1、 模块十六 /神精系统疾病病人的护理 任务 2-8 头皮损伤和脑损伤病人的护理 【案例】 患者，男， 20 岁， 20 分钟前因车祸发生昏迷，现已清醒，诉头痛、头晕、恶心，现已清醒，诉头痛、头晕、恶心。医生询问受伤前的情况患者不能回忆，但对往事记忆清楚。 初步诊断：脑震荡 思考： 1. 该患者入院最首要的治疗原则是什么？ 【职业综合能力培养目标】 1 专业职业能力：具备正确使用颅腔引流器的的能力。 2专业理论知识：掌握头皮损伤和脑损伤病因、临床表现、治疗原则及护理措施。 3职业核心能力：具备对头皮损伤和脑损伤 患者病情 评估的能力，具备对重症脑损伤患者抢救配合的能力，正确指导患者用药的能力，
2、在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为脑损伤后遗症患者制定健康指导方案的能力。 【新课讲解】 一、 头皮损伤病人的护理（小先生讲一讲） 皮损伤包括 头皮裂伤、头皮血肿和头皮撕脱伤 三种。钝器常造成头皮挫伤、不规则的裂伤或血肿；锐器常造成整齐的裂伤；切线方向的暴力或发辫卷入机器则可引起大片头皮撕脱伤。 （一）头皮裂伤 多为锐器或钝器打击所致。出血较多，不易自行停止，严重时发生失血性休克。现场急救可加压包扎止血， 在伤后 24小时 内清创缝合。 （图片） （二）头皮血肿 多为钝器打击所致。皮下血肿比较局限，无波动，有时因周围组织肿胀较中心硬，易误 诊为凹陷性骨折。帽状腱膜下血肿位于帽状腱膜下疏松组
3、织层内，血肿易扩展，甚至可充满整个帽状腱膜下层，触诊有波动感。骨膜下血肿多由相应颅骨骨折引起，范围局限于某一颅骨，以骨缝为界，血肿张力较高，可有波动感。 头皮血肿应加压包扎，早期冷敷， 24 小时后热敷，待其自行吸收； 血肿较大时可在无菌操作下，行血肿穿刺抽出积血，再加压包扎 。 （三）头皮撕脱伤 是最严重的头皮损伤，多因妇女长发被卷人转动的机器所致，使 头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱，有时合并颈椎损伤。可分为不完全撕脱和完全撕脱两种。常因剧烈疼痛和正 文 2 大量出血而发生休克。 头皮撕脱的现场急救：应用无菌敷料覆盖创面后，加压包扎止血，同时使用抗生素租止痛药物。 完全撕脱的头皮不作任何
4、处理，用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内随病人一起迅速送至医院 。不完全撕脱者争取在伤后 6 8 小时内清创后缝回原处；如头皮已完全撕脱，清创后行头皮血管吻合，再缝合撕脱的头皮，亦可进行植皮 。 二、 脑损伤病人的护理 暴力作用于头部后立即发生的损伤称为 原发性脑损伤 ，主要有 脑震荡和脑挫裂 伤 ；头部受伤一段时间后出现的脑受损病变称为 继发性脑损伤 ，主要有 脑水肿和颅内血肿 。按伤后脑组织与外界是否相通，分为闭合性和开放性脑损伤两类。 （一）脑震荡 脑震荡是指头部受到撞击后，立即发生一过性神经功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。 1.临床表现 病人
5、在伤后立即 出现短暂的意识丧失 ，一般持续时间不超过 30 分钟，同时伴有面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏变缓、呼吸浅慢，各生理反射迟钝或消失。意识恢复后对受伤时，甚至受伤前一段时间内的情况不能回忆，而对往事记忆清楚 ，此称为 逆行性健忘 。清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠、情绪不稳定、记忆力减退等症状，一般可持续数日或数周。神经系统检查无明显阳性体征。 2.治疗原则 脑震荡无需特殊治疗，应卧床休息 1 2 周，给予镇静剂等对症处理，病人多在 2 周内恢复正常。 （二） 脑挫裂伤 脑挫伤指暴力作用头部后，脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴有外伤性
