1、 第 1 页 共 5 页 慢性阻塞性肺疾病临床路径 （ 2016） 一、 慢性阻塞性肺疾病 临床路径标准住院流程 （ 一 ） 适用对象 。 第一诊断为 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 （ ICD-10： J44.001 或 J44.101） （ 二 ） 诊断依据 。 根据 慢性阻塞性肺疾病 诊治指南（ 2013 年修订版） （中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组） 。 1. 有慢性阻塞性肺疾病 （ COPD） 病史； 2. 出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础 COPD 的常规用药者 ； 3. 通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或 黏 脓性，可
2、伴发热等炎 症明显加重的表现。 （ 三 ） 治疗方案的 选择 。 根据 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（ 2013 年修订版 （中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组）。 1. 一般治疗：吸氧，休息 ； 2. 对症：止咳化痰、平喘 ； 3. 抗生素 ； 4. 呼吸支持。 （ 四 ） 标准住院日为 10-22 天 。 （ 五 ） 进 入路径标准 。 1. 第一 诊 断必须符合 慢性阻塞性肺疾病 疾病编码 （ ICD10 J44.101 或 ICD10 J44.001） ； 2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊 断的临床路径流程实施时，可以进入路径 。 （ 六
3、 ） 入院 1-3 天 检查项目 ： 1 必 需 的 检查项目： （ 1） 血 、 尿 、 便常规 ； （ 2） 肝 功能、 肾功能、电解质、 血气分析、 凝血功能、 D-二聚体（ D-dimer） 、 红细胞沉降率 、 c 反应蛋白（ CRP） ； 术前免疫八项； （ 3） 痰涂片找细菌、真菌及抗酸杆菌 ， 痰培养 +药敏 试验 ，支原体抗体，衣原体抗体，结核抗体，军团菌抗体 ； （ 4） 胸部正侧位 X 线 片、心电图、肺功能（通气 +支气管舒张试验） 。 2 根据患者病情选择： 第 2 页 共 5 页 （ 1） 超声心动图 ； （ 2） 肺 CT； （ 3） 腹部超声 ； （ 4） 下肢
4、超声 。 （ 七 ） 治疗方案 。 1. 评估病情严重程度； 2. 控制性氧疗； 3. 抗生素、 支气管舒张剂 、 糖皮质激素 治疗； 4. 机械通气（病情需要时）； 5. 其他治疗措施 。 （ 八 ） 出院标准 。 1. 吸入 支气管舒张剂 不超过 4h 一次 ； 2. 患者能进食和睡眠，睡眠不因呼吸困难而唤醒 ； 3. 患者能在室内活动 ； 4. 低氧血症稳定，高碳酸血症得到改善或稳定 ， 动脉血气稳定 12-24h； 5. 患者临床稳定 12-24h； 6. 患者能理解吸入药物的规范使用 。 （ 九 ） 有无变异及原因分析 。 1. 存在 并发症 ，需要进行相关的诊断和治疗 ，考虑为变异
5、因素，如并发症严重需要专科治疗则退 出路径 ； 2. 出现治疗 不良 反应，需要进行相关诊断和治疗； 3. 病情加重， 达到 需要呼吸支持 标准 需要退出临床路径 。 4. 当患者同时具有其他疾病诊断，住院期间病情发生变化，需要特殊处理，影响第一诊断的临床路径流程实施时，需要退出临床路径。 5患者达到出院标准，但因为患者原因拒绝出院者退出路径。 第 3 页 共 5 页 二、 慢性阻塞性肺疾病 临床路径表单 适用对象： 第一诊断 为 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 （ ICD10： J44.001 或 J44.101） 患者姓名 ： 性别： 年龄： 门诊号 ： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院
6、日期： 年 月 日 标准住院日： 10-22 天 时间 住院第 1 天 住院第 2-3 天 住院第 4-7 天 主 要 诊 疗 工 作 完成病史询问和体格检查 初步评估病情严重程度，是否有指征行无创辅助通气 有气管插管指征患者，转入 ICU继续治疗 ， 退出路径， 转入 相应路径 上级医师查房 ， 病情严重程度分级 评估辅助检查的结果 根据患者病情调整治疗方案 处理可能发生的并发症 指导吸入装置的正确应用 上级医师查房 ， 治疗 效果 评估 指导吸入装置的正确应用 根据患者病情调整治疗方案 完成 三 级医师查房纪录 重 点 医 嘱 长期医嘱 ： AECOPD 护理常规 特 级 / /二 /三级
7、 护理 控制性氧疗 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 (重症 ) 吸痰（必要时） 陪住（必要时） 记出入量（必要时） 无创正压通气（重症） 抗生素 祛痰剂 、 止咳剂、 支气管舒张剂 糖皮质激素 、 抑酸剂或 胃黏膜保护剂 （必要时） 其它对症治疗 基础疾病的相关治疗 临时医嘱： 血 、 尿 、 便 常规 血型 、 血气分析 、 肝 功能、 肾功能、电解质 、 血糖、心肌酶 、 红细胞沉降率 、 CRP、 凝血功能 、D-dimer、术前免疫八项 、血脂 痰涂片 +痰培养 /药敏 支原体抗体、衣原体抗体、军团菌抗体、 结核抗体 肺功能 （病情允许时） 、 胸部正侧位 X 线 片 、心电图 超声
