外科复习题.doc

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1、第 1 页 共 9 页 外科学 一、问答题: 1 试述等渗性缺水的主要病因和诊断要点 主要病因:消化液的急性丧失;体液丧失在感染区和软组织内,如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。 诊断要点:病史;临床表现:尿少、乏力、舌干、眼球上陷、皮肤干燥松弛,但口不渴;丧失体液达体重 5%时,出现脉搏细速,血压不稳定后下降等血容量不足的症状,达 67%时出现明显休克;常伴有酸中毒;血液浓缩,血 Na+ 和 CI-一般正常,尿比重增高。 2 试述感染性休克的的处理要点 补充血容量; 控制感染; 纠正酸碱平衡失调; 皮质激素 的应用; 血管活性药物的应用;其他:如营养支持、对症处理、对 DIC 的处理等。

2、3 试述手术进行中应遵循 的 无菌原则 ( 1)手术人员背部、腰以下、肩以上,手术台边以下应认为是有菌地带,均不能接触。 ( 2)不可在手术人员背后传递器械。 ( 3)手术中手套破损或碰触有菌地方,应另更换无菌手套。 ( 4)手术人员如需调换位置,应先退后一步,然后转身背对背地转到另一位置,如需调换到对侧,则需自器械台侧走向对侧位置。 ( 5)手术开始前器械护士要清点器械和敷 料数,登记清楚;手术结束时,手术医生应检查胸、腹等体腔和伤口,器 械护士清点器械敷料,并核对数目后方能关闭切口。 4 结石引起双侧上尿路梗阻时,手术治疗的原则 手术 治疗的原则 包括: 双侧输尿管结石:先处理梗阻严重侧。

3、条件许可,同时处理双侧结石。 一侧输尿管结石、对侧肾结石,先处理输尿管结石。 双侧肾结石:先处理易于取出和安全的一侧;如全身情况差,先行肾造瘘。 急性梗阻性无尿时,病情允许,及时手术;如不能耐受手术,先行输尿管揷管引流或行肾造瘘术。 5 简述创伤的局部临床表现。 ( 1)疼痛:与伤部的神经分布、创伤轻重、炎症反应强弱等因素有关。活动时疼痛加剧, 制 动后可减轻或消失。一般在伤后 23 日可缓解。疼痛持续或加重应考虑并发感染的可能。 ( 2)肿胀:为局部出血和 /或渗出所致。严重肿胀可阻碍血液循环,引起肢体颜色,温度和感觉异常。 ( 3)功能 障碍:如骨折后肢体不能正常运动;创伤性气胸使呼吸功能

4、失常等。 ( 4)伤口或创面:为开放性创伤所共有,但形状、大小和深度不一,可有出血和异物存留。 6 试述腹部闭合性损伤剖腹探查的指征。 答: 腹痛和腹膜刺激征进行性加重 ,或范围扩大; 肠蠕动音逐渐减少 ,消失或出现明显腹胀者; 全身情况恶化 ,出现口渴、 烦躁、脉率增快、体温及白细胞计数上升者; 膈下有游离气体; 红细胞计数、血红蛋白量进行性下降; 第 2 页 共 9 页 血压由稳定转为不稳定甚至下降; 腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠道内容物者; 积极抗休克不好转或继续恶化。 7颅内压增高的主要症状和体征如下: 头痛:这是颅内压增高最常见的症状之一,头痛程度随颅内压的增高而进行性加重

5、。当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。头痛性质以胀痛和撕裂痛为多见。 呕吐:当头痛剧烈时,可伴有恶心和呕吐。呕吐呈喷射性,易发生于饭后, 有时可导致水电解质紊乱和体重减轻。 视神经乳头水肿:这是颅内压增高的重要客观体征之一。表现为视神经乳头充血,边缘模糊不清,中央凹陷消失,视盘隆起,静脉怒张。 8 试述典型食管癌的临床表现。 答案:早期可无症状,常见的表现为吞咽粗硬食物时有胸部不适感,可诉食物梗噎感,胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。甚至有食物停滞感或异物感。多能在食水后缓解。中期食管癌的表现为进行性的吞咽困难。病人多有消瘦、脱水和虚弱,可有胸痛、声音嘶哑、 Honer 综合征、呛

