1、八 珠 乡 卫 生 院 病 历 记 录 姓 名： 慕红梅 科别： 妇产科 床号： 1 住院号： 2011178 第 1 页 入 院 志 年龄： 21 岁 职业：农民 民族：汉族 籍贯：甘肃 姓名： 慕红梅 性别：女 环县 婚姻：已婚 住址： 八珠乡曹塬村 入院日期： 2011.6.24 记录日期： 2011.6.24 病史陈述： 孕妇 本人 可靠程度：可靠 主 诉： 停经 9+月， 阵发性腹痛 5+小时 。 现病史： 平时月经规律 15 302854 ， 量 少 ，色暗红，无血块及痛经史LMP:2010.9.14， EDC： 2011.6.21。停经后 无明显 早孕反应 史 ，孕早期无服药史，
2、亦无毒物及放射线接触史。孕 3+月始感胎动至今。孕中、晚期无头晕 、眼花 、 胸闷 、 心悸 、 气短 史 。孕期未做系统产前检， 做 B 超 5 次， 未见明显异常。 门诊产查，化验血常规示：血色素 71g/L，诊断中度贫血，给口服纠正贫血药物后复查血常规示：血色素 88g/L，继续给口服纠正贫血药物 。 孕妇 于今日 3： 10 出现不规律腹痛， 今日 18： 00 出现腹痛 紧 ， 伴阴道少量血性分泌物， 故来 我院就诊 ， 急 诊 以“ 1.宫内孕 41+3 周 ， G1P0 2.妊娠合并贫血 （ 轻 度） ”收住 院 。 孕妇孕 期饮食、二便正常 ，睡眠佳 。 孕期白带量多，色 稍
3、黄， 无异味 ，未治疗。 既往史： 平素体健， 否认伤寒、结核等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病及风湿热等疾病史，无外伤、手术 史 及食物、药物过敏史，亦无性病史 。 无输血史及血制品输入史。 预防接种史不祥。无重大精神创伤史。 个人史：生于原籍，未到过外地，无病区居住史，生活基本规律，无毒物及放射线接 触史。无特殊嗜好。无药物过敏史。 月经史： 平时月经规律 15 302854 ， 量少，色暗红，无血块及痛经史刘家斌 整形外科 37 床 362275 庆 城 县 人 民 医 院 病 历 续 页 第 2 页 姓 名： 刘晓娟 科别： 妇产科 床号： 26 住院号： 070000 LMP:2
4、010.6.22。 婚育史： 24 岁 结婚，爱人体健，关系和睦。 孕 1 产 0， 未采取避孕措施 。 家族史：父母均体健， 有 1 哥哥 ，体健， 家族无传染性及遗传性疾病史。 体 格 检 查 T36.8 P:96 次 /分 R:20 次 /分 BP:115/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作， 问答切题。全身皮肤、粘膜 轻度 苍白，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正无畸形，眼睑稍水肿，结膜 轻度 苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力无减退，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦区无
5、压痛， 有 流涕 ，无出血。口唇 轻度 苍白，口周无发绀，舌活动自如，伸出居中，咽 无 充血，扁桃体 无 肿大。颈部对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，叩诊呈清音，两肺呼吸音 粗糙 ，未闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起，心界无扩大，心 音有力，心率 96 次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，肝、脾肋下未触及，肝及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢及各关节无畸形，水肿（ +），生理性反射存在，病理性反射未引出。 产 科 情 况 宫高 34cm，
