1、头颅五官 X 线诊断 目的 ： 1、了解和掌握正常头颅 X 线表现 2、了解和掌握异常头颅 X 线表现 3、了解正常副鼻窦和乳突及其炎症的 X 线表现 4、了解 CT、 MRI 和 DSA 头颅应用的意义 重点 ： 1、头颅 X 线检查的作用和限制 2、正常头颅 X 线表现 3、异常头颅 X 线表现 4、副鼻窦炎及乳突炎的 X 线表现 难点 ： 1、颅内生理性钙化的区别 2、蝶鞍改变的 X 线鉴别诊断 3、急、慢性副鼻窦炎和粘膜下囊肿的 X 线鉴别诊断头颅 X线检查的作用和限制： 作作 用用 ： 1）最为简便，安全，经济。 2）是诊断头颅病变的基本方法。 3）是检查头颅病变的重要步序。 限限
2、制制 ：缺乏自然对比，对颅内病变难以发现 第一节 正常头颅 一 .常规检查 1.侧位片 2. 后前位 二 .正常 X 线解剖 1.软组织 正常情况下看不见颅骨周围软组织 2.颅骨的大小、形态 ： 类长椭圆，对称。 （ 观察颅骨的要点；大小、对称性 、有无畸形 ） 1)颅骨分为： 面颅 新生儿相对较小，有脑积水更为明显 脑颅 正常两者比例 面 :脑 1:2（成人）， 1:8（新生儿） 2)头颅大小和形态改变 头颅增大： 颅壁变薄：婴儿脑积水（比例扩大，颅缝未闭，可张开） 颅壁变厚：畸形性骨炎（比例缩小，属于脑发育不良） 头颅变小：见于脑小畸形或脑发育障碍 头颅畸形：多见于狭颅症（为单一或多颅缝提
3、早闭合，引起脑颅畸形） 3.颅穹隆脑颅 (正常成人颅壁分成三层：内板、板障、外板 ) 其厚度、密度、结构因人而异。 6 岁前（也可 8 岁）， 60 岁后，颅骨 X 线上可为单层影。 颅骨各部位厚薄不均： 最厚枕骨粗隆 最薄颞鳞部 4.颅缝 23 块颅骨，各颅骨相交形成的间隙 颅缝很多，记其中的三条： 前方 冠状缝额顶缝 ，额骨和顶骨相交处； 后方 人字缝顶枕缝 ，枕骨和顶骨相交处； 正中前后面 矢状缝 两顶骨相交处。 其它各种颅缝的命名也都是根据相交颅骨的名称而命名的。如颞顶缝等。 X 线表现 ：（成人）锯齿状密度减低的阴影 /直线；（儿童）直线状。 与骨折区别：部位，走向，形态，外伤史。
4、各颅缝常在 30 岁以后闭合，但也可终身保留。 口诀：后向前： 3 6 18 前冠状、矢状缝相交处（ 1.5 2 年）；后人字、矢状缝相交处（ 2 3 月）； 矢状 缝常 6 9 月闭合。 5.颅壁压迹（三种） 血管压迹 各种血管在颅壁上形成的低密度影。主要见于脑膜中动脉、板障静脉、静脉窦。 X 线表现 ：密度减低的线条状阴影，有一定位置和形态。 脑膜中动脉压迹 ：最常见。位于冠状缝之后，由下向上 ,由粗到细，两侧对称，有分叉。 板障静脉压迹 ：多见于顶部，走向不规则，可相互呈星网状，也可汇成池或静脉湖。 静脉窦压迹 ：主要是乙状窦和横窦，位于振内粗隆的两侧，较粗大。 蛛网膜粒压迹 蛛网膜粒在
5、颅骨内板造成的骨缺损或稀疏。 位置特殊：多见于额顶部，矢状窦两侧 4cm 以内 . X 线表现 ： 5 10mm 大小的圆形低密度区。本质上也是血管压迹的一种。 脑回压迹（亦称指压迹） 脑回生长压迫颅骨内板形成，多见于 10 岁以下儿童。 X 线表现 ：多见于额颞部，为圆形或类圆形的密度减低区。 6、 蝶鞍 位于颅底中央。骨质薄，而突出，是平片判断颅内病变（高压和肿瘤）重要依据。也是肿瘤好发部位。 蝶鞍正常形态有三种：圆形多见于儿童；扁平形较少见；椭圆形多见于成人。 结构上分为： 前床突、鞍结节、鞍底、鞍背和后床突 。 蝶鞍前后位平均为 11.7mm（ 7 16mm） ;深径平均为 9.5mm
