1、大脑中 动脉动脉瘤 临床路径 （ 2010 年版 ） 一、 大脑中动脉动脉瘤 临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为 大脑中 动脉动脉瘤 （ ICD-10： I67.108 /Q28.3） ，病 情处于非急性期 。 行 额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ ICD-9-CM-3:39.51） 。 （二）诊断依据 。 根据临床诊疗指南 -神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范 -神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编 ，人民卫生出版社）。 1.临床表现： （ 1） 破裂动脉瘤 ：
2、 动脉瘤破裂出血症状： 大脑中 动脉动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（ SAH）、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。其中 SAH 最为常见， 典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等 ; 脑血管痉挛症状 ： 症状通常 逐渐 发生 ， 表现为精神 异常 或意识障碍 ，伴局灶性神经功能缺损 ； 癫痫发作 ： 可发生抽 搐，多为 癫痫 大发作 ; 脑积水 ： 动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞 室间孔或中脑导水管，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍，引起慢性脑积水 ; （ 2） 未破裂动脉瘤：可表 现为头痛、头晕、癫痫、 TIA发作等，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现 。 2.辅助
3、检查： （ 1） 头颅 CT：是 SAH 首选诊断方法，通过 CT 扫描还可评定以下方面： 脑室大小： 部分 动脉瘤破裂 患者 立即发生脑积水 ; 血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿 ; 梗塞 ; 脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素 ; 合并多发动脉瘤时， CT 可以初步判断责任动脉瘤 ; 部分 患者 可以通过头颅 CT 初步预测动脉瘤的位置：出血主要在 侧裂 及鞍上池 ， 侧裂周围额颞叶伴有血肿者高度怀疑大脑中 动脉动脉瘤 。 （ 2） CT 脑 血管 造影（ CTA） ： 多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤 、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况，以及病变与
4、骨性结构解剖关系。 （ 3） 腰椎穿刺： SAH 最敏感的检查方法，但目前不应当作为首选 诊断方法。降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而 导致 再出血，故建议仅用于 CT 不能证实而临床高度怀疑的病例， 应当 使用较细的腰椎穿刺针 ， 放出少量脑脊液（几毫升）即可。 （ 4） 数字减影脑血管造影（ DSA） ：目前 是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，大部分 患者 可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤 ， 仅少数 患者 归于 “ 不明原 因 SAH” 。另外， DSA 还可以显示是否存在血管痉挛及其程度。 （ 5） 头颅 MRI：对于大动脉瘤应行头颅 MRI 检查。磁共振血管成像（
5、MRA）可用于体检筛查动脉瘤。 （三）选择治疗方案的依据。 根据临床诊疗指南 -神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范 -神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.诊断为大脑中动脉 动脉瘤，有明确手术适应 证 需手术治疗，手术方法是行额颞开颅翼 点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术 ，不包括需颅内外动脉搭桥血流重建的病例。 2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向 患者 或家属交待病情 ； 如不同意手术，应 当充分告知风险， 履行签字手续，并予严密观
6、察 。 （四）标准住院日为 13 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10： I67.108 /Q28.3大脑中 动脉动脉瘤疾病编码。 2.当 患者 同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理 、 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径 。 （六）术前准备 4 天。 1.必需的检查项目： （ 1）血常规、尿常规，血型； （ 2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）； （ 3）心电图、胸部 X 线平片； （ 4） 全脑血管造影 DSA 或 CTA； （ 5） 头颅 CT 扫描 。 2.根据 患者 病情，必要时
