1、1十八项医疗核心制度目录首诊负责制度 .2三级医师查房制度 .3会诊制度 .5分级护理制度 .7值班及交接班制度 .9疑难病例讨论制度 .11危重患者抢救制度 .12术前讨论制度 .13死亡病例讨论制度 .14查对制度 .15手术安全核查制度 .16手术分级管理制度 .18新技术准入制度 .19临床“危急值”报告制度 .20医疗机构病历管理规定（2013 年版） .232抗菌药物分级管理制度 .27临床用血审核制度 .32医院信息安全管理制度 .333首诊负责制度1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2.首诊医师必须详细询
2、问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。3.对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在积极对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。4.对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织相关科室医师进行会诊。5.对危重症患者需要检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同。6.对需转院者，首诊医师应与所转至医院联系安排后再予转院。7.首诊医生下班前，应将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。8.首诊医师在处理患者时，特别是
3、急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。首诊负责制度的关键指标与要求及时 及时接诊；抢救 5 分钟内，急诊 10 分钟内首诊负责 认真履行检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科职责治疗 诊断明确的患者，予以及时正确的诊疗处理；诊断未明确的患者，在对症治疗的同时，请上级医师或有关科室会诊交接班 履行交接班制度，首诊医师下班前，应将患者移交给接班医师4护送 陪同或安排医务人员护送危重患者检查、住院或转院转院联系 需要转院者，首诊医师负责与所转至医院联系安排转院事宜权利 拥有负责组织会诊、决定患者收治科室或转院的权利，任何科
4、室和个人不得推诿5三级医师查房制度1.建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师或高年资主治医师） 、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2.查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项相关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病情摘要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提出明确的诊治意见。3.住院医师查房：3.1 对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房，对所管患者要进行系统查房。3.2 对新入院患者，住院医师应在入院 8 小时内查看患者；急诊入院患者要立即予以诊治。3.3 重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查辅助检查报告单，分析检查结
5、果，提出进一步检查或治疗意见。3.4 核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱；询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况。3.5 对急、危、重症患者应随时观察病情变化，并及时处理，必要是要及时请上级医师检查患者。3.6 主动征求患者对医疗、护理、服务、饮食和环境等方面的意见，并及时改进。4.主治医师查房：4.1 每日至少查房一次，新入院非急诊患者，应在 24 小时内查看患者并提出处理意见，急诊患者要及时查看患者，并提出明确诊治意见或请上级医师诊治。4.2 对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。4.3 听取住院医师和护士的意见，倾听患者的陈述，并仔细检查病历。4.4 核查医
6、嘱执行情况，评价治疗效果，根据病情变化及时调整诊疗方案。4.5 认真了解患者病情变化，并征求患者对医疗、护理、服务和饮食等的意见。5.主任医师（或副主任医师、高年资主治医师）查房65.1 每周至少查房二次，新入院患者，应在 72 小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；对疑难重症患者要及时查房，提出明确的诊治意见；按要求进行教学查房。5.2 重点要解决疑难重症病例的问题；审查对新入院、疑难重症患者的诊断和治疗计划。5.3 决定重大手术及特殊诊疗措施和方案。5.4 要定期抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见。5.5 决定患者出院或转院等。三级医师查房制度
7、的关键指标与要求组织建设 科室有健全的三级医师查房组织结构住院医师查房对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房；新入院患者，2 小时内或及时查看患者；巡视一般患者，分析检查结果，提出进一步诊疗意见；核查当天医嘱执行情况和实施其他临时处置；及时请示上级医师处理疑难危重患者主治医师查房主治医师查房每日 1 次；新入院患者，24 小时内查看患者；对所管患者进行系统查房，核查医嘱执行情况，检查病历；评价疗效，及时调整诊疗方案主任医师查房每周查房 2 次；新入院患者，48 小时内查看患者；对疑难重症患者要及时查房；重点解决疑难、危重和新病人的诊疗计划；决定手术及特殊诊疗措施和方案；决定患者出院或者
8、转院；履行教学查房职责7会诊制度医疗会诊包括：急会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。会诊目的要明确，会诊意见要有明确的诊断、治疗、进一步检查和观察内容的意见。1.急会诊:可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在 10 分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间，并具体到分钟。2.科内会诊：原则上应每周举行一次，必要时临时举行，原则上全科人员都要参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症的病例或具有科研教学价值的病例 等进行全科会诊讨论。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛
9、讨论，达到明确诊断治疗意见，提高科室人员业务水平的目的。3.科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科室间会诊；科室间会诊由主管医师提出，填写会诊单，明确会诊目的和要求，经主治医师审签后送交被邀请科室；应邀科室应在 24 小时内派主治医师以上医师进行会诊；会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，会诊后要认真书写会诊记录，有明确的诊治意见。4.全院会诊：病情疑难复杂需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医院医疗管理部门同意后举行。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请的人员报医疗
10、服务管理部门，由其通知有相关科室人员参加。会诊由医院医疗管理部门或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长或管理部门领导原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。5.院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部有相关规定执行。6.全院病例点评：选择性地对全院抢救、死亡、纠纷等典型病例进行学术型、回顾性、借鉴性的总结、分析和讨论，由副院长主持，参加人员为医院医疗质量控制与医疗服务管理委员会成员和相关科室人员。8会诊制度的关键指标与要求急会诊可以电话或书面形式通知；相关科室应在 15 分钟内到位；记录会诊意见时应注明时
11、间（具体到分钟） ；会诊诊疗意见具体明确科内会诊每周至少一次，由科室主任组织，全科人员参加；由科室主任或住院总医师主持；讨论疑难、危重病例、手术严重并发症病例；讨论充分（至少三分之二医师发言） ，明确诊疗意见，提高科室业务水平科间会诊患者病情超出本科专业范围，必须请其他专科协助诊疗；24 小时内派主治医师及以上人员进行会诊；主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见；会诊医师要填写会诊记录病情疑难复杂且需要多科共同协作者、重大医疗纠纷或特殊患者进行全院会诊；全院会诊由科主任提出，医务科（处）决定举行；由医务科（处）长或者科室主任主持召开；业务副院长和医务科（处）长参加，并进行总结归纳全院会诊全
12、院病历点评：对抢救、死亡、纠纷等典型病例进行学术性、回顾性、借鉴性总结分析和讨论；业务副院长主持，医疗质量控制、医疗质量管理委员会和其他相关科室人员参加（2 次/年）院外会诊邀请院外医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部有关规定执行（见第十六章医师外出会诊管理暂行规定 ）9分级护理制度患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。可分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。其中特级护理标识为红色，一级护理标识为黄色、二级护理标识为绿色、三级护理可不设颜色标识。 1.符合以下情况之一，可确定为特级护理： （1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者
13、； （2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； （3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。特级护理要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。2.符合以下情况之一，可确定为一级护理： （1）病情趋向稳定的重症患者； （2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者； （3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （4）自理能力重度依赖的患
14、者。10一级护理要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。3.符合以下情况之一，可确定为二级护理： （1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； （2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； （3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。二级护理要点：（1）每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。4.符合以下情况之一，可确定为三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。三级护理要点：（1）每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；
