呼吸困难时，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开伤口，迅速去除血肿，待病人情况好转后，再送手术室作进一步止血等处理，如病人呼吸无改善或发现伤口内无血肿，则应立即施行气管切开术。 11 简述重型颅脑外伤病人瞳孔变化的临床意义 （ 1）伤后一侧瞳孔进行性散人，光反射迟钝或消失，伴对侧偏瘫与昏迷，这是脑疝的表现。 （ 2）伤后一侧瞳孔立即散大，直接间接光反射消失，多为原发性动眼神经 损伤 或中脑损伤。前者伴有颅底骨折，后者伴深昏迷与对侧偏瘫。 （ 3）伤后双瞳孔不等大，时大时小，伴去大脑
8、强直，见于脑干伤；晚期双瞳孔散大固定，伴深昏迷，表示脑疝所致继发性脑干损伤。 （ 4）双瞳孔缩小，多为蛛网下腔出血刺激动眼神经；双瞳孔极度缩小伴昏迷，是桥脑损伤。 （ 5）伤后一侧瞳孔立即散大，直接光反射消失，间接光反射存在伴视力障碍，多为原发性视神经损伤。 12 前列腺增生症有哪些主要的临床表现？ 第 3 页 共 9 页 尿频、尿急、夜尿次数增多； 排尿困难，射尿无力，重者急性尿潴留； 充盈性尿失禁；血尿、脓尿； 肾功能障碍 者出现尿毒症； 直肠指诊，可触及增大、光滑的前列腺，中间沟变浅或消失； 化验检查可见尿中有红细胞、脓细胞，重者血尿素氮和血肌酐升高； 残余尿增多。 13试述急性梗阻性化
9、脓性胆管炎的五联症及术前处理原则 （ 1）五联症是指腹痛、寒热、黄疸、休克和神经症状。 （ 2）术前处理原则：不液纠正水、电解质和酸碱失衡；大量广谱抗生素；应用肾上腺皮质激素和维生素；及时使用多巴胺等升压药物，防止急性肾功能衰竭。 14 试述骨折的定义及局部表现 骨的完整性或连续中断时称骨折。 骨折的局部表现可分为两类： （ 1） 骨折的专有体征：畸形；反常活动；骨擦音或骨擦感。 （ 2） 骨折的其他表现：疼痛与压痛；局部肿胀与瘀斑；功能障碍。 15 试述骨折急救的目的和处理原则 。 目的：用最简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便妥善处理。 处理原则为：抢救生命，包扎伤口，妥善固
10、定，迅速转运。 16请回答腹股沟直疝和斜疝的鉴别要点 斜 疝 直 疝 发病年龄 多见于儿童和青少年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不入阴囊 疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽 回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系 精系在疝囊后方 精系在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁下 A 的关系 疝囊颈在腹壁下 A 外侧 疝囊颈在腹壁下 A 内侧 嵌顿机会 较多 极少 二、病例分析 （一）住院病历 1 患者李 ，男性， 48 岁，急诊入院。 主诉：阵发性腹痛 伴呕吐、肛门停止排气排便 4 天余。 现病史：患者于 4 天前 开始出现脐周疼
11、痛，呈阵发性绞痛，呕吐频繁，每天总量约 600ml，为胃内容物，逐渐出现腹胀，肛门少量排气，但未排大便，第 3 天起腹痛明显加剧，呈持续性钝痛阵发性加剧，腹部逐渐膨胀，呕吐无好转，肛门完全停止排气排便，曾在当地医院诊治，具体情况不详，治疗效果不佳，遂转至我院急诊入院。起病后每天进食少量流质事物，口渴、尿少、色深黄，入院前半小时呕吐一次咖啡样物，量约第 4 页 共 9 页 300ml。 过去史： 7 年前曾因 “急性阑尾炎穿孔 ”在当地医院行阑尾切除术，术后多年来曾有腹痛伴呕吐史 ，每年发作 1-2 次，曾多次入院治疗，均经保守治疗缓解。 体检： T38.5 ， P 107 次 /分， R 32
