1、 http:/ 1 女性不孕诊治指南 疾病简介： 不孕症 (infertility)是指有正常性生活、未采取避孕措施未妊娠者。其发病率呈明显上升趋势，世界卫生组织于 20 世纪 80 年代中末期 在 25 个国家的33 个中心调查结果显示发达国家约有 5% 8%的夫妇受到不孕症的影响，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达 30%，我国约为 6% 15%。全世界的不孕患者人数约为 8000 万 1.1 亿。不孕症发病率的递增趋势可能与晚婚晚育、人工流产、性传播疾病等相关。育龄夫妇性生活正 常，同居、 未避孕， 2 年内从未妊娠。 不孕因素 卵 巢因素引起的不孕约占不孕症的 15% 25%。卵巢
2、性不孕可由多种因素引起： 1、卵巢局部因素：如先天性无卵巢或幼稚型卵巢卵巢功能早衰、多囊卵巢、某些卵巢肿瘤如颗粒卵泡膜细胞瘤睾丸母细胞瘤等都可影响卵巢激素分泌及排卵。 2、全身性疾患如重度营养不良或饮食中缺乏某些重要的营养因素，都可影响卵巢功能而致不孕 ;慢性疾病、代谢病如甲状腺功能低下或亢进糖尿病、肾上腺功能紊乱等也能导致不孕。 3、中枢性的影响：丘脑下部垂体、卵巢间内分泌平衡失调，垂体肿瘤或瘢痕都可以引起卵巢功能失调而致不孕 ;精神因素如精神紧或 过度焦虑可对丘脑下部脑垂体卵巢轴产生影响抑制排卵。 除卵巢因素可致女性不孕外按其部位及发生原因大致可分为： 1)外阴阴道因素所致不孕：如无处女膜
3、阴道横隔、先天性无阴道等先天畸形，能妨碍性生活 ;严阴道炎症时大量白细胞能吞精子，降低精子活动力，缩短其生存时间而影响受孕 2)子宫因素所致的不孕：约占不孕症的 10% 15%正常子宫前倾前屈、子宫颈口向后，性交后子宫颈口浸泡在精液中有利于受孕。如子宫后倾后 屈，使子宫颈口向前向上可影响受孕 ;由于卵巢孕酮分泌不足，使子宫内膜分泌反应不良 ;子宫发育不全 以及子宫内膜炎症如结核性子宫内膜炎，粘膜下子宫肌瘤等 都可影响孕卵着床 3)子宫颈因素所致的不孕：是不孕症较为重要的原因约占不孕症的 10%20%。排卵期子宫颈外口开大，由月经后的 1mm 直径开大至 3mm 子宫 颈粘液在排http:/ 2
4、 卵期增多，清亮透明， pH 值 7.0 8.2 可以中和阴道的酸性有利于精子的活动和通过。由于慢性宫颈炎或雌激素水平低落，子宫颈粘液可变粘稠或 含有大量白细胞，不利于精子的活动和通过，可影响受孕此外，子宫颈息肉或子宫颈肌瘤能堵塞子宫颈管，影响精子的通过子宫颈口狭窄也可能是不孕的原因。 4)输卵 管因素所致不孕：输卵管炎症粘连引起输卵管阻塞阻碍卵子和精子相遇而致不孕。盆腔子宫内膜异位症也可使输卵管粘连扭曲而造成不孕。 5)其他因素：经系统检查后尚有 10%左右的男女双方均未发现明显不孕原因。近年来认为与免疫因素有关。在某些不孕妇女的血清中发现含有抗精子 的抗体此种抗体与精液能发生凝集反应，这些
5、不孕夫妇，如用避孕套避孕一段时间后能使这些抗体消失而妊娠。其他如夫妇双方血型不和，也有人认为可能是不孕的 原因性染色体畸变如核型为 45XXO 或 46XXP-或嵌合体，有时病人外观正常，但卵巢发育不全无排卵或闭经 ，多因不孕要求诊治。 女性不孕症的分类 1 、根据不孕的性质可分为生理性不孕和病理性不孕。在青春前期、哺乳期和绝经期的不孕称为生理性不孕。由于各种疾病引起的不孕称为病理性不孕(Pathological infertility)。 2、根据是否有过妊娠史可分为原发性不孕和继发性不孕。据 1989 年资料，婚后一年初孕率为 87.7%，婚后二年初孕率为 94.6%。婚后二年 内从未妊娠
