1、 1 天津 市医疗机构放射诊疗管理工作台帐 使用指南 （ 2013 年版） 一、前言 二、放射诊疗管理工作台账 1.台账一：放射 卫生相关法律法规 2.台账二：放射诊疗许可管理档案 3.台账三：放射 防护 工作 管理制度档案 4.台账 四 ：质量控制与安全防护实施档案 5.台账 五 ：放射工作人员职业健康管理档案 6.台账六：卫生监督文书等 三、放射诊疗管理常用制度样例 1. 医院放射诊疗安全与防护管理领导小组及职责文件 2. 放射诊疗许可证管理制度 3. 放射事件应急处理预案 4. 放射防护检测与评价制度 5. 放射工作人员 职业健康管理制度 6. 受检者放射危害告知与防护制度 7. 放射性
2、药物使用管理制度 8. 医疗照射质量保证方案及监测规范 9. 各类放射工作岗位职责与放射诊疗装置操作规程 四、技术服务信息 1.取得合法资质放射防护技术服务机构名单 2.天津市卫生监督机构通讯录 2 一、前 言 放射诊疗安全不仅关系到医务人员的身体健康，同时也影响到患者和受检者及公众的身体健康和生命安全。我市历来非常重视此项工作，多次开展各类专项检查和防护培训，认真贯彻实施职业病防治法、放射诊疗管理规定等一系列法规标准。医疗机构是 本单位放射防护工作的第一责任人，在放射诊疗过程中必须遵循实践的正当化、防护最优化、个人剂量限值和医疗照射指导水平等一系列放射防护的基本原则，依法接受放射诊疗许可等一
3、系列管理要求，明确管理组织和管理人员，承担放射防护管理职能。 为促进医疗机构加强自身放射防护管理，更好地履行社会责任，本指南根据放射诊疗管理规定以及各类放射卫生标准的要求，将医疗机构在自身日常管理中涉及的各项义务和工作规范进行了系统的整理，运用 PDCA 持续改进的原理，注重日常管理资料的逐步积累和提升，科学实施医疗机构放射诊疗防护自我管理，确保 放射工作人员和受检者的安全。 医疗机构应结合本单位的放射诊疗实际，既注重实体工作，又重视台帐建设。建立单位统一领导协调、有关科室分工负责的放射诊疗管理机制，制定并实施针对性的放射诊疗管理制度，落实岗位责任制，对台帐相应的资料及时收集、整理。台帐指示的
4、各类记录表需根据管理工作的开展进行整理、记录，对本单位不涉及的项目（如带的项目）不需建档，所有资料医疗机构应统一保管。 医疗机构放射诊疗管理人员要牢固树立和全面贯彻以人为本的科学发展观，既要懂得放射诊疗法律法规，也应学会防护和诊疗知识，更应检查、督促本单位放射 诊疗相关科室落实各项要求，逐步培养科学的安全文化素养，进一步提高管理效能和水平，确保国家的各项放射诊疗管理制度和要求得到有效落实。 3 二、 放射诊疗管理台账 台账 一 ：放射 卫生相关法律法规 放射诊疗管理法规标准文件 。 包括： 国家以及地方 放射防护法律、法规、规范、标准； 如中华人民共和国职业病防治法放射诊疗管理规定放射工作人员
5、职业健康管理办法放射性同位素与射线装置安全和防护条例放射工作人员职业健康监护技术规范等相关标准。 详见附录。 台账 二 ：放射诊疗许可档案 （三同时审查验收） 1、放射诊疗建设项目评价与卫生审查文件 包括：建设项目职业病危害预评价报告表（书）（含建设项目立项文件、防护设计图纸等相关资料）、建设项目职业病危害控制效果评价报告表（书）、卫生行政部门出具的相应建设项目审查批复文件等； 参考样例：建设项目评价报告审查申请公函 建设项目审批申请书等文书格式（见 建设项目分类管理办法 附录） 2、放射诊疗许可管理文件 包括：放射诊疗许可、校验及变更等申办资料；放射诊疗许可证正、副本复印件； 法人证书或营业
6、执照、医疗机构执业许可证等复印件。 记录表：放射诊疗许可申请书（见 天津市 放射诊疗许可程序 附录） 3、辐射源项管理 包括：放射诊疗设备清单（ 对 每台射线装置进行拍照存档）及放射性药物4 说明书；大型医用设备 配置许可文件；放射性药物储存场所 设置存入、领取、归还登记本。 （放射性药物的存入、领取、归还登记本由核医学科留存） 记录表：放射诊疗设备及放射性药物情况登记表 放射诊疗设备及工作场所清单 参考样例： 建设项目评价报告审查申请公函 X X X 人 民 医 院 文 件 xx 医 201xxx 号 关于申请 xxx（建设项目名称）项目职业病危害 放射防护预评价审核的函 XXX 卫生局：