12、 次 /分， BP 15/8 KPa，体重 60 Kg。神清，表情淡漠，疲倦，营养中等，面色苍白，皮肤弹性差，表浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，眼眶凹陷，唇、舌干燥，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻干、湿罗音。心率 107 次 /分，律齐，无杂音。腹部见外科情况。脊柱四肢无畸形，病理征未引出。 外科情况：腹部膨隆，右下腹可见一长约 6 cm 陈旧手术瘢痕，脐周腹部隆起较明显，腹部静脉无怒张。全腹压痛、反跳痛，以脐周 明显，伴明显肌紧张，腹部可疑移动性浊音，肠鸣音消失。 辅助检查： X 线腹部平片示：脐周可见一膨胀孤立肠袢，腹部有多个液气平面。 血常规： RBC 4.081012/L， WB
13、C 18.3109/L，中性粒细胞 82%，淋巴细胞 18%。 血生化： K+ 3.1mmol/L， Na+ 137mmol/L， Cl- 104 mmol/L， HCO3- 15mmol/L， BUN 6.7 mmol/L。 根据病例回答下列问题： 1本病的完整诊断是什么？ 2患者是否需要手术？如果需要，其手术指征是什么？ 3简述本病例的治疗 原则。 4 患者 留置中心静脉导管时发生气胸 ，家属认为属于医疗事故，请问根据 2002 年 2 月 20 日国务院颁布的医疗事故处理条例，医疗事故的定义？ 参考答案： 1本病的完整诊断为： 急性机械性、绞窄性、低位、完全性肠梗阻； 急性弥漫性腹膜炎；
14、 中等等渗性失水； 代谢性酸中毒； 低钾血症。 2需要急诊手术。 手术指征：肠梗阻出现绞窄征象。 3本病的治疗原则为： 禁食； 补液，纠正水电解质平衡及代谢性酸中毒； 胃肠减压； 应用抗生素； 尽早手术治疗。 4 医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中 ，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 （二） 住院病历 2 患者男， 35 岁，体重 60 公斤。腹痛、腹胀、呕吐 10 天，近 2 天上述症状加重，呕吐频繁，呈反射性吐出物为胃内容，不排气排便。 2 天来未进食、进水。病来无发冷、发热，口渴不明显，自觉疲乏无力。 2 年第 5 页
15、 共 9 页 前曾因胆道结石行手术治疗，术后恢复良好。于 3 个月前曾发生过上述症状，未经任何治疗而缓解。 体格检查：体温 36.8，脉搏 95 次 /min，呼吸 18 次 /min，血压 100/80mmHg。口唇及舌较干燥，眼窝凹陷， 手足湿冷。心、肺检查未见明显异常。腹部膨隆，尤以上腹部明显，可见胃型及蠕动波。上腹部有轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾末触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，腹部听诊可听到气过水声。 辅助检查：血常规： RBC 5.5 109/L， Hb 168g/L。红细胞压积（ Ht） 0.5。血清 Na+142mmol/L， K+4.1 mmol/L，Cl-99 mmol/
16、L。 X 线检查：腹部平片见多数液平及气胀肠拌。 问题 ： 1除粘连性肠梗阻外，本病例还伴有何种并发症？其诊断依据是什么 ? 2如本病人体液继续丧失，临床上还可出现哪些并 发症 ? 3计算当日的补液量，用何种液体补充。 参考答案： 1等渗性脱水（中度）。 依据： 1） 因频繁呕吐致消化液急性丧失 2） 液体摄入不足 3） 有软弱无力，口渴不明显，脉搏细速，血压偏低，舌干燥，皮肤松弛无弹性，眼窝 凹陷，手足湿冷等缺水症状。 4） 实验室检查：血钠在正常范围内， RBC、 Hb 和 Ht 升高是血液浓缩的表现。 2 并发症： 低血容量性休克和代谢性酸中毒。 3计算补液量： 按中度脱水计算，液体丧失
