1、 1 卫生部办公厅关于印发外科 10 个病种县医院版临床路径 的通知 卫办医政发 2011 100 号 各省、自治区、直辖市卫 生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 按照深化医药卫生体制改革有关工作安排 ，根据临床路径管理试点工作的整体部署，我部 组织有关专家，在总结临床路径管理试点工作经验的基础上，结合我国县医院医疗实际，研究制定了腹股沟疝、急性阑尾炎、下肢静脉曲张、胆总管结石、良性前列腺增生、肾结石、股骨干骨折、腰椎间盘突出症、凹陷性颅骨骨折、高血压脑出血等县医院外 科 10个常见病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗实际，在我部制定的临床路径原则内，指导辖区内县医院细
2、化各病种的临床路径并组织实施。原则上，各县医院开展临床路径管理工作时应当参照本通知下发的县医院版临床路径实施，有条件的县医院可参照我部下发的临床路径（ 2009 年 -2011 年版）实施。请及时总结试点工作经验，将有关情况反馈我部医政司。 二 一一年七月十二日 2 腹股沟疝临床路径 （县医院版） 一、腹股沟疝临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腹股沟疝（ ICD-10： K40.2,K40.9） 行择期手术治疗 (ICD-9-CM-3： 53.0-53.1)。 （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南 -外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案
3、（修订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组， 2003 年） 。 1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。 2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分 不能回纳。 3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。 （三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南 -外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版 社），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组， 2003 年） 。 3 1.非手术治疗： 1 周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵 压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝
4、带。 2.手术治疗： （ 1）疝囊高位结扎； （ 2）疝修补术； （ 3）疝成形术。 （四）标准住院日为 5-7 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10： K40.2,K40.9 腹股沟疝疾病编码。 2.当患者 合并其他疾病，但 住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程 实施时，可以进入路径 。 （六）术前准备 1-2 天（指工作日）。 1.必 需 的检查项目： （ 1）血常规、尿常规； （ 2）肝 功能、 肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （ 3）心电图及正位胸片。 2.根据患者病情可选择检查项目：立位阴囊和腹股沟 B
5、超 、前列腺彩超等 。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 4 1.预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行。 建议使用第一代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。推荐使用头孢唑林钠肌内或静 脉注射： （ 1）成人： 0.5g-1.5g/次，一日 2-3 次； （ 2）儿童：一日量为 20-30mg/Kg 体重，分 3-4 次给药； （ 3）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； （ 4）使用本药前须进行皮试。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前 0.5 小时， 手术超过
6、3 小时加用 1 次抗菌药物 ； 总预防性用药时间一般不超过 24小时，个别情况可延长至 48 小时。 （八）手术日为入院第 2-3 天。 1.麻醉方式：局部浸润麻醉联合监测麻醉（ MAC），或硬膜外麻醉。 2.手术内固定物：人工合成疝修补网片。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：通常无需输血。 （九）术后住院恢复 2-4 天。 1.必须复查的检查项目：血常规。 2.术后用药： 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫5 医发 2004 285 号）执行 。 （十）出院标准。 1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。 2.没有需要住院处理的手术并发症。 （十一）变异及原因分析。
7、1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重 且变化快，可能有疝内容物坏死，需要急诊手术治疗，进入其他相应路径。 2.合并有 影响腹股沟疝手术 治疗实施的疾病，或发生其他严重疾病，退出本路径。 3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。 （十二）参考 费用标准 ： 2000-4000 元 （单侧） 。 6 二、 腹股沟疝 临床路径表单 适用对象： 第一诊断为 腹股沟疝（ ICD-10： K40.2,K40.9） 行 择期手术治疗（ ICD-9-CM-3： 53.0-53.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
8、 标准住院日： 5-7 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 2-3 天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 病史询问与体格检查 完成病历 上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案 伴随疾病会诊 上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案 完成术前准备 签署手术知情同意书、自费 /贵重用品协议书 向患者及其家属交待围手术期注意事项 手术 完成手术记录和术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 确定有无术后 并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱 ： 外科疾病护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药 临时医嘱 ： 血常规、尿常规 肝肾功能、血糖
9、、凝血功能、感染性疾病筛查 心电图及正位胸片 必要时行立位阴囊 /腹股沟B 超 长期医嘱 ： 外科疾病护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药 临时医嘱 拟明日在硬膜外或局麻 +监测麻醉下行左 /右侧腹股沟疝手术 术前禁食水 常规皮肤准备 青霉素及普鲁卡因皮试 预防性抗菌药物应用 其他特殊医嘱 长期医嘱 ： 今日在硬膜外或局麻 +监测麻醉下行左 /右侧腹股沟疝手术 普通外科术后护理常规 一级 /二级护理 饮食：根据病情 临时医嘱： 心电监护、吸氧（必要时） 切口处沙袋加压 观察伤口情况 其他特殊医嘱 主要护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行心电
10、图、胸片等检查 静脉取血（当天或此日晨） 宣教、备皮等术前准备 手术前心理护理 手术前物品准备 提醒患者术前禁食、水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 7 医师 签名 时间 住院第 3-4 天 （术后第 1 天） 住院第 4-5 天 （术后第 2 天） 住院第 5-7 天 （出院日） 8 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 完成病程、病历书写 手
11、术及伤口评估 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 完成常规病程、病历书写 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今天出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及其家属交待出院 后注意事项，预约复诊日期及拆线日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属 重 点 医 嘱 长期医嘱 ： 普通外科术后护理常规 一级 /二 级护理 普食（流食 /半流食） 临时医嘱 ： 止痛 伤口换药 抗菌药物 长期医嘱 ： 普通外科术后护理常规 一级 /二 级护理 普食（流食 /半流食） 抗菌药物 ：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止 抗菌药物治疗 临时医嘱 ： 伤口换药 （酌情） 出院
12、医嘱 ： 出院带药 主要护理 工作 观察患者病情变化 手术后心 理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 观察患者病情变化 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 指导患者术后康复锻炼 帮助患者办理出院手续、交费等事项 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 9 急性阑尾炎临床路径 （县医院版） 一、 急性阑尾炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ ICD-10： K35.902 K35.101 K35.003） 行阑尾切除术。
13、 （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南 -外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）。 2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验。 3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。 4.辅助检查：腹部立位 X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，明确有无阑尾周围炎或脓肿形成。 5.鉴别诊断：右侧输 尿管结石、妇科疾病等。 （三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南 -外科学分册（中华医学会编著，10 人民卫生出版社）。 1.诊断明确者，建议手术治疗。
14、2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），需向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。 3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。 （四）标准住院日为 7-10 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合 ICD-10： K35.902 K35.101 K35.003急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性） 疾病编码。 2.有手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径 。 （六）术前准备（术前评估） 1 天。 1.必需的检查项目： （ 1）血常规、尿常规 +镜检 ； （ 2）电解质、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （ 3）心电图。 2.根据患者病情可选择检查项目：血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部 X 光片、腹部立位 X光片、腹部超声检查、妇 科检查等 。