6、蛛网膜下腔出血。两者常同时存在，故合称为脑挫裂伤。 1.临床表现 （ 1） 意识障碍 是脑挫裂伤最突出的症状 ，伤后立即出现昏迷，昏迷 时间超过 30 分钟，可长达数小时、数日至数月不等，严重者长期持续昏迷。 （ 2） 局灶症状与体征 脑皮质功能区受损时，伤后立即出现相应的神经功能障碍症状或体征，如语言中枢损伤出现失语，运动区受损伤出现锥体束征等。 （ 3） 头痛、呕吐 与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。合并蛛网膜下腔出血时可有脑膜刺激征阳性，脑脊液检查有红细胞。 正 文 3 （ 4） 颅内压增高与脑疝 因继发脑水肿和颅内出血引起颅内压增高 。 （ 5） CT 或 MR
7、I 检查 可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿的程度及有无脑室受压及中线结 构移位。 2.治疗原则 脑挫裂伤一般采用保持呼吸道通畅，防治脑水肿，加强支持疗法和对症处理等非手术治疗。当病情恶化出现脑疝征象时，需手术开颅作脑减压术或局部病灶清除术。 （ 三 ） 颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中最常见的继发性脑损伤，如不及时处理常可危及病人的生命。颅内血肿按症状出现的时间分为急性血肿（ 3 日内出现症状）、亚急性血肿（伤后 3 日至 3 周出现症状）、慢性血肿（伤后 3 周以上才出现症状）。按血肿所在部位分为 硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。 1.临床表现 当颅内血肿形成后压迫脑组 织，出现 颅内
8、压增高和脑疝 的表现。但不同部位的血肿有其各自的特点。 （ 1） 硬脑膜外血肿 常因颞侧颅骨骨折致 脑膜中动脉破裂 所引起，大多属于急性型。病人的意识障碍有三种类型： 典型的意识障碍是伤后昏迷有 “ 中间清醒期 ” ，即伤后原发性脑损伤的意识障碍清醒后，在一段时间后颅内血肿形成，因颅内压增高导致病人再度出现昏迷； 原发性脑损伤严重，伤后昏迷持续并进行性加重，血肿的症状被原发性脑损伤所掩盖； 原发性脑损伤轻，伤后无原发性昏迷，至血肿形成后出现继发性昏迷。病人在昏迷前或中间清醒期常有头痛、呕吐等颅内压增高症状，幕 上血肿大多有典型的小脑幕切迹疝表现。 （ 2） 硬脑膜下血肿 1） 急性硬脑膜下血肿
9、主要来自脑实质血管破裂所致。因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故表现为伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，少有 “ 中间清醒期 ” ，较早出现颅内压增高和脑疝症状。 2） 慢性硬脑膜下血肿较少见，好发于老年人，病程较长。临床表现差异很大，多有轻微头部外伤史，主要表现为慢性颅内压增高症状，也可有间歇性神经定位体征，有时可有智力下降、记忆力减退、精神失常等智力和精神症状。 （ 3） 脑内血肿 多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，常与硬 脑膜下血肿同时存在，临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿的症状很相似。 2.辅助检查 CT 是目前最常用的检查方法，能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。 M
10、RI正 文 4 能显示轻度脑挫裂伤病灶。 3.治疗原则 颅内血肿一经确诊原则上手术治疗，手术清除血肿，并彻底止血。 （ 四 ） 脑损伤病人的护理 1.护理问题 （ 1） 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识障碍有关 （ 2） 营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、不能进食有关 （ 3） 有废用综合征的危险 与病人意识不清及长期卧床有关 （ 4） 潜 在并发症：颅内压增高、脑疝 2.护理措施 （ 1） 现场急救 现场急救首先争分夺秒地抢救心搏骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情，颅脑损伤救护时应做到保持呼吸道通畅，注意保暖， 禁用吗啡止痛 。有明显大出血者应补充血容量，无外出血表现