17、量约为体重的 5%，则 累计丧失量 60 5% 3（ L），即 3000ml。当日补充 1/2，即 1500ml，用等渗盐水或平衡盐溶液补充。 生理需要量： 2000ml，其中等渗盐水 500ml，葡萄糖溶液 1500ml。 (三 ) 住院病历 3 患者，男， 65 岁。右侧腹股沟区可复性包块 5 年， 8 小时前咳嗽后右侧腹股沟区包块明显增大伴疼痛，继之出现恶心、呕吐和腹胀来诊。体温 37 5，脉搏 80 次 /分，血压 150/80mmHg。体查发现腹胀，右下腹压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。右侧腹股沟韧带中点上方至右侧阴囊明显隆起，张力大，有压痛，不能回纳。血白细胞 11 109/L。 问
18、题 ： 1 本病例最可能的诊断 和诊断依据。 2 请提出处理原则。 参考答案： 1 诊断：嵌顿性右侧腹股沟斜疝伴机械性肠梗阻。 主要诊断依据：右侧腹股沟区可复性包块 5 年；咳嗽后右侧腹股沟区包块明显增大伴疼痛；右侧腹股沟韧带中点上方至右侧阴囊明显隆起，张力大，有压痛，不能回纳；有呕吐、腹胀、下腹部压痛和肠鸣音亢进等机械性肠梗阻的临床表现。 2 处理原则：本病例应紧急手术治疗，以防疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。手术的关键在于正确判断疝内容物的生命力，切勿将生命力可疑的肠管送回腹腔。术前应积极准备、纠正水电解 质酸碱平衡失调。术中发现肠管坏死则应切除吻合。依据术中情况决定具体的手术方式。 （四
19、） 住院病历 4 70 岁老年男性， 2 小时前洗澡时不慎滑到，致左髋部疼痛，左下肢活动受限，不能站立行走。体查发现左下肢缩短、外旋 90 畸形，左髋周围肿胀、淤斑，压痛，被动活动左髋可诱发剧痛。 第 6 页 共 9 页 根据病例回答下列问题： 1 最可能的诊断是什么？ 2 确诊还需要哪些检查 ？ 3 主要治疗方法有哪些？ 答： 1 最可能的诊断是左股骨粗隆间骨折。 2 确诊还需要行 X 线照片检查。 3 治疗方法有： a、非手术治疗：对无移位和稳定型骨折，可持续 骨牵引 6 8 周后扶拐行走，但卧床时间长，并发症多，现多主张手术治疗。 b、手术治疗：复位内固定，病人可早期活动。 （ 五 ）住
20、院病历 5 患者，男， 45 岁。因“反复右上腹疼痛伴发热、身目黄染半年，加重 6 小时”入院。患者半年前无明显诱因出现右上腹腹痛，疼痛为绞痛，向右肩放射，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。伴有发热，并出现身目黄染。症状反复发作多次，每次经抗炎处理（静脉点滴抗生素）缓解。 6 小时前再次出现右上腹疼痛，并伴有寒战高热，最高体温达 39.4 。并出现烦躁、血压下降，急诊入我院治疗。起病以来，饮食睡眠可，无咳嗽咳痰，大便无明显异常，小便色黄，体重无减轻。 体检： T 39 P 110 次 /分 R 28 次 /分 Bp 86/50 mmHg 发育正常，营养中等，烦躁，车床入院。全身皮肤黏膜轻度黄染
21、，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，巩膜黄染，瞳孔等达等圆，对光反射存在；耳鼻无异常分泌物。咽无充血，扁桃体不大，无化脓。颈软，气管居肿，甲状腺不大，无结节，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界不大，心率 110 次 /分，率整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部见转科情况 。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹平，未见胃肠型及蠕动波；右上腹压痛、反跳痛，肌紧张，胆囊触诊不清，Murphy 征（ +）。肝区叩痛阳性，移动性浊音（ -）。听诊肠鸣音减弱。 实验室检查： 血常规： WBC 19.4109/L, Gr