6、者称为原发性不孕。曾有妊娠而后来有规律的性生活未采用避孕措施，连续二年不孕者称继发性不孕 (Secondary infertility)。 3、根据是否有怀孕的可能分为绝对不孕和相对不孕。夫妇双方或双方有先天或后天、解剖或生理方面有缺陷且无法纠正而不能妊娠称为绝对不孕。夫妇 一方或双方因某些因素阻碍受孕，导致暂时不孕，一旦得到纠正仍能受孕者称为相对不孕 (Relative to infertility)。 4、根据引起女性不孕的病变器官的不同可分为卵巢性不孕 (Ovary infertility)、输卵管性不孕 (Tubal infertility)、子宫性不孕 (Uterine sex in
7、fertility)、子宫颈性不孕 (The cervical infertility)及外阴和阴道异常性不孕。 5、先天性生殖系统发育性不孕。 6、免疫性不孕 (Immune infertility)。 7、诸多降低生育能力因素导致的不孕。 8、 医源性不孕 (Iatrogenic infertility)。 9、非特异性、特异性及性传播性感染性不孕。 http:/ 3 输卵管性不孕 输卵管性不孕的原因 1、炎症：因不孕前来就诊属输卵管炎病变者皆为慢性输卵管炎，其形成可由急性输卵管炎治疗不彻底或不及时而导致输卵管粘膜粘连或盆腔炎。 也可以是子宫内膜局部形成病灶而引起上行感染，形成慢性输卵管炎
8、阻塞输卵管通道，如不全流产、残留胎盘引发炎症，部分带宫内节育器者，继发慢性输卵管炎而无急性输卵管炎临床表现，或只为亚临床感染，引起输卵管粘膜不同程度的粘连。 输卵管炎还可由于输卵管周围器官或组织炎症而继发，尤其是在输卵管伞部或卵巢周围形成炎症粘连，使输卵管伞部不能将排出的卵细胞吸入卵管内，与精子相遇，如化脓性阑尾炎、结合性腹膜炎等。 2、子宫内膜异位症、盆腔子宫内膜异位症、卵巢子宫内膜异位症可形成腹膜粘连带，使输卵管伞端外部粘连或卵巢周围 粘连，使成熟卵不能被摄入输卵管内而致不孕。 子宫异常原因导致不孕 据有关研究资料证明，子宫异常致不孕约占女性不孕症的 30%-40%。子宫在生殖生理和生殖内
9、分泌功能中起着最重要作用。主要表现有以下几个方 面： 1、月经功能 ;2、储存和输送精子 ;3、精子获能 ;4、孕卵着床 ;5、胎儿发育 ;6、分娩 ;7、卵巢激素靶器官。因而，子宫的生长发育如何，均与月经 和生殖功能密切相关，造成子宫异常性不孕的原因很多，也是复杂。 ;要为子宫发育和功能受遗传因素与生殖激素的调节，呈现与年龄相关的器官形态、组织结构， 生理和内分 泌功能的变化，由一这些变化所以造成子宫异常而引起不孕的情况一般有以下几种： 一、子宫畸形引起的不孕 1、闭锁性。 完全性：残角子宫与宫腔不通，性发育成熟后出现周期性下腹痛，因而婚前常被发现 ;不完全性：残角子宫与宫腔相通，无明显痛经
10、，但多发生残角子宫妊娠。 2、非闭锁性。 双子宫 (双子宫、双子颈、双阴道 );双角双颈子宫 (双角子宫、双宫颈、单阴道 );双角单颈子宫 (双角子宫、单宫颈 );单角单颈子宫 ;不完全纵隔子宫 ;完全纵隔子宫。 http:/ 4 子宫畸形是否影响生育，需视畸形的种类和程度而 定。这种病人大多无明显自觉症状，但也有一些表现为原发性闭经和月经不调，如月经稀发、月经过 少、痛经或功能失调性子宫出血等 ;还有一些表现为生殖器和乳房发育不良，如性幼稚型、乳房和第二性征发育不良、卵巢功能低下、不排卵等。有一些患者即使能 受孕，也因宫腔不能随之扩大，易发生流产、早产、胎位异常、胎盘位置异常或死胎等。 二、