6、咳等。晚期病人出现恶病质状态、门静脉高压和呼吸衰竭等。 9张力性气胸有哪些急救处理? ( 1)立即排气,降低胸腔内压力:在积气最高部位(通常是第二肋间锁骨中线)放置胸腔引流管,连接水封瓶。有时尚需用负压吸引装置,以利排尽气体,促使肺膨胀。经闭式引流后,肺裂口多可在 3-7 日内闭合。待漏气停止 24 小时后,经 X 线检查证实肺已膨胀,方可拔除插管。 ( 2)应用抗生素预防感染。 ( 3)手术治疗:长时期漏气者应进行剖胸修补术。如胸膜腔插管后,漏气仍严重。病人呼吸困难未见好转或长期漏气,往往提示肺、支气管的裂伤较大,应及早剖胸探查,修补裂口,或作肺段、肺叶切除术。 10甲状 腺手术后出现呼吸困

7、难,常见的原因是什么?应作何紧急处理? 常见原因为: 切口内出血压迫气管; 喉头水肿; 气管塌陷。 发现病人出现呼吸困难时,必须立即行床旁抢救,及时剪开缝线,敞开伤口,迅速去除血肿,待病人情况好转后,再送手术室作进一步止血等处理,如病人呼吸无改善或发现伤口内无血肿,则应立即施行气管切开术。 11 简述重型颅脑外伤病人瞳孔变化的临床意义 ( 1)伤后一侧瞳孔进行性散人,光反射迟钝或消失,伴对侧偏瘫与昏迷,这是脑疝的表现。 ( 2)伤后一侧瞳孔立即散大,直接间接光反射消失,多为原发性动眼神经 损伤 或中脑损伤。前者伴有颅底骨折,后者伴深昏迷与对侧偏瘫。 ( 3)伤后双瞳孔不等大,时大时小,伴去大脑

8、强直,见于脑干伤;晚期双瞳孔散大固定,伴深昏迷,表示脑疝所致继发性脑干损伤。 ( 4)双瞳孔缩小,多为蛛网下腔出血刺激动眼神经;双瞳孔极度缩小伴昏迷,是桥脑损伤。 ( 5)伤后一侧瞳孔立即散大,直接光反射消失,间接光反射存在伴视力障碍,多为原发性视神经损伤。 12 前列腺增生症有哪些主要的临床表现? 第 3 页 共 9 页 尿频、尿急、夜尿次数增多; 排尿困难,射尿无力,重者急性尿潴留; 充盈性尿失禁;血尿、脓尿; 肾功能障碍 者出现尿毒症; 直肠指诊,可触及增大、光滑的前列腺,中间沟变浅或消失; 化验检查可见尿中有红细胞、脓细胞,重者血尿素氮和血肌酐升高; 残余尿增多。 13试述急性梗阻性化

9、脓性胆管炎的五联症及术前处理原则 ( 1)五联症是指腹痛、寒热、黄疸、休克和神经症状。 ( 2)术前处理原则:不液纠正水、电解质和酸碱失衡;大量广谱抗生素;应用肾上腺皮质激素和维生素;及时使用多巴胺等升压药物,防止急性肾功能衰竭。 14 试述骨折的定义及局部表现 骨的完整性或连续中断时称骨折。 骨折的局部表现可分为两类: ( 1) 骨折的专有体征:畸形;反常活动;骨擦音或骨擦感。 ( 2) 骨折的其他表现:疼痛与压痛;局部肿胀与瘀斑;功能障碍。 15 试述骨折急救的目的和处理原则 。 目的:用最简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运,以便妥善处理。 处理原则为:抢救生命,包扎伤口,妥善固

10、定,迅速转运。 16请回答腹股沟直疝和斜疝的鉴别要点 斜 疝 直 疝 发病年龄 多见于儿童和青少年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出,可进阴囊 由直疝三角突出,不入阴囊 疝块外形 椭圆或梨形,上部呈蒂柄状 半球形,基底较宽 回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系 精系在疝囊后方 精系在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁下 A 的关系 疝囊颈在腹壁下 A 外侧 疝囊颈在腹壁下 A 内侧 嵌顿机会 较多 极少 二、病例分析 (一)住院病历 1 患者李 ,男性, 48 岁,急诊入院。 主诉:阵发性腹痛 伴呕吐、肛门停止排气排便 4 天余。 现病史:患者于 4 天前 开始出现脐周疼

