1、南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 入 院 病 历 第 次住院 姓名 科别 床号 住院号 ID 号 第 1 页 姓 名： 单 位： 性 别： 职 别： 年 龄： 地 址： 婚 否： 入院日期： xxxx 年 x 月 x 日 x 时 x 分 民 族： 记录日期： xxxx 年 x 月 x 日 x 时 x 分 籍 贯： 必须写到县、市 病史 陈述者： 患者本人 或他人 主 诉 ： 发病部位 症状，不宜用诊断或检验结果代替 持续时间 加重时间 。 现病史 ： 起病具体时间和地点 ， 起病缓急 ， 起病前驱症状 ， 原因 或诱因、特别注意病人的心理状况和病前精神因素 ， 主要症状部位 ， 主要症状
2、性质 ， 主 要症状持续时间 ， 主要症状程度 ，主要症状缓 解或加剧 因素 ， 病情发展与演变过程：包括起病后病情呈持续性 ，还是间歇性发作，是进行性加重，还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素 ， 伴随症状出现的时间、特点及演变过程 ， 诊疗过程：发病后院内外的诊断及治疗的详细经过，作过何种检查，结果如何。用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应等。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号 (“” )以示区别 。今为进一步治疗来我院就诊， 门诊 以“ 门诊诊断或急诊诊断 ”收入院。自发病 以来， 病人 精神状态 ， 饮食情况 ，睡眠 情况 ， 体重明显增加，多长时间增加多少公斤 ， 大小便情况：
3、注意描述次数、性状、颜色 对有鉴别诊断的阴性表现也应列出 对意外事件 、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观 、如实记载，不得加以主观 评论或揣测 。 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况 。 既往史 ： 平素 身体健康 ， 否认 急性传染病史 ，幼年曾接种 卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗 ， 最近一次接种疫苗种类及接种日期 。 外伤及手术史： 无外伤及手术史 。中毒及药物过敏史：无实物及药物过敏史 。 系 统 回 顾 呼吸系统： 无慢性咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史 。 循环系统： 无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血 ， 无水肿、腹水、肝
4、区疼痛、头痛、头晕、晕厥 ， 无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史 ， 女性患者应询问妊娠、分娩时有南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 入 院 病 历 第 次住院 姓名 科别 床号 住院号 ID 号 第 2 页 无高血压和心功能不全的情况 。 消化系统： 无食欲改变、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史 ，有无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变 ， 有无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响 。 泌尿生殖系统： 无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史 ， 尿量和夜尿量多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴留及尿失
5、禁等 ， 有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛 ， 有无咽炎、高血压、水肿、出血 。 血液系统： 无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻 衄 、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史 。 内分泌及代谢系统： 无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史 ， 无 闭 经泌乳、体格、骨骼、甲状 腺、体重、皮肤、毛发等改变 ， 无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变 ， 有无产后大出血 。 神经精神系统： 无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智
6、力减退及精神错乱史 ， 如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等 。 肌肉骨骼系统： 无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史 ， 无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪 。 个人史 ： 出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方性疾病流行区）、受教 育程度、经济生活和业余爱好等。不同传染病有不同潜伏期，应根据考虑 的 疾病，询问过去某段时间是否去过疫源地 。 工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间 。 起居与生活习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等 ， 有无不洁性交，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等
7、 。 婚育史 ： 男性婚育史 月经史 女性婚育史 。 家族史 ： 询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否与患者同样的疾病，南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 入 院 病 历 第 次住院 姓名 科别 床号 住院号 ID 号 第 3 页 有无与遗传有关的疾病，如：血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗 传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退、糖尿病、精神病等。对已 死亡 的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也应了解。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘制出家系图显示详细情况 。 体 格 检 查 一般情况 ： 体温 ： 36.0
