1、 1 扬中市职工基本医疗保险定点零售药店服务协议 （ 2018 版） 甲方：扬中市医疗保险管理中心 乙方： 根据国家、省、市医疗保险政策和扬中市 基本医疗保险管理 办法 、关于完善基本医疗保险定点零售药店协议管理制度的通知（扬人社发【 2017】 17 号）等有关规定，为规范 定点零售药店 的配售药服务行为， 经甲乙双方 协商，本着平等、自愿的原则签订 本协议。 第一条 甲乙双方应严格遵守 社会保险法、 药品管理法 等法律法规，认真执行医疗保险、药品监督及价格管理等方面 的 政策规定。 第二 条 乙方根据有关法律、法规及本协议规定， 为职工基本医疗保险 参保人员 提供医疗保险 范围内的 配售药
2、服务，经销的药品必须价格合规 、质量合格、安全有效 ， 并 接受甲方的监管。 第三条 甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与医保管理有 关的培训，接受乙方咨询，按规定向乙方拨付应当由医保基金支付的药品 费用。 第四 条 乙方应严格履行 下列 承诺： （一） 经营范围限 （二） 有执业药师 名（其中执业中药师 名），药师 名（其中中药师 名） ， 均为专职 ； （三） 经营 药品品种（不含中药饮片）不少于 种，定点零售药店基本药物目录内药品上 架率不低于 %； （四） 医保目录内 所有 西药、中成药 加价率 不超过 %； （五） 经营场所内无柜台承 保、出
3、租、转让，无药品促销 行为 ； （六） 与从业人员建立合法的劳动关系，并 参加社会保险 ， 及时足额缴纳社会保险费 。 2 乙方违反承诺 1 项次 的，甲方责令乙方限期整改 （整改期最长 1 个月 ） ， 整改期间发生的 甲方应支付给乙方的 医保费用 ， 甲方按 75%予以拨 付 ；乙方 违反承诺 2 项次 的，甲方暂停医保支付 3 个月 ； 乙方 违反承诺 3 项次及以上 的，甲方 解除 服务协议 或取消定点资格 。 第五 条 乙方应 配有专（兼）职管理人员与甲方共同做好定点零售药店配售药服务管 理工作。连锁经营的定点零售药店应建立 由总公司医保负责人、各门店负责人等人员组成的医疗保险管理网
4、络 ，负责对所属各门店的医疗保险服务进行自查、自纠、督促和规范管理。 第六 条 乙方应建立健全商 品 (含 药品、 医用材料等所经营的全部品种，下同。） 进销 存管理和进货验收制度。购进商 品时应建立真实完整的验收记录 ，每次进货票据、清单须对应一致并及时入账；商 品进 销存 按甲方的要求和规范实行电算化管理 ， 具备 实时上传 出库和定时上传库存等 功能，甲方有权随时 通过进销存管理 系统 查 看 或现场稽查乙方商 品 进销存 情况。 乙方应 建立健全规范的财务会计 制度并能有效执行，财务会计管 理与商 品进销存管理账账相符。 第七 条 乙方应将医保定点零售药店公示内容在营业场所的醒目位置
5、悬挂并进 行宣传， 包括定点申报材料中的各项承诺； 销售药品全部实行明码标价并在“商品标价牌”上对医保药品作规范化的明确标识，保证 参保人员 的消费知情权。 第八 条 本协议第四条第一款经营范围有保健品的，乙方可经营 甲方许可 范围内的保健品 。 保健品 上柜前乙方应向甲方报批，并实行保健品和药品分柜销售，在显要位置 有“保健品 不可刷卡”标牌。 第九 条 乙方应 严格遵守甲方医保信息系统管理规定， 使用甲方 认可的 第三方开 发的医保刷卡结算和进销存管理系统， 配备熟练的计算机专（兼）职操作人员及与医保 信息系统相配套的计算机硬件 和网络通讯， 确保系统正常运行和安全，不得擅自变更网络线路或