11、痛,呈阵发性绞痛,呕吐频繁,每天总量约 600ml,为胃内容物,逐渐出现腹胀,肛门少量排气,但未排大便,第 3 天起腹痛明显加剧,呈持续性钝痛阵发性加剧,腹部逐渐膨胀,呕吐无好转,肛门完全停止排气排便,曾在当地医院诊治,具体情况不详,治疗效果不佳,遂转至我院急诊入院。起病后每天进食少量流质事物,口渴、尿少、色深黄,入院前半小时呕吐一次咖啡样物,量约第 4 页 共 9 页 300ml。 过去史: 7 年前曾因 “急性阑尾炎穿孔 ”在当地医院行阑尾切除术,术后多年来曾有腹痛伴呕吐史 ,每年发作 1-2 次,曾多次入院治疗,均经保守治疗缓解。 体检: T38.5 , P 107 次 /分, R 32

12、 次 /分, BP 15/8 KPa,体重 60 Kg。神清,表情淡漠,疲倦,营养中等,面色苍白,皮肤弹性差,表浅淋巴结无肿大,巩膜无黄染,眼眶凹陷,唇、舌干燥,气管居中,甲状腺不大。双肺呼吸音清,未闻干、湿罗音。心率 107 次 /分,律齐,无杂音。腹部见外科情况。脊柱四肢无畸形,病理征未引出。 外科情况:腹部膨隆,右下腹可见一长约 6 cm 陈旧手术瘢痕,脐周腹部隆起较明显,腹部静脉无怒张。全腹压痛、反跳痛,以脐周 明显,伴明显肌紧张,腹部可疑移动性浊音,肠鸣音消失。 辅助检查: X 线腹部平片示:脐周可见一膨胀孤立肠袢,腹部有多个液气平面。 血常规: RBC 4.081012/L, WB

13、C 18.3109/L,中性粒细胞 82%,淋巴细胞 18%。 血生化: K+ 3.1mmol/L, Na+ 137mmol/L, Cl- 104 mmol/L, HCO3- 15mmol/L, BUN 6.7 mmol/L。 根据病例回答下列问题: 1本病的完整诊断是什么? 2患者是否需要手术?如果需要,其手术指征是什么? 3简述本病例的治疗 原则。 4 患者 留置中心静脉导管时发生气胸 ,家属认为属于医疗事故,请问根据 2002 年 2 月 20 日国务院颁布的医疗事故处理条例,医疗事故的定义? 参考答案: 1本病的完整诊断为: 急性机械性、绞窄性、低位、完全性肠梗阻; 急性弥漫性腹膜炎;

14、 中等等渗性失水; 代谢性酸中毒; 低钾血症。 2需要急诊手术。 手术指征:肠梗阻出现绞窄征象。 3本病的治疗原则为: 禁食; 补液,纠正水电解质平衡及代谢性酸中毒; 胃肠减压; 应用抗生素; 尽早手术治疗。 4 医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中 ,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。 (二) 住院病历 2 患者男, 35 岁,体重 60 公斤。腹痛、腹胀、呕吐 10 天,近 2 天上述症状加重,呕吐频繁,呈反射性吐出物为胃内容,不排气排便。 2 天来未进食、进水。病来无发冷、发热,口渴不明显,自觉疲乏无力。 2 年第 5 页

15、 共 9 页 前曾因胆道结石行手术治疗,术后恢复良好。于 3 个月前曾发生过上述症状,未经任何治疗而缓解。 体格检查:体温 36.8,脉搏 95 次 /min,呼吸 18 次 /min,血压 100/80mmHg。口唇及舌较干燥,眼窝凹陷, 手足湿冷。心、肺检查未见明显异常。腹部膨隆,尤以上腹部明显,可见胃型及蠕动波。上腹部有轻度压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾末触及。腹部叩诊移动性浊音阴性,腹部听诊可听到气过水声。 辅助检查:血常规: RBC 5.5 109/L, Hb 168g/L。红细胞压积( Ht) 0.5。血清 Na+142mmol/L, K+4.1 mmol/L,Cl-99 mmol/

16、L。 X 线检查:腹部平片见多数液平及气胀肠拌。 问题 : 1除粘连性肠梗阻外,本病例还伴有何种并发症?其诊断依据是什么 ? 2如本病人体液继续丧失,临床上还可出现哪些并 发症 ? 3计算当日的补液量,用何种液体补充。 参考答案: 1等渗性脱水(中度)。 依据: 1) 因频繁呕吐致消化液急性丧失 2) 液体摄入不足 3) 有软弱无力,口渴不明显,脉搏细速,血压偏低,舌干燥,皮肤松弛无弹性,眼窝 凹陷,手足湿冷等缺水症状。 4) 实验室检查:血钠在正常范围内, RBC、 Hb 和 Ht 升高是血液浓缩的表现。 2 并发症: 低血容量性休克和代谢性酸中毒。 3计算补液量: 按中度脱水计算,液体丧失