7、我院 Xxx（建设项目名称）项目已委托 XXXX（评价机构名称）进行了建设项目职业病危害放射防护预评价，其建设项目职业病危害放射防护预评价报告表已于 201X 年 X 月 X 日通过专家技术审查，现将 XXX（报告表名称）及相关资料上报贵局，请予以审核批准为盼。 单位（盖章） 年 月 日 5 放射诊疗设备及放射性药物情况登记表 医院名称： 设备名称 设备型号 设备编号 设备类型（用途） 生产日期 安装日期 设备使用科室 此设备列入放射诊疗许可证许可范围时间 本年度 此设备是否进行工作场所防护监测 是 否 本年度 此设备是否进行状态检测 是 否 本年度 此设备是否按相关标准进行稳定性检测 是 否
8、 此设备停用或报废时间 注销许可时间 放射治疗工作场所门 -机联锁装置 有效 无效 无 是否是大型医用设备 是 否 （如果选择是，请继续填写下面信息） 是否取得大型医用设备配置许可证 是 否 （如果选择是，请继续填写下面信息） 发证机构 市卫生局 卫生部 大型设备许可证号 诊疗设备设备照片 备注： 每个设备（或每种核素）填写一张表 填表人： 填表日期： 6 医院名称： 核素名称 常用活度 Bq 或 Ci 核素使用情况 如：描述是否密封源、购买的频次、每天平均应用的病例数、存放场所及安保措施等情况 用途 如：用于 XXX 疾病的诊断 或治疗等 核医学场所以及所用核素照片 备注： 每个设备（或每种
9、核素）填写一张表 填表人： 填表日期： 7 . 科放射装置及工作场所清单 序号 放射装置名称 生产厂家 型号 设备编号 主要参数 所在场所 安装日期 填表人： 填表日期： 8 台账 三 ：放射防护 工作 管理制度档案 目 录 1、 放射防护培训资料；行政部门放射防护工作要求文件等 2、放射诊疗管理责任制 包括：放射卫生管理机构或组织（文件） ；质量控制与安全防护专（兼）职管理人员的任职文件及培训证明；与本单位放射诊疗相适应的管理制度文本（含放射性同位素储存安全检查制度、放射性废物处理方案、危害告知制度等）、质量保证方案及监测规范。 参考样例：见后 3、放射诊疗操作规程、放射事件应急处理预案（含
10、演练记录）等 记录表： 意外照射事故情况登记表 4、年度放射防护工作计划与实施方案和总结 参考样例： 年度放射防护工作计划与实施方案（要素） 年度放射诊疗管理工作总结（要素） 9 医 院意外照射事件情况登记表 1、职业人员意外照射 事件时间 地 点 意外照射类型 受照人数 受照最大剂量 mSv 上报行政部门 报告人及时间 事故描述及后果 包括事故发生的原因及过程详细描述、每个人受照剂量、医学诊断结果及经济损失等内容。 （下同） 2、患者意外照射 事件时间 地 点 意外照射类型 受照人数 受照最大剂量 mSv 上报行政部门 报告人及时间 事故描述及后果 包括事故发生的原因及过程详细描述、每个人受
11、照剂量、医学诊断结果及经济损失等内容。 （下同） 填表人： 填表日期： 10 参考样例： XXX 医院 201X年度放射防护工作计划 （计划应包括：目的、目标、措施、时间进度、技术要求、保障条件等内容） 为贯彻执行国家有关放射诊疗的法律、法规、政策和标准，加强对放射防护工作的管理，切实保障放射工作人员、受检者和公众的健康与安全，根据放射诊疗管理规定和医院放射防护管理制度，结合本院实际，制定本计划。 一、 于 X 月前组织全院放射工作人员到 天津市职业病防 治院或中国医学科学院放射医学研究所 进行职业健康检查； 8 月份安排新上岗人员进行岗前职业健康检查，对离岗放射工作人员在离岗前安排职业健康检
12、查；体检费用由医院统一支付，此项工作由保健科实施。 二、于 X 月前安排对医院所有放射诊疗设备及机房进行检测评价，此项工作由设备科联系有资质的检测服务机构实施。 三、根据 xx 卫生监督所的通知，对需要培训的人员组织参加 市 /区、县 卫生监督所 组织 的培训班。 四、所有放射工作人员每三个月进行个人剂量 监测 ，由各科室负责落实， xx 科统一送有资质的检测机构进行检测。 （资质机构有 3 家： 天津市疾病 预防控制中心、中国医学科学院放射医学研究所、天津市瑞丹辐射监测公司） 五、 x 月前向 XX 卫生行政部门提交放射诊疗许可证校验申请。 六、其他工作（如采购防护用品、定期监督检查、资料汇总、上报） xx 年度医院放射诊疗管理工作总结 总结要素： 医院放射诊疗开展情况（开展放射诊疗的科室，放射诊疗设备及数量，放射工作人员发布及人数，年透视、拍片、 CT、介入、核医学检查治疗和放射治疗的人数等工作量统计，本年度放射诊疗有关的变化情况等）。 本年度开展放射诊疗管理情况（放射工作人员体检、个人剂量检测 、防护知识培训的时间、人数、结果和处理情况；设备性能检测和工作场所防护检测的实施情况和结果；建设项目的评价与卫生审查情况；放射诊疗许可证变更、校验情况等内容）。 存在的主要问题分析及改进建议等。