6、腹围 94cm， 胎位 LOA ，胎心 140 次 / 分， 有规律 宫缩，估计胎儿大小 3400g。 骨盆测量： IC27cm， IS24cm， EC21cm ， TO10 cm ，耻骨弓角 90。 。 内诊： 外阴发育正常， 已婚 未 产型， 阴道通畅，粘膜充血， 白带量多，色黄 ， 无异味 ，宫颈管 已 消 ，宫口 开 2cm，胎膜 未 破，先露顶， S-1。骶骨岬未触及，骶尾关节活动好，尾骨不翘，双坐骨棘不凸，棘间径约 10cm刘家斌 整形外科 37 床 362275 庆 城 县 人 民 医 院 病 历 续 页 第 3 页 姓 名： 刘晓娟 科别： 妇产科 床号： 26 住院号： 07
7、0000 坐骨切迹容三指，骶凹弧度适中。 辅 助 检 查 血常规： WBC9.1 10E9/L， G77.8%， L12.8% ， RBC3.69 10E12/L，Hb87g/L， PLT121 10E9/L。 B 超提示：宫内妊娠，单胎，头位，胎儿存活 。 BPD： 94mm,胎心率 141次 /分，律齐，胎盘成熟度 III 级，最大羊水暗区 46mm，内 透声佳 。 初步诊断 : 1.妊娠 41+3 周 ， G1P0 2.妊娠合并贫血（ 轻 度 ） 3.阴道炎 医师签名： 2011.4.8.23： 30 刘家斌 整形外科 37 床 362275 庆 城 县 人 民 医 院 病 历 续 页
8、第 4 页 姓 名： 刘晓娟 科别： 妇产科 床号： 26 住院号： 070000 2011.4.8.22： 00 首 次 病 程 记 录 孕妇 刘晓娟 ，女， 25 岁 ， 庆城县 马岭镇马岭村 农民 ，主因“ 停经 9+月，阵发性腹痛 5+小时。 ” 急 诊 以“ 1.宫内孕 41+3 周， G1P0 2.妊娠合并贫血（轻度） ” 收住我科。 孕妇 平 时 月 经 规 律 15 302854 ， 量少，色暗红，无血块及痛经史LMP:2010.6.22， EDC： 2011.3.29。停经后无明显早孕反应史，孕早期无服药史，亦无毒物及放射线接触史。孕 3+月始感胎动至今。孕中、晚期无头晕 、
9、眼花 、 胸闷 、 心悸 、 气短史。孕期未做系统产前检，做 B 超 6 次，孕 8 月在本院门诊产查，化验血常规示：血色素 71g/L，诊断中度贫血，给口服纠正贫血药物后复查血常规示：血色素 88g/L，继续给口服纠正贫血药物。孕妇于今日 3： 10 出现不规律腹痛，今日 18： 00 出现腹痛紧，伴阴道少量血性分泌物，故来我院就诊，急诊以“ 1.宫内孕 41+3 周， G1P0 2.妊娠合并贫血 （轻度）”收住院。 孕妇孕期饮食、二便正常，睡眠佳。孕期白带量多，色稍黄，无异味，未治疗。 入院查体 T36.8 P:96 次 /分 R:20 次 /分 BP:115/70mmHg 发育正常，营养
10、中等，神志清，精神可，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤、粘膜轻度苍白，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正无畸形，眼睑稍水肿，结膜轻度苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力无减退，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦 区无压痛，有流涕，无出血。口唇轻度苍白，口周无发绀，舌活动自如，伸出居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，叩诊呈清音，两肺刘家斌 整形外科 37 床 362275 庆 城 县 人 民 医 院 病 历 续 页
11、第 5 页 姓 名： 刘晓娟 科别： 妇产科 床号： 26 住院号： 070000 呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起，心界无扩大，心音有力，心率 96 次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，肝、脾肋下未触及，肝及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢及各关节无畸形，水肿（ +），生理性反 射存在，病理性反射未引出。 产科情况： 宫高 34cm，腹围 94cm， 胎位 LOA ，胎心 140 次 / 分，有规律宫缩，估计胎儿大小 3400g。骨盆测量： IC27cm， IS24cm， EC21cm