17、量约为体重的 5%,则 累计丧失量 60 5% 3( L),即 3000ml。当日补充 1/2,即 1500ml,用等渗盐水或平衡盐溶液补充。 生理需要量: 2000ml,其中等渗盐水 500ml,葡萄糖溶液 1500ml。 (三 ) 住院病历 3 患者,男, 65 岁。右侧腹股沟区可复性包块 5 年, 8 小时前咳嗽后右侧腹股沟区包块明显增大伴疼痛,继之出现恶心、呕吐和腹胀来诊。体温 37 5,脉搏 80 次 /分,血压 150/80mmHg。体查发现腹胀,右下腹压痛,无反跳痛,肠鸣音亢进。右侧腹股沟韧带中点上方至右侧阴囊明显隆起,张力大,有压痛,不能回纳。血白细胞 11 109/L。 问

18、题 : 1 本病例最可能的诊断 和诊断依据。 2 请提出处理原则。 参考答案: 1 诊断:嵌顿性右侧腹股沟斜疝伴机械性肠梗阻。 主要诊断依据:右侧腹股沟区可复性包块 5 年;咳嗽后右侧腹股沟区包块明显增大伴疼痛;右侧腹股沟韧带中点上方至右侧阴囊明显隆起,张力大,有压痛,不能回纳;有呕吐、腹胀、下腹部压痛和肠鸣音亢进等机械性肠梗阻的临床表现。 2 处理原则:本病例应紧急手术治疗,以防疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。手术的关键在于正确判断疝内容物的生命力,切勿将生命力可疑的肠管送回腹腔。术前应积极准备、纠正水电解 质酸碱平衡失调。术中发现肠管坏死则应切除吻合。依据术中情况决定具体的手术方式。 (四

19、) 住院病历 4 70 岁老年男性, 2 小时前洗澡时不慎滑到,致左髋部疼痛,左下肢活动受限,不能站立行走。体查发现左下肢缩短、外旋 90 畸形,左髋周围肿胀、淤斑,压痛,被动活动左髋可诱发剧痛。 第 6 页 共 9 页 根据病例回答下列问题: 1 最可能的诊断是什么? 2 确诊还需要哪些检查 ? 3 主要治疗方法有哪些? 答: 1 最可能的诊断是左股骨粗隆间骨折。 2 确诊还需要行 X 线照片检查。 3 治疗方法有: a、非手术治疗:对无移位和稳定型骨折,可持续 骨牵引 6 8 周后扶拐行走,但卧床时间长,并发症多,现多主张手术治疗。 b、手术治疗:复位内固定,病人可早期活动。 ( 五 )住

20、院病历 5 患者,男, 45 岁。因“反复右上腹疼痛伴发热、身目黄染半年,加重 6 小时”入院。患者半年前无明显诱因出现右上腹腹痛,疼痛为绞痛,向右肩放射,偶有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。伴有发热,并出现身目黄染。症状反复发作多次,每次经抗炎处理(静脉点滴抗生素)缓解。 6 小时前再次出现右上腹疼痛,并伴有寒战高热,最高体温达 39.4 。并出现烦躁、血压下降,急诊入我院治疗。起病以来,饮食睡眠可,无咳嗽咳痰,大便无明显异常,小便色黄,体重无减轻。 体检: T 39 P 110 次 /分 R 28 次 /分 Bp 86/50 mmHg 发育正常,营养中等,烦躁,车床入院。全身皮肤黏膜轻度黄染

21、,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正,巩膜黄染,瞳孔等达等圆,对光反射存在;耳鼻无异常分泌物。咽无充血,扁桃体不大,无化脓。颈软,气管居肿,甲状腺不大,无结节,颈静脉无怒张。胸廓对称,无畸形。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心界不大,心率 110 次 /分,率整,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部见转科情况 。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。专科情况:腹平,未见胃肠型及蠕动波;右上腹压痛、反跳痛,肌紧张,胆囊触诊不清,Murphy 征( +)。肝区叩痛阳性,移动性浊音( -)。听诊肠鸣音减弱。 实验室检查: 血常规: WBC 19.4109/L, Gr