11、而有休克征象者，应查明有无头部以外部位损伤，如合并内脏破裂等。开放性损伤 有脑组织从伤口膨出时，在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布架空包扎 ，避免脑组织受压，并及早使用抗生素和 TAT。记录受伤经过、检查发现的阳性体征及急救措施和使用药物。 （ 2） 一般护理 1）体位：意识清醒者采取 斜坡卧位 ，有利于颅内静脉回流。昏迷病人或吞咽功能障碍者宜取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。 2）营养支持：昏迷病人须禁食，早期应采用胃肠外营养。每天静脉输液量在 1500 2000ml，其中含钠电解质 500ml，输液速度不可过快。伤后 3 天仍不能进食者，可经鼻胃管补充营养，应控制盐和水
12、的摄入量。病人意识好转出现吞咽反射时，可耐心地经口试喂蒸蛋、藕粉等食物。 3）降低体温：高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及时处理。 4）躁动的护理：引起躁动的原因很多，如头 痛、呼吸道不通畅、尿潴留、便秘、被服被大小便浸湿、肢体受压等，须查明原因及时排除，切勿轻率给予镇静剂，以免影响观察病情。对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高。 （ 3） 保持呼吸道通畅 意识障碍者容易发生误咽误吸，或因下颌松弛导致舌根后坠等原因引起呼吸道梗阻。必须及时清除咽部的呕吐物，并注意吸痰，舌根后坠者放置口咽通气管，必要时气管插管或气管切开。保持有效地吸氧，呼吸换气量明显下降者。应采用机械辅
13、助呼吸。 正 文 5 （ 4） 严密观察病情 1） 意识状态：反映大脑皮质功能和脑干功能状态，观察时采 用相同程度的语言和痛刺激，对病人的反应作动态的分析，判断意识状态的变化。意识障碍的程度目前通用的格拉斯哥昏迷计分法（ GCS），分别对病人的 睁眼、言语、运动 三方面的反应进行评分，阿累计得分，用量化方法来表示意识障碍的程度，最高为 15 分 ，总分低于 8 分 表示昏迷状态，分数越低表明意识障碍越严重（见表）。 2） 生命体征：观察生命体征时为了避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。伤后生命体征出现 “ 两慢一高 ” ，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性生命
14、体征改变；下丘脑或脑干损伤常出现中枢性 高热；伤后数日出现高热常提示有继发感染。 3） 瞳孔：注意对比两侧瞳孔的形状、大小和对光反射。伤后立即出现一侧瞳孔散大，是原发性动眼神经损伤所致；伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，并且对光反射减弱或消失，是小脑幕切迹疝的眼征；如双侧瞳孔时大时小，变化不定 .对光反射消失，伴眼球运动障碍（如眼球分离、同向凝视），常是脑干损伤的表现；双侧瞳孔散大，对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为临终前的表现。 4） 锥体束征：原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状，在受伤当时已出现，且不再继续加重；伤 后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识