8、心动图 、 BNP、 肺 CT、腹部超声 、下肢超声 （必要时） 胸 腔积液 超声、胸腔穿刺、胸 腔积液 相关检查（必要时） 特殊病原菌检查（如真菌、结核菌等 ，必要时 ） 长期医嘱： AECOPD 护理常规 特 级 / /二 /三级 护理 控制性氧疗 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 (重症 ) 吸痰（必要时） 陪住（必要时） 记出入量（必要时） 无创正压通气（重症） 抗生素 祛痰剂、 止咳剂、 支气管舒张剂 糖皮质激素、 抑酸剂或 胃黏膜保护剂 （必要时） 吸入糖皮质激素、长效 受体激动剂 、 长效抗胆碱能药物（必要时） 低分子肝素 （必要时） 其它对症治疗 基础疾病的相关治疗 临时医嘱
9、： 纠正水、电解质失衡 血气分析 （必要时） 重复异常的化验检查 对于住院期间出现的异常症状根据需要安排进行相关检查 如果出现治疗 不良 反应根据需要安排进行相关检查 长期医嘱： AECOPD 护理常规 特 级 / /二 /三级 护理 控制性氧疗 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 (重症 ) 吸痰（必要时） 陪住（必要时） 记出入量（必要时） 无创正压通气（重症） 抗生素 祛痰剂、 止咳剂、 支气管舒张剂 糖皮质激素（减量）、 抑酸剂或 胃黏膜保护剂 （必要时） 吸入糖皮质激素 、 长效 受体激动剂 、 长效抗胆碱能药物 （必要时） 低分子肝素 （必要时） 其它对症治疗 基础疾病的相关治疗 临
10、时医嘱： 血常规 、 血气分析 肝 功能 、 肾功能 +血电解质 +血糖 胸部正侧位 X 线 片 痰培养 +药敏 试验 （重症或治疗无效时） 重复异常的 检查 对于住院期间出现的异常症状根据需要安排进行相关检查 第 4 页 共 5 页 基础疾病的相关检查 如果出现治疗 不良 反应根据需要安排进行相关检查 主要护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 随时观察病人情况 用药指导 健康宣教 、戒烟宣教 指导氧疗 、 雾化吸入方法 、吸入装置的 使用 观察患者病情变化 教会患者有效的咳嗽排痰方法，教导陪护人员协助患者拍背排痰方法 疾病相关的健康教育 密切观察药物疗效及不良反应 指导氧疗 、
11、 雾化吸入方法 、吸入装置的 使用 观察患者病情变化 密切观察药物疗效及不良反应 指导 吸入装置的使用 指导呼吸康复训练（缩唇呼吸、腹肌训练及体力训练） 恢复期 心理与生活护理 根据患者病情 指导并监督患者恢复期的治疗与活动 病情变异记录 无 有， 原因 ： 1 2 无 有， 原因 ： 1 2 无 有， 原因 ： 1 2 是否退出路径 是 否 ， 原因 ： 1 2 是 否 ， 原因 ： 1 2 是 否 ， 原因 ： 1 2 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 第 5 页 共 5 页 时间 住院第 8-9 天 住院第 10-22 天（出院日）
12、 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房： 治疗 效果 评估；确定患者近期是否可以出院 向患者及其家属交代家庭氧疗装置的配备要求及长期家庭氧疗方法 如果患者可以出院： 教导患者识别长期控制吸入用药及缓解症状吸入用药；检查患者应用吸入装置的正确性；交代患者长期家庭氧疗的重要性 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，请在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： AECOPD 护理常规 二 /三级护 理 控制性氧疗 抗生素 ， 祛痰剂、 止咳剂、支气管舒张剂 ； 糖皮质激素（减量）、抑酸剂或胃黏膜保护剂 （必要时） 吸入糖皮质激素、长效 受体激动
13、剂 无创正压通气（重症） 低分子肝素 （必要时 ） 其它对症治疗 ， 基础疾病的相关治疗 临时医嘱： 重复异常 的 检查 对于住院期间出现的异常症状根据需要安排进行相关检查 如果出现治疗不良 反应根据需要安排进行相关检查 长期医嘱： 维持所开的长期医嘱 临时医嘱： 重复异常的化验检查 血常规、血气分析 肝 功能 、 肾功能 +血电解质 +血糖 胸部正侧位 X 线 片 出院 医嘱 ： 出院带药 祛痰剂 、止咳剂、支气管扩张剂 吸入糖皮质激素 /长效 受体激动剂 长效抗胆碱能药物 （必要时） 短效 2 受体激动剂 /抗胆碱能药物 抗生素 其他内科疾病用药 主要 护理 工作 观察患者病情变化 密切观察药物疗效及不良反应 疾病恢复期 心理与生活护理 根据患者病情 指导并监督患者恢复期的治疗与活动 出院准备指导 出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养） 教导患者应用含激素吸入用药后需漱口 复诊计划，就医指征 病情变异记录 无 有， 原因： 1 2 无 有， 原因： 1 2 是否退出路径 是 否 ， 原因 ： 1 2 是 否 ， 原因 ： 1 2 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名