22、an 90%, Hb 110g/L 生化: Na+ 141mmol/L, K+ 3.9mmol/L, CO2 13mmol/L 问题: 1 该病例的初步诊断及诊断依据 ? 2 进一步检查 。 3 治疗原则 。 4 进一步治疗 。 参考答案: 1 该 病例的初步诊断为: 1)急性梗阻性化脓性胆管炎 ; 2)感染性休克 ; 3)代谢性酸中毒? 诊断依据为: 1)临床表现 Reynold 五联征(腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制) 2)体检: T 39 P 110 次 /分 R 28 次 /分 Bp 86/50 mmHg;右上腹压痛、反跳痛,肌紧张,胆囊触诊不清, Murphy 征(

23、+)。肝区叩痛阳性, 3)实验室检查: WBC 19.4109/L, Gran 90%, CO2 13mmol/L 2 进一步检查: 1) 血:复查血像及生化,急查血气分析及凝血功能 2) 急 查腹部平片和腹部 B 超,病情允许可行 CT 检查 3 治疗原则:紧急手术解除胆道梗阻并引流,及早有效地降低胆管内压力。 第 7 页 共 9 页 4 进一步治疗: 1)积极非手术治疗同时行术前准备(纠正水电解质紊乱、抗感染、抗休克、多巴胺升压和保护肾功能等) 2)手术治疗。胆总管切开减压、 T 管引流术 3) PTCD 或 ENAD,无改善时应及时手术治疗。 ( 六 ) 住院病历 6 患者王,男, 39

24、 岁。因“腹部剧痛 10 小时”入院。 患者 10 小时前无明显诱因剑突发下刀割样剧痛,迅速弥漫至全腹。疼痛持续存在,无缓解,伴呕吐少量胃内容物 4 次,共约 600ml,并伴大量冷汗,已湿两套内衣裤,来 到本院急诊就诊 ,收入院治疗。 体检: T39, P120 次 /分, R26 次 /分, BP13/9kpa, Wt60kg。急性重病容,表情痛苦,仰卧位、拒动。眼窝轻度下陷、唇舌干燥。双肺呼吸音清、律整。腹平,腹式呼吸减弱,全腹肌紧张,有明显压痛及反跳痛,肝浊音界缩少,肠鸣音消失。移动性浊音叩击不清。 辅助检查: 血常规: WBC 10.5 109/L, N89%, L11%, Hb16

25、g/L, RBC4.78 1012/L 生化 11 项: Na+136mmol/L, Cl-101mmol/L,K+ 3.8mmol/L, HCO3-15mmol/L, BUN 6.7mmol/L X 光腹平片:未见膈下气影,无液平面,肠管无扩张。 问题 : 1 请作出此病例的完整诊断。 2 试述该类疾病的保守治疗适应证。 3 试述该类疾病的手术方式及其相应的适应症。 参考答案: 完整诊断 胃十二指肠溃疡穿孔 ; 中度等渗性脱水 ; 代谢性酸中毒 ; 急性细菌性弥漫性腹膜炎 。 2 保守治疗 适应证 : 患者全身情况差,年老体弱,或伴多种器官严重疾病,不能耐受手术乾。 穿孔时间较长,超过 12

26、 小时者。 腹膜为体征不很严重,或仅于上腹部,腹透或体检腹腔内无大量积液者。 空腹穿孔者 3.手术治疗 方式 : 单纯穿孔修补术: 穿孔超过 8 小时,腹膜炎体征严重者。 病人情况较差,不能耐受时间手术者。 体检、 X 线见体内大量渗液者。 术中发现腹腔已有严重污染或胃十二指肠炎症水肿显著。 治愈性手术: 穿孔时间短,不超过 8 小时 病人年龄较轻,全身情况较好。 腹腔污染不严重。 有既往出血、穿孔,梗阻等病史。 ( 七 )住院病历 7 患者女性, 27 岁。以“转移性右下腹痛 2 天”为主诉于 2003 05 12 入院。患 者 2 天前无明显诱因出第 8 页 共 9 页 现脐周隐痛,后疼痛

27、逐渐转移至右下腹,位置固定。同时伴有恶心,呕吐 2 次为胃内容, 1 天前出现发热,自测体温 38.1。曾就诊于当地医院,经抗炎对症治疗后上述症状无明显好转,即来我院就诊。患者起病以来无咳嗽咳痰,无腹胀腹泻,无尿频尿急尿痛,饮食睡眠差,有排气排便。既往健康。末次月经 2003 19 26。 体格检查: T38.4, P92 次 /分, R20 次 /分, Bp16/11Kpa。一般状态可,口唇无发绀,颈软,心肺无异常,腹部平坦,未见肠形及蠕动波,全腹软,未触及包块,肝脾肋下未及,墨非氏征阴性, 右下腹明显压痛、反跳痛及局部肌紧张,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,未闻及气过水声, Rovsing 征