6、私自安装医保 信息 系统。 涉及医保信息系统调整的，乙方须在规定时间内完成，并经甲方测试验收通过。 乙方应及时通过医保信息系统上传和核对 医保信息， 确保向甲方提供和传输3 的信息真实、准确、完整。 由于未及时上传 和核对， 或因提供不实信息产生的经济和法律责任由乙方承担 。 第十条 乙方应 按甲方要求安装远程视 频监控系统， 保证远程视频监控系统与医保刷卡结算系统使用同一电 源线路。 有专人负责医保远程 视频 监控系统的维护，如出现故障须及时通报甲方， 并在甲方要求的时限内排除故障， 不得 关闭、遮 盖或 人为损坏监控系统。 第十一条 乙方需提供 24 小时配 售 药服务，在显著位置 要有夜
7、间服务标志（包括服务电话、门灯和门铃），以方便 参保人员 辩认购药，并做好夜间服务情况的登记。乙方被暂停医疗保险服务期间，需有明确不能提供医疗保险服务的标志或提示，被取消定点的不得悬挂、张贴医保定点药店标志。 第十二 条 除甲方确定的专供药品外 ,参保人员 购 药一律用 社保 卡结算。 乙方销售 商品时应以扫码方式读入条形码。售 药结束， 乙方应向 参保人员 提供专用药品销售票据。 第十三 条 参保人员 持 社保 卡到乙方购药，乙方应认真进行身份 识别 ，人、卡 （证） 一致方能配售药 。 如 发现购 药者与所持 社保 卡 不符， 或因社保卡照片模糊 、购药者故意遮掩 等原因 导致 难以辨认的
8、，乙方应谢绝配 售 药，同时记下社保卡号 ，报告给甲方 。 乙方如仍予以配售药的，按冒名刷卡处理。 第十四条 参保人员 确因年老体 弱 、患病等行动不便原因需亲属代 为配药的，应办理代配药手续。 代配药手续 为 ： 代配人出示 本人及社保卡所有人的身份证，乙方 对代配人的身份证号码、姓名、配药时 间等进行登记 ， 代配人签名 。 第十五条 乙方应认真执行处方药销售管理制度。 参保人员 持 医保服务医师开具的 处方 到乙方调配处方药时，药师应按相关规定 认真审核 ， 并在处方上签名或加盖专用签章， 确保用药安全、合理。 第十六条 乙方营业时 间内 应 按 相 关规定 有药师在岗， 药师应严格按操
9、作规程调剂，负责处方审核、评估、核对及 用药指导 等 。 第十七条 乙方不得拒绝 参保人员 正当购 药请求，如对不合格处方、配伍或4 剂量有疑义时，要告知 参保人员 ，由原开处方的医师修改后再给予调剂。 第十八条 乙方为 参保人员 配售药， 应严格执行基本医疗保险药品目录内药品适应症或特殊限定范围的规 定， 不得超过 国家卫计委 处方管理办法 规定 的处方 用 量 ， 即 处方 一般不超过 7 日用量；急诊处方一般不超过 3 日用量； 对某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长 。中药煎剂用量常见病一般3-5 剂，慢性病一般不超过 7 剂 。处方保存时间不少于 2 年。 乙方内设的中医
10、诊所须在卫计行政 部门备案，其注册的执业中医师取得医保服务医师资格后，方能对参保人员提供中药服务（限中药饮片）。 乙方 不得向参保人员 提供 刷卡购买 注射用 针剂服务 （胰岛素除外） 。 第十九条 乙方应严格按照 扬中市定 点 零售药店配购药品管理制度等 医保 相关规定配售药， 严格控制一次配售药品种数量和平均刷卡额度，严格控制大处方，不得分解配售药人次，不得以小处方冲大处方。西药、中成药超过 200元，中药汤剂超过 300 元的，乙方应认真审核并将 参保人员 购药品情况详细记录备案，以备甲方稽 查。 第二十条 向 参保人员 配售的药品， 同品牌、同品种、同规格 价格不得高于现金售价。 第二
11、十一条 乙方 不得 留存 参保人员 的 社保卡 ； 不得 分解刷卡、空刷或记账留存刷卡 费用换药、 换物（含保健品、食品、生活用品等，下同） 、熬膏方、 提取现金 等 ；不得 将 社保 卡 拿到其他定点单位结算 ； 不得为未取得医保定点资格的医药机构提供 医保 刷卡服务。 乙方留存的 参保人员 的社保卡， 在甲方稽查时 不论是否已发生刷卡费用，一律视为 上述 违规行为发生，按本协议相关条款处理。 如果留存的社保卡不是留卡人本人的，还要按冒名刷卡处理。 参保人员 购药时将社保卡遗失在乙方， 乙方 发现后 应及时报告甲方并通知 参保人员 取回，同时乙方要做好相关记录，以备甲方稽查。 未及时报告甲方