15、障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚，损害其中的锥体束纤维所致。 5.减轻脑水肿，降低颅内压 按时使用高渗脱水剂、利尿剂、肾上腺皮质激素等药物是减轻脑水肿、降低颅内压力的重要环节。观察用药后的病情变化，是医生调整应用脱水剂间隔时间的依据，避免使颅内压骤然升高。 6.预防并发症 昏迷病人生理反应减弱或消失，全身抵抗力下降容易发生多种并发症，如压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系统感染。 7.手术前后的护理 除继续做好上述护理外，应做好 紧急手术前常规准备，手术前 2 小时内剃净头发，洗净头皮，涂擦 75%乙醇并用无菌巾包扎。手术后搬动病人前后应观察呼吸、脉搏和血压的变化。小脑幕上
16、开颅手术后，取健侧或仰卧位。避免切口受压；小脑幕下开颅手术后，应取侧卧或侧俯卧位。手术中常放置创腔引流管，护理时严格注意无菌操作。严密观察并及时发现手术后颅内出血、感染、癫痫以及应激性溃疡等并发症。 （五） 健康教育 1.对存在失语、肢体功能障碍或生活不能自理的病人，当病情稳定后即开始康复锻炼。要耐心指导病人功能锻炼，制订经过努力容易达到的目标，有利于病人树立起坚 持锻炼和重正 文 6 新生活的信心，并指导家属生活护理方法及注意事项。 2.有外伤性癫痫的病人，应按时服药控制症状发作，在医生指导下逐渐减量直至停药。不做登高、游泳等有危险的活动，以防发生意外。 【课堂小结】 头皮裂伤患者应在伤后
17、24 小时内清创缝合。头皮血肿触诊有波动感，应加压包扎，早期冷敷， 24 小时后热敷，头皮撕脱伤患者争取在伤后 6-8 小时内清创后缝回原处。脑震荡患者有逆行性健忘。脑挫伤最突出的症状是意识障碍。颅内血肿伤后昏迷有“中间清醒期”。 【案例分析】 你是小先生 请你来讲一讲： 通过案例中 ，该患者诊断为脑震荡， 脑震荡无需特殊治疗，应卧床休息 1 2 周，给予镇静剂等对症处理，病人多在 2 周内恢复正常。 【护考模拟】 （ ） 1.下列哪一种损伤虽已 12小时，清创后仍可一期缝合 A.上肢撕脱伤 B.下肢刺伤 C.头皮裂伤 D.背部火器伤 E.小腿裂伤 （ ） 2.头皮撕脱伤在头皮损伤中最严重，原
18、因是 A.出血量大、颈椎可能损伤 B.出血量大、局部血肿明显 C.头皮完全撕脱 D.创面污染严重 E.需要植皮 （ ） 3.患者男性， 20岁，车祸致脑挫裂伤。其最主要 临床表现是 A.生命体征无变化 B.有头痛、恶心、呕吐 C.逆行性遗忘 D.意识障碍时间长，超过 30分钟 E.腰穿为血性脑脊液 （ ） 4.患者男性， 20岁，车祸头部撞伤后昏迷。 CT检查确诊为急性硬脑膜外血肿。其意识障碍的典型表现是 A.短暂昏迷 B.中间清醒 C.持续昏迷 D.昏迷程度时重时轻 E.昏迷进行性加重 （ ） 5.患者，女性， 26岁。车祸致头部受伤后当即昏迷， 20分钟后逐渐清醒， 1天后出现烦躁、头痛、
19、呕吐，随后再次昏迷。体检：伤侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧肢体 不完全性瘫痪、巴宾斯基征 (+)，应考虑为 A.脑震荡 B.慢性硬膜下血肿 C.原发性脑干损伤 D.硬脑膜外血肿 E.急性硬脑膜下血肿 （ ） 6.患者女， 22岁。因头发被卷入转动的机器所致头皮撕脱，在未使用抗生素的情况下，清创缝合时间不得超过 A.8小时 B.12小时 C.16小时 D.20小时 E.24小时 正 文 7 （ ） 7.患者男性， 43岁。车祸致原发性脑干损伤。其瞳孔变化为 A.短暂双侧扩瞳 B.一侧扩瞳 C.单侧扩瞳，睑下垂，神志清醒 D.双瞳大小多变，不等圆 E.双侧扩瞳，对光反应消失 （ ） 8.病人，男性
20、， 28岁，颅脑损伤，受伤后昏迷 20分钟后清醒， 6小时后又发现昏迷，左侧瞳孔散大，右侧肢体活动障碍。考虑最可能是 A.脑挫裂伤 B.脑内血肿 C.右侧硬膜下血肿 D.左侧硬膜外血肿 E.脑震荡 （ ） 9.患者男性， 58岁。头部伤后当即昏迷。行腰穿检查为血性脑脊液。应考虑是 A.急性硬膜下血肿 B.脑震荡 C.脑挫裂伤 D.硬脑膜外血肿 E.头皮撕裂 伤 （ ） 10.病人男性， 28岁，头部受伤后意识不清约 20分钟，头痛，恶心，呕吐，追问受伤经过不能记忆，查体无异常倾向 应诊断为 A.脑震荡 B.脑挫裂伤 C.颅骨骨折 D.硬脑膜外血肿 E.颅内脓肿 【课后作业】 1.常见的头皮损伤和脑损伤都有哪些临床表现？