28、(),闭孔内肌试验(),腰大肌试验(),直肠指检直肠前壁明显压痛,余理诊无异常。 血常规 WBC14.6G/L RBC3.99T/L PLT163G/L HGB142G/L。 腹部透视膈下未见游离气体。 问题: 1 本病例诊断及诊断依据? 2 本病例鉴别诊断(写出 6 个) 3 本病可有哪些并发症? 4 治疗方式? 参考答案 1 诊断 : 急性阑尾炎 依据 : ( 1)转移性右下腹痛伴恶心、呕吐; ( 2)发热,右下腹 压痛、反跳痛及局限性肌紧张, Rovsing 征(); ( 3)血常规 WBC14.6G/L RBC3.99T/L PLT163G/L HGB142G/L; 2 鉴别诊断 :(

29、 1) 胃十二指肠溃疡穿孔 ;( 2) 右输尿管结石 ( 3) 妇产科疾病:异位妊娠、黄体囊肿破裂、急性输卵管炎、急性盆腔炎 ;( 4) 急性肠系膜淋巴结炎 、 急性胃肠炎、胆系感染、右肺炎胸膜炎、回盲部肿瘤、局限性回肠炎、美克尔憩室炎等。 3 并发症:腹腔脓肿 、 内、外瘘形成 、 门静脉炎 4 治疗:禁食,术前应用抗生素,阑尾切除术。 ( 八 )住院病历 8 姓名: 性别:男 年龄: 48 岁 职业:农民 婚姻:已婚 籍贯:广东: 民族:汉族 住址: 入院日期: 2000 年 3 月 2 日 10PM 病历记录日期: 2000 年 3 月 2 日 10PM 病史陈述者:患者本人 可靠程度:

30、可靠 主诉:反复上腹部隐痛一年,加剧 3 小时。 现病史:缘患者一年前出现上腹部隐痛不适,伴返酸、嗳气,无恶心、呕吐等,曾多次 到当地医院就诊,经服药后症状可以缓解。 3 小时前,刚挑起一重担时,患者突然出现剧烈上腹部疼痛,同时伴右下腹痛,大汗淋漓,面色苍白,恶心,呕吐胃内容一次。来本院急诊科就诊收住院。起病后,无寒战、发热,无身目黄染,大小便正常。 过去史:否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、心脏病、糖尿病等病史,无药物过敏史,无手术外伤史。 个人史:原籍出生,无流行病疫区久居史,无特殊不良嗜好。 婚姻史:无特殊 家族史:无特殊。 第 9 页 共 9 页 体格检查: T37.0 C P 8

31、0 次 /分 R 20 次 /分 BP 16/10KPA 神清,急性痛苦面 容。皮肤粘膜无黄染、出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正,双瞳孔圆形等大,对光反射敏捷。颈软,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未闻干湿罗音。心率 80 次 /分,律齐,无病理性杂音。腹部详见外科情况。脊柱无畸形,四肢活动自如,膝反射正常,未引出病理反射。肛门、外生殖器正常。 外科情况:腹平坦,腹式呼吸微弱,未见胃肠蠕动波及肠型。全腹肌紧张,压痛和反跳痛明显,以上腹部及右下腹部为甚,肝脾肋下扪诊不满意。肝浊音界存在,移动性浊音( -)。肠鸣音减弱。直肠指检:直肠壁光滑,无触痛,未及肿块,无血柒指套。 辅

32、助检查: WBC15.5 10/L RBC 4.69 1012/L Hb 149g/L MO+GR 0.827 LYMPH 0.173 胸腹透视:心肺正常。小肠少量充气。 问题: 1 本病例的主要诊断和诊断依据; 2 本病的主要鉴别诊断; 3 本病的处理原则。 参考答案: 1 主要诊断:胃十二指肠急性穿孔并急性弥漫性腹膜炎。 诊断依据: 突然出现剧烈上腹部疼痛,伴右下腹疼痛; 起病前有上腹隐痛不适,嗳气、反酸等前驱症状一年; 腹肌紧张、压痛、反跳痛,肠鸣音减弱等全 腹膜炎的体征; 血白细胞升高,核左移。 2 鉴别诊断:急性胰腺炎;急性阑尾炎;急性胆囊炎等。 3 处理原则:禁食、胃肠减压、补液、抗感染、术前准备(配血、 PROCAINE AST)、 急诊手术(胃大部分切除、穿孔修补术等)。

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