8、 ，脉搏 ： 80次 /分，呼吸 ： 18次 /分，血压 ： 120/80mmHg。 发育 正常 ，营养 良好 ，体型 匀称型 ， 神志 清楚 ， 自动 体位，面色 红润 ，步态 稳健 ，对答 切题 ，体检 合作 。 皮肤： 皮肤 ： 无苍白、 潮红、发绀、黄染、色素沉着 ， 皮肤湿度、弹性情况 ， 无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕 ， 毛发分布是否正常 。 淋巴结： 全身或 局部 浅表淋巴结 颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上 未触及， 大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、瘢痕等 。 头部 头颅： 大小、形状 正常 ， 有无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕 ，头发 量、色
9、泽、分布 。 眼部：眉毛 有无脱落 ，睫毛 有无倒生 ，双眼睑 有无浮肿、下垂、闭合不全 。 眼球 有无突出、凹陷，运动自如或受限 ，结膜 有无充血、水肿、苍白、出血点 ，巩膜 瓷白色 ，角膜 透明 ，两侧瞳孔 大小不等，左直径 mm，右直径 mm，对光反射 灵敏 ，调节与辐辏反射 灵敏 。 耳部：耳廓 有无畸形 ，外耳道 有无溢脓 ，乳突 有无压痛 ，听力 粗侧是否正常 。 鼻部： 有无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻 衄 ，鼻中隔 有无偏曲 ，嗅觉 有无异常 ，副鼻窦区 有无压痛 。 口腔：口唇 红润 ， 有无疱疹、皲裂、溃疡，有无龋齿、残根、缺牙、义齿 ，齿龈 有无肿胀、出血及溢脓 ，舌
10、质 红 ， 有无镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌 ，伸舌 居中 ，舌肌 有无震 颤 ，口腔粘膜 有无溃疡、充血 ，咽 后 壁 有无淋巴滤泡增生 ，扁桃体 有无肿大及脓性分泌物 ，软腭 运动是否对称 ，悬雍垂 是否居中 。 颈部： 活动自如 ， 有无颈静脉怒张及动脉异常搏动 ，气管 居中 ，甲状腺 有无肿大、结节、南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 入 院 病 历 第 次住院 姓名 科别 床号 住院号 ID 号 第 4 页 触痛及血管杂音 。 胸部 胸廓：胸廓 扁平胸 ， 弹性如何，有无压痛，两侧运动是否对称 ， 有无静脉曲张及压痛 ，双侧乳头 是否对称 。 肺脏 视诊： 胸式、腹式呼
11、吸 呼吸频率： 18次 /分， 呼吸运动两侧是否对称，有无肋间隙增宽或变窄 。 触诊： 两侧呼吸动度是否相等，语颤是否 对称，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感 。 叩诊：呈 清音 ，肺下界位于减价下角线第 2肋间，肺下界移动度为 2cm。 听诊：呼吸音 清 ， 两 肺 可闻及 干、湿啰音 ， 可闻及 胸膜摩擦音。 心脏 视诊：心尖 搏动位置、范围 ，心前区 有无异常搏动、隆起 。 触诊： 心尖搏动最强部位，有无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感，其出现的部位、时间和强度 。 叩诊：心浊音界 正常 ，大小如右表。锁骨中线距离前正中线 9cm。 听诊：心率 80次 /分，心律 齐 ， 心前区无隆起 ，心尖搏动
12、 未见异常 ，心浊音界 未见异常 ，各瓣膜听诊区心音的性质、强度，有无心音分裂、第三、四心音 ， 有无杂音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等 ， 有无心包摩擦音 。 血管 桡动脉： 脉搏频率、节律、强度（两侧对比），性质，有无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌 。 周围血管征： 毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动 。 腹部 视诊：腹部 平坦 ， 两侧是否对称，有无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕 。 触诊：腹 柔软 ， 有无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动 ，肝、脾 、 胆囊肋下 距离 cm，剑突下距离 cm， 质软、中、硬 ，边缘锐、钝
13、，表面光滑、凹凸不平，有无触痛 ，肝颈静脉回流征 阴南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 入 院 病 历 第 次住院 姓名 科别 床号 住院号 ID 号 第 5 页 性 ， 墨菲氏征 阴性 ， 肾脏大小、形状、硬度，有无触痛，各输尿管点有无压痛 ，腹围（有腹水时）0cm。 叩诊：呈 鼓音 ，肝浊音上界位于右锁骨中线第 0肋间， 肝、肾区有无叩击痛 ，移动性浊音 阴性 。 听诊：肠鸣音 正常 ， 未闻及 。 肛门及外生殖器 有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘 ，直肠指诊 括约肌紧张度、有无狭窄、肿块、触痛，前列腺有无肿大，硬度、压痛、指端染血 ，尿道口 有无溃疡、 糜烂及分泌物 。 脊柱及四肢 脊柱
14、生理弯曲 ， 各椎体有无压痛、叩击痛 ，肋 脊 骨 有无压痛 ，四肢 有无畸形、杵状指（趾）、水肿、静脉曲张、肌肉萎缩、瘫痪（肌力及肌张力）、骨折等 ，关节 有无压痛、积液、脱臼、活动受限、畸形强直 ，末梢动脉 桡动脉、足背动脉 搏动 正常 。 神经系统 肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱反射 纯在 ，病理反射 Babinski 征、 Oppenheim 征、Hoffmann 征 未引出 ，脑膜刺激征 Kernig阴性 。 辅 助 检 查 入院前，在我院门诊所进行的主 要实验室检查：如血、尿、便常规， X 线，心电图， CT、 MRI 等 。 小 结 姓名 ，性别 ，年龄 岁，职业： 把病史、体格检查、实验室检查及其他辅助检查的主要资料摘要综合、提示诊断的依据 ，使其他医生或会诊医生通过摘要内容了解基本的情况 。 最后诊断 ： 1、 2、 上级医师签名： XXX 初步诊断： 1、 2、 医师 签名： XXX XXXX 年 XX 月 XX 日