12、的，按留存 参保人员 的社保卡处理。 第二十二条 乙方应按甲方要求准确、及时、完整地记录、整理、汇集各类5 医疗保险服务报表、清单等并及时报送甲方。在每月 10 日前将上月有关结算资料按规定要求送甲方审核，逾期未按时报送的暂缓结算并进行整改。 乙方应在每半月的前三日（法定假日顺延）将上半月 的中药处方送甲方审核，逾期不送审，该半月 的中药费用甲方不予支付。 无中药处方的费用， 送审的中药处方与 医保 信息系统记录 不一致的 费用 ， 以及非医保服务医师开具的中药处方或乙方药师未审核签字 的 中药处方的 费用 ， 甲方均不予支付。 第二十三 条 乙方应 妥善 处理有关医疗保险的来信、来访。 对
13、参保人员 咨询 ，乙方应热情接待、准确解释；对参保人员投诉，乙方应认真查实并按有关规定处理，同时将情况及时反馈给甲方 。 第二十四 条 甲方 对 乙方 为 参保人员 提供 配售药品服务 和医保基金支出情况进行监管和稽查，可自行或聘请社会保险监督员或委托第三方 明查暗访 ，并对明查暗访中发现的医保违规行为依据本协议进行处理 。乙方对甲方的 监管、稽查 工作应予积极配合，包括提供商 品购进验收记 录、调剂记录、票据、与票据相对应的清单、处方、台帐、 代配 药登记等有关资料，并确保所提供资料真实、完整。如不能配合 稽查工作， 不能提供相应资料 ， 甲方可暂缓 支付或不予支付相关费用或责令限期整改、暂
14、停医疗保险服务。稽查中作为违规处理证据的有关物 品、资料由甲方进行扣押，以便固定和保全证据，待处理结束后再行处置 。甲方人员应做好相关稽查记录 并由双方人员签字确认 ， 乙方对稽查情况如有异议可当场加注情况说明 ，乙方拒绝在稽查记录 签字，视乙方认可甲方的稽查结果。 乙方 威胁 、阻挠甲方人员 监管、 稽查， 视乙方单 面 方自动解除服务协议。 第二十五条 乙方违反本协议第 六 、 七、八、十一、十二 条规 定的，甲方 责令乙方限期整改，限期整改后仍达不到规定要求 或第二次限期整改 的， 按违约追回前 30 日刷卡 总费 用 2%-5%的违约金 。二次整改 后 仍达不到规定要求 或继续违约 的
15、 ， 暂停医保支付 1-3 个月 。 乙方违反本协议第 九、 十条规定，擅自变更网络线路或私自安装医保系统 或故意损坏 、关闭 监控系统的 ，一经发现立即停止医疗保险服务并取消定点资格。监控系统发生 故障但未 及时告知甲方或未在 规定的时限内排除故障的 ，故障期间6 发生的医保费用甲方不予支付。 乙方违反本协议第二十条规定，甲方 追回 乙方 前 30 日 的刷卡 总费用 3%的违约金。 乙方违反本协议第二十一条规定 留存 参保人员 的社保卡 ， 留存的 社保 卡 发生的前 90 日 的 刷卡总 费用作为违规费用 甲方 予以追 回，并在结算乙方医保费用时予以 2-5 倍的扣款 （视同违约金，下同
16、） ， 每张社保卡 合并追回 和扣款 金额不少于 2000 元 。 如果 与本协议中 换药、换物、熬膏方、提取现金 等的处理结果 不一致 ， 按 就高不就低的原则 执行 。 第二十六条 乙方有下列 行为的 ， 按违约处理： （一）下列 行为 发生的费用 ，甲方不予支付 ， 并在结算乙方医保费用时予以2-5 倍的扣款 ： （ 1）未履行代配药手续或履行手续不全因此造成损失； （ 2）违反药品或处方限量规定 配售药 ； （ 3）向 参保人员 提供刷卡购买注射用 针剂 （胰岛素除外） 服务； （ 4） 大额刷卡费用 未按规定审核登记 。 （二）下列 行为 发生的费用，甲方不予支付 ， 并 追回前 3