22、an 90%, Hb 110g/L 生化： Na+ 141mmol/L, K+ 3.9mmol/L, CO2 13mmol/L 问题： 1 该病例的初步诊断及诊断依据 ？ 2 进一步检查 。 3 治疗原则 。 4 进一步治疗 。 参考答案： 1 该 病例的初步诊断为： 1）急性梗阻性化脓性胆管炎 ； 2）感染性休克 ； 3）代谢性酸中毒？ 诊断依据为： 1）临床表现 Reynold 五联征（腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制） 2）体检： T 39 P 110 次 /分 R 28 次 /分 Bp 86/50 mmHg；右上腹压痛、反跳痛，肌紧张，胆囊触诊不清， Murphy 征（
23、+）。肝区叩痛阳性， 3）实验室检查： WBC 19.4109/L, Gran 90%， CO2 13mmol/L 2 进一步检查： 1） 血：复查血像及生化，急查血气分析及凝血功能 2） 急 查腹部平片和腹部 B 超，病情允许可行 CT 检查 3 治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效地降低胆管内压力。 第 7 页 共 9 页 4 进一步治疗： 1）积极非手术治疗同时行术前准备（纠正水电解质紊乱、抗感染、抗休克、多巴胺升压和保护肾功能等） 2）手术治疗。胆总管切开减压、 T 管引流术 3） PTCD 或 ENAD，无改善时应及时手术治疗。 （ 六 ） 住院病历 6 患者王，男， 39
24、 岁。因“腹部剧痛 10 小时”入院。 患者 10 小时前无明显诱因剑突发下刀割样剧痛，迅速弥漫至全腹。疼痛持续存在，无缓解，伴呕吐少量胃内容物 4 次，共约 600ml，并伴大量冷汗，已湿两套内衣裤，来 到本院急诊就诊 ，收入院治疗。 体检： T39， P120 次 /分， R26 次 /分， BP13/9kpa， Wt60kg。急性重病容，表情痛苦，仰卧位、拒动。眼窝轻度下陷、唇舌干燥。双肺呼吸音清、律整。腹平，腹式呼吸减弱，全腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，肝浊音界缩少，肠鸣音消失。移动性浊音叩击不清。 辅助检查： 血常规： WBC 10.5 109/L， N89%， L11%， Hb16
25、g/L, RBC4.78 1012/L 生化 11 项： Na+136mmol/L, Cl-101mmol/L,K+ 3.8mmol/L, HCO3-15mmol/L, BUN 6.7mmol/L X 光腹平片：未见膈下气影，无液平面，肠管无扩张。 问题 ： 1 请作出此病例的完整诊断。 2 试述该类疾病的保守治疗适应证。 3 试述该类疾病的手术方式及其相应的适应症。 参考答案： 完整诊断 胃十二指肠溃疡穿孔 ； 中度等渗性脱水 ； 代谢性酸中毒 ； 急性细菌性弥漫性腹膜炎 。 2 保守治疗 适应证 ： 患者全身情况差，年老体弱，或伴多种器官严重疾病，不能耐受手术乾。 穿孔时间较长，超过 12
26、 小时者。 腹膜为体征不很严重，或仅于上腹部，腹透或体检腹腔内无大量积液者。 空腹穿孔者 3.手术治疗 方式 ： 单纯穿孔修补术： 穿孔超过 8 小时，腹膜炎体征严重者。 病人情况较差，不能耐受时间手术者。 体检、 X 线见体内大量渗液者。 术中发现腹腔已有严重污染或胃十二指肠炎症水肿显著。 治愈性手术： 穿孔时间短，不超过 8 小时 病人年龄较轻，全身情况较好。 腹腔污染不严重。 有既往出血、穿孔，梗阻等病史。 （ 七 ）住院病历 7 患者女性， 27 岁。以“转移性右下腹痛 2 天”为主诉于 2003 05 12 入院。患 者 2 天前无明显诱因出第 8 页 共 9 页 现脐周隐痛，后疼痛
27、逐渐转移至右下腹，位置固定。同时伴有恶心，呕吐 2 次为胃内容， 1 天前出现发热，自测体温 38.1。曾就诊于当地医院，经抗炎对症治疗后上述症状无明显好转，即来我院就诊。患者起病以来无咳嗽咳痰，无腹胀腹泻，无尿频尿急尿痛，饮食睡眠差，有排气排便。既往健康。末次月经 2003 19 26。 体格检查： T38.4， P92 次 /分， R20 次 /分， Bp16/11Kpa。一般状态可，口唇无发绀，颈软，心肺无异常，腹部平坦，未见肠形及蠕动波，全腹软，未触及包块，肝脾肋下未及，墨非氏征阴性， 右下腹明显压痛、反跳痛及局部肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水声， Rovsing 征