7、行 头颅 MRI， 心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285 号） 选择用药 。 建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 （八）手术日为入院 后 5 天 。 1.麻醉方式： 气管插管 全身麻醉 。 2.手术方式：额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术 。 3.手术置入物：动脉瘤夹， 硬脑膜修复材料，颅骨固定材料 ，动脉瘤包裹材料，引流系统。 4.术中用药： 抗菌药物、抗血管痉挛药物，酌情使用 激素 及 抗癫痫药物 。 5.输血： 根据 手术失血情况决定
8、。 （九）术后住院恢复 8 天。 1.必须复查的检查项目：全脑血管造影 DSA 或 CTA， 头颅 CT 扫描 ； 化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质 。 2.术后用药：抗血管痉挛药物 、抗菌药物，酌情使用 抗癫痫药物、脱水药、激素等 。 3.每 2-3 天手术切口换药 1 次 。 4.术后 7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长 拆线 时间 。 5.根据患者病情，必要时复查心、肺功能，行认知功能评定。 （十）出院标准。 1.患者 病情稳定，生命体征平稳 。 2.体温正常，各项化验无明显异常，手术切口愈合良好 。 3.复查全 脑血管 DSA 显示动脉瘤夹闭满意。 4.仍处于昏迷状态 的
9、 患者 ， 如 生命体征平稳， 经评估 不能短时间恢复者， 没有需要住院处理的并发症和 /或合并症 ，可以转院继续康复治疗 。 （十一）变异及原因分析。 1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿 、脑梗塞 等并 发症，严重者或其他情况需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加 。 2.术后神经系统感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长 。 3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。 二、大脑中动脉 动脉 瘤临床路径表单 适用对象： 第一诊断 为大脑中动脉动脉瘤（ ICD-10： I67.108 /Q28.3） 行 额颞开颅翼点 入路动脉瘤夹闭术（ ICD-9-CM
10、-3： 39.51） 患者 姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 13 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天 主要诊疗工作 病史采集，体格检查 完成病历书写 完善检查 预约术前检查 向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险 待术前检查回报 上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊 完成病程记录 待术前检查回报 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 饮食 监测血压 必要时给予 通便药物 必要时 保证睡眠药 物 临时医嘱： 血常规、血型，尿常规 凝血功能 肝肾功能
11、、血电解质、血糖 感染性疾病筛查 胸部 X 线平 片，心电图 预约 DSA 检查 、 头颅 CT 复杂动脉瘤行 CTA 或 3D-DSA 检查 必要时查心、肺功能、神经电生理检查和 认知功能评定 长期医嘱： 一级护理 饮食 必要时给予 通便药物 必要时给予 保证睡眠药物 长期医嘱： 一级护理 饮食 必要时给予 通便药物 必要时给予 保证睡眠药物 主要护理工作 入院评估，完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字 遵医嘱给药 观察患者一般状况 观察神经系统状况 协助完成手术前检查 完成入院宣教 及特 殊检查前宣教工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 遵医嘱给药 遵医嘱完成手术前化验标本留取 协
12、助完成手术前检查 心理 护理及基础护理 观察患者一般状况 观察神经系统状况 遵医嘱给药 遵医嘱完成手术前化验标本留取 协助完成手术前检查 心理 护理及基础护理 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第 4 天 住院第 5 天 （手术当天） 住院第 6 天 （术后第 1 天） 主要诊疗工 作 汇总辅助检查结果 术者查房 根据术前检查结果，进行术前讨论 , 明确诊断，决定术式，制定治疗方案 向患者和 /或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等 完成相关病程记录 手术室内核对患者信息无误 全麻下
13、行 额颞开颅翼点 或眶上眉弓 入路动脉瘤夹闭术 完成手术记录和术后记录 观察患者生命体征 观察神经系统症状与体征 完成病程记录 切口换药 复查血常规、肝肾功能及血电解质 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 术前禁食水 通知家属 必要时给予 通便药物 必要时给予 保证睡眠药物 临时医嘱： 备皮、剃头 麻 醉科会诊 抗菌药物皮试 根据手术情况备血 长期医嘱： 一级护理 禁食水 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 多参数心电监护 吸氧 常规补液治疗 预防血管痉挛治疗 必要时给予 抑酸 药物 必要时给予 预防癫痫 预防感染 必要时降颅压治疗 必要时 预防深静脉血栓、肺炎等并发症 酌情使用激素 临时医嘱