12、， TO10 cm ，耻骨弓角 90。 。内诊：外阴发育正常，已婚未产型，阴道通畅，粘膜充血，白带量多，色黄，无异味，宫颈管已消，宫口开 2cm，胎膜未破，先露顶， S-1。骶骨岬未触及，骶尾关节活动好，尾骨不翘，双坐骨棘不凸，棘间径约 10cm坐骨切迹容三指，骶凹弧度适中。 辅助检查： 血常规： WBC9.1 10E9/L， G77.8%， L12.8%， RBC3.69 10E12/L，Hb87g/L， PLT121 10E9/L。 B 超提示：宫内妊娠，单胎，头位，胎儿存活。 BPD： 94mm,胎心率 141次 /分，律齐，胎盘成熟度 III 级，最大羊水暗区 46mm，内透声佳。 初
13、步诊断 : 1.妊娠 41+3 周， G1P0 2.妊娠合并贫血（轻度） 3.阴道炎 诊断依据： 1 孕妇 刘晓娟 ， 25 岁 ， 停经 9+月，阵发性腹痛 5+小时。 2.查体：全身皮肤粘膜 轻度 苍白，心、 肺 未见异常体征 。腹膨隆， 宫高 34cm，腹围 94cm， 胎位 LOA ，胎心 140 次 / 分，有规律宫缩，估计胎儿刘家斌 整形外科 37 床 362275 庆 城 县 人 民 医 院 病 历 续 页 第 6 页 姓 名： 刘晓娟 科别： 妇产科 床号： 26 住院号： 070000 大小 3400g。内诊：外阴发育正常，已婚未产型，阴道通畅，粘膜充血，白带量多，色黄，无异
14、味，宫颈管已消，宫口开 2cm，胎膜未破，先露顶， S-1，骨盆 内外测量正常。 3. 血常规： WBC9.1 10E9/L， Hb87g/L。 4. B 超提示：宫内妊娠，单胎，头位，胎儿存活。 BPD： 94mm,胎心率141 次 /分，律齐，胎盘成熟度 III 级，最大羊水暗区 46mm，内透声佳。 诊疗计划： 1.完善各项检查； 2.给予口服纠正贫血药 、 预防胎儿窘迫 及 对症处理； 3.向孕妇及家属交待病情； 4.向上级医师汇报病情； 5.严观胎心、胎动及 产兆 。 医师签名： 2011.4.8.22： 30 王越主治医师 查房记录 孕妇入院后 随王越主治医师查房： 孕妇因“ 停经
15、 9+月，阵发性腹痛 5+小时。 ” 急 诊 以“ 1.宫内孕 41+3 周， G1P0 2.妊娠合并贫血（轻度） ” 收住我科。入院 查体：全身皮肤粘膜 轻度 苍白，心肺未见异常体征，腹膨隆， 水肿（ +）。产查： 宫高 34cm，腹围 94cm， 胎位 LOA ，胎心 140 次 / 分，有规律宫缩，估计胎儿大小 3400g。内诊：外阴发育正常，已婚未产型，阴道通畅，粘膜 充血，白带量多，色黄，无异味，宫颈管已消，宫口开 2cm，胎膜未破，先露顶， S-1。 骨盆内外测量正常。 血常规： WBC9.1 10E9/L， G77.8%， L12.8% ，RBC3.69 10E12/L， Hb8
16、7g/L PLT121 10E9/L。 B 超提示：宫内妊娠，单胎，头位，胎儿存活。 BPD： 94mm,胎心率 141 次 /分，律齐，胎盘成熟度 III 级，最大羊水暗区 46mm，内透声佳。 王越主治医师 详查患者后指示： 1.该患者诊断刘家斌 整形外科 37 床 362275 庆 城 县 人 民 医 院 病 历 续 页 第 7 页 姓 名： 刘晓娟 科别： 妇产科 床号： 26 住院号： 070000 明确： 1） 宫内孕 41+3 周 ， G1P0 2）妊娠合并贫血（ 轻 度 ） 3） 阴道炎 。 2. 查体： 全身皮肤粘膜 轻度 苍白， 血常规示： Hb87g/L。属 轻 度贫血，
17、 无输血指征，给口服纠正贫血药物积极纠正贫血 ，若产时出血多， 可 急诊输血。 3.孕妇现 有规律 宫缩， 其胎儿大小适中，骨软产道无异常，估计可经阴道分娩。4.向孕妇及家属交待分娩风险。 5.严观胎心及 产程进展 。 以上 均执行 。 医师签名： 刘家斌 整形外科 37 床 362275 庆 城 县 人 民 医 院 病 历 续 页 第 8 页 姓 名： 刘晓娟 科别： 妇产科 床号： 26 住院号： 070000 2011.4.9.5： 10 孕妇 刘晓娟 ，女， 25 岁 ，庆城县 马岭镇马岭村 农民 ，主因“ 停经 9+月，阵发性腹痛 5+小时。 ” 急 诊 以“ 1.宫内孕 41+3