11、子宫发育不良 子宫发育不良又称幼稚子宫，一般指青春期后子宫仍小于正常。单纯小子宫不一定是不孕的直接原因，若卵巢同时发育不良，才是造成不生育的直接原因。 三、宫腔粘连症 (Caused by intrauterine adhesions disease) 子宫腔、子宫峡部、子宫颈管因创伤继发感染所造成的粘连，如：损伤性刮宫 ;还包括特异性感染，如结核、血吸虫病、阿米巴和放线菌病等，临床上常出现闭经、月经过少而造成不孕。 四、子宫内膜炎 (endometritis) 子宫内膜炎按病程长短，可分为为急性和慢性两种 ;按其感染的病原菌，又可分为结核性、性病性及一般细菌性。子宫内膜炎多由外阴道感染上行蔓
12、延所 致，由于子宫内膜充血、水肿，大量炎性渗出，间质大量浆细胞及淋巴细胞，这些变化可影响 精子的运行及孕卵的植入和发育。当然炎症时子宫内膜不能为着床卵提 供足够的营养，而且炎症渗出物也有杀伤精子的作用，造成不孕。 五、子宫肌瘤 (Uterine fibroids) 子宫肌瘤是女性最常见的肿瘤，根据肌瘤与子宫肌层的关系，分为肌壁间肌瘤、浆膜下及膜下肌瘤。肌瘤影响受孕的程度与肌瘤的部位、大小、数目有 关。据临床观察认为，单纯性肌瘤引起的不孕症并不多见，而临床所见肌瘤不孕为以肌瘤为主合并多种生理和生殖内分泌功能紊乱所致，一般可致： 1、无排 卵 ;2、子宫内膜组织和功能等紊乱 ;3、子宫内分泌功能失
13、调 ;4、子平滑肌舒缩活动性紊乱 ;5、子宫内膜和肌层血管系统和微循环功能失调等造成不孕。 六、子宫内膜息肉 (Endometrial polyps) 子宫内膜息肉是慢展性子宫内膜炎的另一类型，即炎性子宫内膜局部血管和结缔组织增生，形成蒂性息肉状赘生物突入宫腔内，息肉大小和数目不一，多位于宫体部，颈管内息肉可引起劲管扩张并脱出外口。 造成： 1、内膜息肉充塞宫腔，妨碍精子和孕卵存留和着床 ;2、内膜息肉合并感染，改变宫腔内环境，不利于精子和孕卵的成活 ;3、内膜息肉妨碍胎盘植入和胚胎发育 ;4、合并输卵管或卵巢 炎，可引起梗阻性或无排卵性不孕。 http:/ 5 七、子宫位置异常 正常子宫位置
14、呈前倾位，宫体稍向前，宫颈则向下向后。性交后由于精液积聚在阴道后穹隆处，故向下的宫颈易于浸泡在精液内，利于精子向上游动。但若子宫呈后倾后屈位时，宫颈呈上翘状态，不易浸泡在精液中影响受孕。当然子宫过度前倾屈，亦不利于妊娠。 八、子宫内膜功能不全 子宫内膜功能不全可分为子宫内膜萎缩，子宫内膜异常增生，以及黄体期内膜功能不会三种主要类型： 1、子宫内膜萎缩。因卵巢无雌激素产生或子宫内膜缺乏对激素的反应，内膜腺体和间质未见发育和增生。此种内膜可见于垂体前叶功能减退症和卵巢发育不良症，一般以席汉氏综合征多见。 2、子宫内膜增生过长或腺囊性，腺瘤性增生，多由排卵功能障碍所致。 3、黄体期内膜功能不全，此类
15、病人有排卵，亦能正常受精，但由于受精卵着床部位的子宫内膜发育不健全，以致影响受孕。 主要导致： 1、卵泡发育和黄体形成缺陷。 2、高泌乳素血症。 RRL 有损害 LH 的作用，也有认为 RRH 直接作用与卵巢中的羟固醇脱氢酶，影响服酮合 成。 3、子宫内膜异位症 (endometriosis)。 4、医源性因素 。如：克罗米酚及合成孕激素醋甲孕酮等应用后可引起黄体功能不足。 以上种种，只要通过科学、严格、认真、仔细的治疗都能收到满意的效果。当然也有很大一部分子宫异常原因，通过治疗也不能达到治疗目的，所以这就要求医生有责任心，明确无误的告诉患者，以免患都造成精神、经济上的更大痛苦，避免盲目无效的