14、： 血常规 血气分析 肾功能及血电解质 长期医嘱： 一级护理 流食 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 常规补液治疗 预防血管痉挛治疗 必要时给予 抑酸 必要时给予 预防癫痫治疗 必要时降颅压治疗 必要时给予 预防深静脉血栓、肺炎等并 发症 酌情使用激素 临时医嘱： 换药 血常规 肝肾功能及血电解质 主要护理工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 术前宣教 完成 术前准备 遵医嘱给药并观察用药后反应 心理护理及基础护理 完成护理记录 观 察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 心理护理
15、及基础护理 完成护理记录 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 及手术切口情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化 验检查 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 协助患者功能锻炼 完成护理记录 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第 7 天 （术后第 2 天） 住院第 8 天 （术后第 3 天） 住院第 9 天 （术后第 4 天） 住院第 10 天 （术后第 5 天） 主要诊疗工作 复查头颅 CT，评价检查结果 完成病程记录 完成病程记录 嘱 患者 在床上坐起锻炼
16、 嘱 患者 离床活动 预约 全脑 DSA 或CTA 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 半流食 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 常规补液治疗 预防血管痉挛治疗 必要时给予 抑酸 药物 必要时给予 预防癫痫治疗 必要时给予 降颅压治疗 必要时给予 预防深静脉血栓、肺炎等并发 症 临时医嘱： 头颅 CT 必要时肝肾功能及血电解质 长期医嘱： 一级护理 半流食 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 常规补液治疗 预防血管痉挛治疗 必要时给予 抑酸 药物 必要时给予 预防癫痫治疗 必要时 给予 降颅压治疗 必要时给予 预防深静脉血栓、肺炎等并 发症 临时医嘱： 必要时血常规 必要时肾功能 及血电解质
17、长期医嘱： 一 级护理 普食 常规补液治疗 预防血管痉挛治疗 必要时给予 抑酸 药物 必要时给予 预防癫痫治疗 必要时给予 降颅压治疗 必要时给予 预防深静脉血栓 、肺炎等并发症 临时医嘱： 必要时血常规 必要时肾功能及血电解质 长期医嘱： 一 级护理 普食 预防血管痉挛治疗 必要时给予 预防癫痫治疗 必要时给予 降颅压治疗 临时医嘱： 预约全脑 DSA或 CTA 禁食 水 主要护理工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 及手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 进 行心理护理及基础护理 协助患者功能锻炼 完成护理记
18、录 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 及手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 术后宣教及用药指导 协助患者功能锻炼 完成护理 记录 观 察患者一般状况 观察神经系统状况 观 察 记 录 患者 神志、瞳孔、 手术切口情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 指导患者 功能锻炼 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观 察 记 录 患者 神志、瞳孔 及手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 协助患者功
19、能锻炼 DSA 术前准备及指导 完成护 理记录 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第 11 天 （术后第 6 天） 住院第 12 天 （术后第 7 天） 住院第 13 天 （术后第 8 天） 主要诊疗工作 DSA 或 CTA 检查 观察切口情况 神经系统查体 记录术 后症状和体征变化 完成病程记录 切口换药 、 拆线 复查血常规、肝肾功能及血电解质 神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化 汇总术后辅助检查结果 评估手术效果 确定患者可以出院 向患者交代出院注意事项、复查日
20、期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一 级护理 普食 预防血管痉挛治疗 必要时给予 预防癫痫治疗 长期医嘱： 二级护理 普食 预防血管痉挛治疗 必要时给予 预防癫痫治疗 临时医嘱： 拆线 血常规 肝肾功能及血电解质 必要时行 CT 检查 出院通知 出院带药 主要护理工作 观察 患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔 及手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 完成护理记录 观察患者一般状况 观察神经系统状况 手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 指导患者功能锻炼 进行出院指导 完成护理记录 完成出院指导 帮助患者办理出院手续 完成护理记录 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士签名