18、周， G1P0 2.妊娠合并贫血（轻度） 3.阴 道炎 ” 收住我科。 孕妇于 4 月 9 日 3： 40 宫口开全， 4： 35 以 左枕前位助娩一 男 婴，大体外观无畸形，阿氏评分： 10 10 分，体重 3500 克， 10分钟后胎盘胎膜自娩，胎膜不全，行徒手清宫术，产程顺利，产后防感染、促进子宫复旧及对症治疗，嘱勤解小便，以防止产后尿潴留，严观病情变化。 医师签名： 2011.4.10.9:00 产妇产后第一天，神志清，精神可，自述 无特殊不适， 无腹胀腹痛，无畏寒发热，睡眠佳，阴道流血量少，无血块。查体： T:36， P:82 次 /分， R:20次 /分， BP:110 /70mm
19、Hg。心肺未见异常体征，双侧乳房丰满，乳汁分泌少，腹稍隆，软，宫底脐下一指，肠鸣音正常。外阴无异常，血性恶露量少，无异味。继续给抗炎、抗病毒，促进子宫复旧及对症治疗，观察病情变化。 医师签名： 2011.4.11.9： 25 产妇产后第二天，神志清，精神佳，自述无特殊不适，无腹胀腹痛，无畏寒发热，睡眠佳。查体：生命体征平稳，心肺未见异常体征，双侧乳房丰满，乳汁分泌量多，无淤积。腹稍隆，软，宫底脐下一指，肠鸣音正常。外阴无异常，血性恶露量少，无异味。 肝功回报：总蛋白 56g/L，白蛋白 29.8g/L,余各值均正常。化验 HIV、 HCV、 RPR 回报无异常。继续给防感染，促进子宫复旧及对症
20、治疗，观察病情变化。 医师签名： 2011.4.12.9： 30 王越主治医师查房记录 刘家斌 整形外科 37 床 362275 庆 城 县 人 民 医 院 病 历 续 页 第 9 页 姓 名： 刘晓娟 科别： 妇产科 床号： 26 住院号： 070000 今晨随 王越主治医师查房：产妇产后第 三 天，一般情况好，自述 无不适感 。查体：生命体征平稳，心肺未见异常体征，双侧乳房丰满，乳汁分泌量多，无淤积。腹稍隆，软，宫底脐下 两 指，肠鸣音正常。外阴无异常， 血性恶露量少，无异味。 产妇及家属要求 今日 回家休养 。 王越主治医师今晨查房后指示：产妇产后恢复好，双侧乳房无异常，子 宫复旧佳，可
21、今日出院，嘱产后 42 天门诊复查，不适我科随诊。其指示执行。 医师签名： 刘家斌 整形外科 37 床 362275 庆 城 县 人 民 医 院 病 历 续 页 第 10 页 姓 名： 刘晓娟 科别： 妇产科 床号： 26 住院号： 070000 出 院 小 结 姓名： 刘晓娟 性别：女 年龄： 25 岁 科室：妇产科 床位： 26 住院号： 071086 入院时间： 2011.4.8 出院时间： 2011.4.12 住院天数： 4 天 入院时诊断： 1.宫内孕 41+3 周， G1P0 2.妊娠合并贫血（轻度） 3.阴道炎 入院时情况： 主因“ 停经 9+月，阵发性腹痛 5+小时。 ” 急
22、诊 以“ 1.宫内孕 41+3 周， G1P0 2.妊娠合并贫血（轻度） ” 收住我科。入院查体： T36.8 P:94次 /分 R:20 次 /分 BP:115/70mmHg。 全身皮肤粘膜 轻度 苍白，心、 肺 未见异常体征， 腹膨隆。 产查： 宫高 34cm，腹围 94cm， 胎位 LOA ，胎心 140 次/ 分，有规律宫缩，估计胎儿大小 3400g。内诊：外阴发育正常，已婚未产型，阴道通畅，粘膜充血，白带量多，色黄，无异味，宫颈管已消，宫口开 2cm，胎膜未破，先露顶， S-1。 骨盆内外测量正常。 血常规： WBC9.1 10E9/L， G77.8%，L12.8% ， RBC3.6
23、9 10E12/L， Hb87g/L PLT121 10E9/L。 B 超提示： 1.宫内妊娠，单胎，头位，胎儿存活 2.胎儿脐绕颈。 BPD：92mm,胎心率 139 次 /分，律齐，胎盘成熟度 III-级，最大羊水暗区 91mm，内透声佳。胎儿颈部可见“ U”字型压迹。 治疗经过：入院后完善相关检查， 给予 口服纠正贫血药物、 抗炎、 预防胎儿窘迫 及对症治疗 ， 孕妇于 4 月 9 日 3： 40 宫口开全， 4： 35 以左枕前位助娩一男婴，大体外观无畸形，阿氏评分： 10 10 分，体重 3500 克， 10 分钟后胎盘胎膜自娩，胎膜不全，行徒手清宫术，产程顺利 。 产 后给 抗炎、 促进子宫复旧及对症治疗 。 肝功回报：总蛋白 56g/L，白蛋白 29.8g/L,余各值均正常。化验 HIV、 HCV、 RPR 回报基本正常。 现产妇自诉 无 不适 ， 饮食、二