28、（），闭孔内肌试验（），腰大肌试验（），直肠指检直肠前壁明显压痛，余理诊无异常。 血常规 WBC14.6G/L RBC3.99T/L PLT163G/L HGB142G/L。 腹部透视膈下未见游离气体。 问题： 1 本病例诊断及诊断依据？ 2 本病例鉴别诊断（写出 6 个） 3 本病可有哪些并发症？ 4 治疗方式？ 参考答案 1 诊断 ： 急性阑尾炎 依据 ： （ 1）转移性右下腹痛伴恶心、呕吐； （ 2）发热，右下腹 压痛、反跳痛及局限性肌紧张， Rovsing 征（）； （ 3）血常规 WBC14.6G/L RBC3.99T/L PLT163G/L HGB142G/L； 2 鉴别诊断 ：（
29、 1） 胃十二指肠溃疡穿孔 ；（ 2） 右输尿管结石 （ 3） 妇产科疾病：异位妊娠、黄体囊肿破裂、急性输卵管炎、急性盆腔炎 ；（ 4） 急性肠系膜淋巴结炎 、 急性胃肠炎、胆系感染、右肺炎胸膜炎、回盲部肿瘤、局限性回肠炎、美克尔憩室炎等。 3 并发症：腹腔脓肿 、 内、外瘘形成 、 门静脉炎 4 治疗：禁食，术前应用抗生素，阑尾切除术。 （ 八 ）住院病历 8 姓名： 性别：男 年龄： 48 岁 职业：农民 婚姻：已婚 籍贯：广东： 民族：汉族 住址： 入院日期： 2000 年 3 月 2 日 10PM 病历记录日期： 2000 年 3 月 2 日 10PM 病史陈述者：患者本人 可靠程度：
30、可靠 主诉：反复上腹部隐痛一年，加剧 3 小时。 现病史：缘患者一年前出现上腹部隐痛不适，伴返酸、嗳气，无恶心、呕吐等，曾多次 到当地医院就诊，经服药后症状可以缓解。 3 小时前，刚挑起一重担时，患者突然出现剧烈上腹部疼痛，同时伴右下腹痛，大汗淋漓，面色苍白，恶心，呕吐胃内容一次。来本院急诊科就诊收住院。起病后，无寒战、发热，无身目黄染，大小便正常。 过去史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，无药物过敏史，无手术外伤史。 个人史：原籍出生，无流行病疫区久居史，无特殊不良嗜好。 婚姻史：无特殊 家族史：无特殊。 第 9 页 共 9 页 体格检查： T37.0 C P 8
31、0 次 /分 R 20 次 /分 BP 16/10KPA 神清，急性痛苦面 容。皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正，双瞳孔圆形等大，对光反射敏捷。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。心率 80 次 /分，律齐，无病理性杂音。腹部详见外科情况。脊柱无畸形，四肢活动自如，膝反射正常，未引出病理反射。肛门、外生殖器正常。 外科情况：腹平坦，腹式呼吸微弱，未见胃肠蠕动波及肠型。全腹肌紧张，压痛和反跳痛明显，以上腹部及右下腹部为甚，肝脾肋下扪诊不满意。肝浊音界存在，移动性浊音（ -）。肠鸣音减弱。直肠指检：直肠壁光滑，无触痛，未及肿块，无血柒指套。 辅
32、助检查： WBC15.5 10/L RBC 4.69 1012/L Hb 149g/L MO+GR 0.827 LYMPH 0.173 胸腹透视：心肺正常。小肠少量充气。 问题： 1 本病例的主要诊断和诊断依据； 2 本病的主要鉴别诊断； 3 本病的处理原则。 参考答案： 1 主要诊断：胃十二指肠急性穿孔并急性弥漫性腹膜炎。 诊断依据： 突然出现剧烈上腹部疼痛，伴右下腹疼痛； 起病前有上腹隐痛不适，嗳气、反酸等前驱症状一年； 腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱等全 腹膜炎的体征； 血白细胞升高，核左移。 2 鉴别诊断：急性胰腺炎；急性阑尾炎；急性胆囊炎等。 3 处理原则：禁食、胃肠减压、补液、抗感染、术前准备（配血、 PROCAINE AST）、 急诊手术（胃大部分切除、穿孔修补术等）。