17、0 日 的 刷卡 总费用3% 6%的违约金： （ 1）拒绝 、推诿 参保人员 正当购 药或违规收取不合理费用； （ 2） 以药易药； （ 3）人、证、卡不符给予配售药（冒名刷卡）。 （三）下列 行为 发生的费用，甲方不予支付 ， 并 追回前 30 日的 刷卡 总费用5%-8%的违约金 ,同 时扣减乙方 当 年度 医保总量 指标 10 万元 /次 （ 下年度分配总量时以 扣减 后 的指标 为基数 ） ： （ 1）将个人先付、自付费用变通为不付或少付； （ 2） 空刷 或记账留存 参保人员 的刷卡 费用 换物、熬膏方 等 ； （ 3）以虚假刷卡等方式帮助 参保人员 提取现金； （ 4）以药易物、熬
18、膏方； 7 （ 5）提供虚假资料，购销存严重不符； （ 6）为未定点单位及其他定点单位提供社保卡结算 ； （ 7） 其它 严重违反 医疗保险规定 的 。 第二十七条 乙方 第二次被查实 有第二十六条 （二）、（三） 款 中 行为 的 【第（二）款第（ 3）项除外】 ，甲方 还可 对乙方 作出 暂停医保支付 1-3 个月 的处理；第三次被查实的，甲方还应 解除 服务协议或 取消 乙方的 定点 资格 。 乙方一经被查实以虚假刷卡等方式帮助 参保人员 提取现金的，甲方即取消乙方的定点资格。 第二十八条 同一 违规（ 违约 ） 行为可适用不同处理标准的，甲方 按最高标准执行 。稽查发现的以往年度的问题
19、，按本协议处理。 第二十九 条 暂停医保支付 期间，乙方的医保总量指标应予核减。 暂停医保支付 期满后视其整改情况，甲方确认是否继续履行服务协议。 解除服务协议的 期满后（ 12 个月）视其整改情况 ， 甲方确认是否续签服务协议。 第三十 条 协议期间，乙方变更机构名称、法定代表人（经营者）、所有制形式、营业地址 （新定点药店两年内不得迁址） 、经营项目等内容时，应提前 15个工作日书面报 给 甲方。变更内容必须符合定点零售药店有关规定条件。甲方对其申请变更内容 进行审核，符合相关规定要求的可同意变更 意向予以备案。在市场管理 等 部门同意并批准后，乙方于 10 个工作日内将相关资料正式报甲方
20、办理变更手续。 乙方不按上述 规 定办理手续的，甲方不再保留其定点资格， 解除 本协议。 第三十一条 乙方被吊销相应证照的，自吊销之日起自动解除本协议。 第三十二 条 甲方依据 下达医保总量指标的文件和定点零售药店医保 费用结算方案等 结算乙方发生的医保费用并对乙方进行考核，考核结果与医保费用结算、总量指标分配等挂钩。 第三十三 条 本协议所称的“甲方不予支付”由甲方在乙方发生的医 疗保险费用中 追回，如已支付则在甲方查实后的下次费用结算中 追 回。 本协议所称的“违约金”，由甲方在乙方发生的医疗保险费用中 追回，甲方8 追回 的违约金 纳入医疗保险基金。 暂停医保支付期间 或解除 服务协议、
21、取消定点资格 后发生的 医保 费用，甲方不予支付 ；给医保基金造成损失的，甲方予以追回。 第三十四条 实行定点零售药店 年度考评不合格淘汰制度。根 据扬人社发【 2017】 17 号文件的规定， 乙方协议期满考核评估得分在 80 分以下的不能续签下年度服务协议，不再具有医保定点资格。 甲方可从符合定点条件的零售药店中择优补充。 第三十五 条 甲乙双方应全面、及时、准 确地履行本协议，任何一方违反本协议的 规定，均应承担相应的违约责任。 第三十六 条 协议期间，国家、省、市有新的管理办法或规定与本协议不符的，按新管理办法和规定的有关精神执行。本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，其效力与本协议相同。 第三十七 条 本协议有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。 第三十八条 本协议期满，因甲方原因未续签服务协议且乙方未被暂停或终止医保定点资格的，可延续履行本协议，直至签订新的服务协议。 第三十九 条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。 甲方（签章） 乙方（签章） 代表 ： 代表： 年 月 日