6、（ 7 14mm）。 7、 生理性钙化 松果体钙化 10 岁前少见。成人 50发生钙化，仅 45 平片可见， CT40。 X 线表现 ：类斑点状不规则，大小约 5 10mm 的高密度影。侧位片上位于鞍背后上方各 3cm的区域内，正位片位于中线。 脉络丛钙化 发生于侧脑室之白区脉络膜丛。发生率不足 1（ 2mm，有意义。当松果体钙化增大 10mm，提示松果体肿瘤。 (二 ).肿瘤钙化 各种脑肿瘤中，颅咽管瘤钙化率最高，其次是少枝胶质瘤和星形细胞瘤，脑膜瘤其次之。 原因： 1缺血 2出血，坏死 钙化部位一般就是肿瘤所在部位。钙化部位和形态不同可提示肿瘤的性质。 如：大脑半球区（尤其额叶）的条状钙化
7、胶质瘤（ gliomas） 鞍区蛋壳状钙化颅咽 管瘤（ craniopharyagioma） 矢状窦旁细小点状钙化脑膜瘤（ meningioma） 其它钙化，炎症、寄生虫、等。 (三 ).局限性骨质改变 邻近颅骨的肿瘤，可引起局限性颅骨的变薄、破坏和增生。主要见于脑膜瘤，其次胶质瘤。 颅内病变首先影响内板，也可向板障和外板侵犯。 X 线表现 ： 1.膨胀性生长肿瘤 如良性脑膜瘤 内板变薄，密度减低骨质破坏，但边界清，也可引起周边或局限骨质增生。 2.侵润性生长肿瘤 恶性脑膜瘤，恶性胶质瘤 骨质破坏，边界模糊，无骨质增生。 （四）血管压迹改变 常见的是脑膜瘤，血供丰富。侧位片见：脑膜中动脉扩张、
8、迂曲，压迹明显增多、增粗。 如果颅底位，还可见同侧棘孔（ MA 通过）扩大。 （五）蝶鞍改变 鞍区是颅内肿瘤好发部位。根据蝶鞍形态改变，可大致判断病变发生的部位。一般将 蝶鞍改变分为四型 ： 1鞍内型 2鞍上型 3鞍旁型 4鞍下型 X 线表现： 1.鞍内型 肿瘤位于鞍区，蝶鞍骨壁吸收变薄，鞍底加深，呈球形扩大； 2.鞍上型 鞍上肿瘤易破坏后床突，使之较早吸收、破坏，随后破坏鞍背，使之变短，蝶鞍前后径扩大，呈扁平型。 3.鞍旁型 鞍旁肿瘤压迫一侧骨质，出现双鞍底。 4.鞍下型 少见。源于鞍下如蝶窦，后组筛窦，鼻咽癌，引起蝶鞍下部骨吸收、破坏。 第三节 副鼻窦和乳窦 一 . 副鼻窦（ sinus）
9、 副鼻窦为鼻腔周围面骨中含气空腔，它包括：上颌窦、筛窦（前后两组）、额窦、蝶窦。各副鼻窦均与鼻腔相同。 上颌窦、额窦、前组筛窦 开口于中鼻道。 蝶窦、后组筛窦 开口于上鼻道。 （一） X 线检查方法 鼻颌位（ Caldwell 位，柯氏位）用于检查额窦及前组筛窦。 顶额位（ Waters 位，华氏位）用于检查上额窦、 额窦及筛窦。张口投照，可显示蝶窦。 （二） 正常副鼻窦 1上颌窦 X 线表现：华氏位位于鼻腔两侧，为倒置的三角形。双侧可不对称。骨壁清楚、锐利。中间气化密度与眼眶相仿或稍低。 2 岁以下看不见， 12 20 岁逐渐成熟。 2、 额窦 X 线表现：柯氏位。 位于眼眶内上方，略呈花瓣
10、形，发育差异大，不对称。其它与上颌窦相似。中间可见骨隔。 发育迟于上颌窦， 6 7 岁才可见， 20 岁左右成熟。 3、 筛窦 X 线表现：（前组柯氏位，后组华氏位） 婴儿仅见 2、 3 个气房， 20 岁左右成熟。 位于鼻腔外侧，眼眶内侧，呈蜂窝状，两侧对称 ，似“八字形”。正常时窦壁光整，气腔密度似眼眶。 4、 蝶窦 X 线表现：侧位，张口华氏位 位于蝶鞍前下方，气化程度不一。一般为不规则的半圆形。 （三） 副鼻窦炎 急性，慢性 1、 病因：化脓性 细菌； 变态反应 全身性过敏； 气源性 鼻炎阻塞开口； 特源性 寄生虫，结核，霉菌。 2、 病理改变主要在粘膜 急性期 粘膜肿胀、水肿，大量分
11、泌液； 慢性期 粘膜肥厚、息肉和粘膜下囊肿形成，有时可伴骨炎、骨髓炎，引起骨质增生。常累及一侧，多个，单发少见（可见于上颌窦）。 3、 临床表现 急性期体温升高，畏寒，头痛密切。局部压痛（急性） 4、 X 线表现 1） 急性期 a.窦腔均匀透亮度减低； b.窦壁可见环形致密影粘膜肿胀所致； c.立体水平投影可见气液面； d.骨壁清楚。 2）慢性期 a.窦腔缩小粘膜明显肥厚，骨壁模糊； b.息肉窦壁上圆形或椭圆形软组织影。常较小，多发，位于鼻窦下部。上颌窦多见，其它少； c.窦腔透亮度低； d.骨质增生，密度增高少见。 （四） 其它副鼻窦病变 1. 鼻窦粘膜下囊肿 发病机理：粘膜的粘液腺管开口阻
12、塞，致粘液滞 留，腺体扩大而成。 病理：与炎症有关。 临床：同侧胀痛，无压痛。 X 线表现 ： 只见于上额窦，单窦单发多见； 多位于基底部，呈半圆形； 局部密度增高，边界密度均匀、光滑，大可占整个窦腔。 2. 鼻窦粘液囊肿 : 一般为单侧，系粘液渗出窦腔开口阻塞而形成。 病因：炎症阻塞开口。 临床：额、筛窦 眼球移位、复视。多见；上颌窦 面部畸形； 蝶窦囊肿 眶 X 线表现： 1）透亮度减低； 2）窦腔扩大； 3）骨壁吸收、变薄。 二 . 乳 突 乳突是颞骨的一部分，是由多数大 小不等的蜂窝状气房组成，通过鼓窦与中耳相通。 （一） 正常乳突 : 乳突及中耳结构复杂，需采用多种位置投照，如常用的
13、 : 侧位（ Laws） 许氏位；轴位（ Mayers） 梅氏位；后前斜位（ Stenvers）施氏位等 乳突 X 线分型： 4 型 1.气化型：气房大而多，透亮度高，呈蜂窝状，儿童、成人的正常乳突； 2 板障型：气房小及密，如颅骨板障。由松质骨组成。婴儿正常型； 3.坚实型（硬化型）：致密骨组成，系婴幼儿期中耳慢性感染后乳突病理改变。 4.混合型：二种以上混合表现。 （二） 乳突炎 1.急性化脓性中耳乳突炎 (acute purulent otitis media mastoiditis) 常见于儿童。继发于化脓性中耳炎。（儿童期咽鼓管较粗、短、直，易侵入）。 病理：早期粘膜肿胀，分泌物增多
14、，后期形成脓肿（多发）。 X 线表现： 1）病侧乳突气房区密度减低，呈状改变； 2）早期尚可见气房骨性分隔； 3）脓肿形成，密度继续增高； 4）乙状窦前缘锐利、明显。 2 慢性化脓性中耳乳突炎 (chronic purulent otitis media mastoiditis) 病理 ：鼓室、鼓窦、气房内慢性充血，炎性细胞侵润，纤维组织增生，以致肉芽肿形成，骨质破坏，甚至胆脂形成。 分型：单纯型、肉芽型、胆脂瘤型 X 线表现 ： 1）单纯型：密度继续增高，以鼓窦为中心，气房透亮度减低； 2）肉芽肿型：上鼓室、鼓窦入口及周围骨质破坏、吸收，边界不清； 3）胆脂瘤型：胆脂瘤是慢性化脓性中耳炎常见和严重的并发症 。多发生于硬化型乳突。 形成机理 ：认为由外耳道的复层鳞状上皮细胞经穿孔的鼓膜长入鼓室，发生，脱落，混合胆固醇和坏死组织堆积，引流障碍，而逐渐形成。 临床表现 ：中耳炎反复发作，病理长，耳流脓带醒恶味，并有豆渣状脓性分泌物。 X 线表现 ： 早期仅为乳突窦扩大；