16、治疗 . 卵巢囊肿 (Ovarian cyst)导致不孕 一般说来，卵巢囊肿在下述情况时可造成不孕症： 1、某些含有内分泌功能的卵巢 囊肿，如卵巢甲状腺瘤、卵巢颗粒 卵泡膜细胞瘤、睾丸母细胞瘤等，可因其所含肿瘤组织成分不同而产生某些相应激素，http:/ 6 从而干扰了卵巢激素的正常分泌和排卵，出现闭经，子宫出血，多毛和不孕等症状。 2、某些卵巢囊肿出现急慢性扭转、破裂时，影响卵巢血运和引起坏死，继而出现卵巢功能障碍和不排卵，如为双侧性，则影响更大。 3、某些卵巢的恶性或巨大肿瘤，使大部分卵巢组织破坏，可出现卵巢功能失调、不排卵、与周围组织粘连、阻塞输卵管等情况，均可造成不孕症。 4、卵巢囊肿
17、生长过快过大时，可以影响卵巢的血运和排卵。 饮食宜清 淡，饮食应富含足够的营养，纠正偏食及不正常的饮食习惯，不宜常食刺激性、海产品等。 适宜食物：牛奶、菠菜、山药、白菜、油菜、香菇、瘦肉、鸡蛋、鲫鱼、苹果、鸭梨、大枣、花生、黑米等。 禁忌食品：蟹、带鱼、青鱼、鹅肉、狗肉、辣椒、生葱、生蒜、桂圆、橘子、白酒等。 平时注意保暖，避免感冒受寒。避免高度紧张及精神刺激，保持乐观开朗的心情和平和的心态，可以增强机体的免疫力。 建议日常采用中药疗法调理，推荐服用 宝乐慷暖宫孕子丸，对生殖系统的肌瘤和囊肿能有效的控制和缩小并消除，治疗效果显著，可以去官网咨询 一下 。 阴道炎 (vaginitis)引起的不
18、孕 常见的阴道炎是由滴虫或霉菌引起的。阴道受感染后白带会增多，并有颜色的改变和有臭味。 由于这些滴虫或霉菌消耗了阴道细胞内的糖原，因而改变了阴道的酸碱度，使阴道内酸性程度更高。 按理说这种酸碱度的改变会影响精子的活动力，以致妨碍精子的继续上行，而有些细菌还会使精子凝集在一起。 但事实上由于阴道炎而引起不孕的并不多见，这可能是因为精子在阴道内存留的时间很短，通常在射精后 1-3 分钟内已有精子穿入宫颈粘液，所以即使精子活动力受些影响也不致于影响受 孕。 但是如果阴道炎同时并有子宫颈管炎时，宫颈粘液的性能也发生了改变，则对精子的影响就要大得多 ;另外阴道分泌物太多，会使射入的精液稀释，对精子的上行
19、也会产生影响。所以阴道炎对生育虽然影响还不太大，但仍以及时治愈为好。 http:/ 7 阴道分泌物异常与不孕 阴道分泌物俗称白带。阴道分泌物的主要成分是阴道粘液。健康妇女，阴道口经常有些无色、无臭的，稍微有些粘性而又不稠的液体，能够润湿阴道，使 阴道不至于干燥，这是正常的白带，是生理的需要。在青春期，妇女第一次月经来潮以后便开始出现。在每次月经来潮以前，两次月经间期及 妊娠早期会稍微增加， 这些都是正常的生理现象。 阴道分泌物有生理性与病理性之分。生理性白带为乳白色浆液状的液体，无臭味。白带量的多少与年龄、雌激素水平及生殖器官充血情况有关。异常白带 是指病理性白带。常表现为泡沫状、豆腐渣样、脓
20、性白带、甚至是血性白带，提示生殖器有炎症等病变。妇科炎症是引起女性不孕的常见病因。当生殖器有炎症时， 炎症使阴道分泌物增多，分泌物中含有大量的白细胞，吞噬精子，消耗精子中存在的能量物质，使精子活动能力下降，缩短精子生存时间，从而影响受孕。 宫寒会影响女性不孕 宫寒，是中医学上 的一个概念，直白地说就是 “子宫寒冷 “。但是，中医所说的 “子宫 “与西医所指的子宫不同，它的范围要更大些，包括子宫、卵巢等 多种器官。”用中医理论来解释，宫寒是指女性肾阳不足，宫寒可以导致不孕。 很多宫寒的女性月经延后，少则推迟十多天，多则两三个月，通过 B 超检查会发现这些女性都没有排卵，当然会导致不孕。从另一个角
21、度讲，子宫温度偏低，不适合 胎儿生长，即使怀孕也容易流产，所以女性在准备怀孕前先调理子宫环境，是有必要的。 更多女性不孕常识 ： http:/ 女性不孕治疗流程 分型 治疗细则 注意事项 输卵管性不孕 双侧输卵管阻塞的治疗： 输卵管伞端粘连阻塞可行盆腔粘连松解术和输卵管伞成形术。 输卵管间质部阻塞手术复通难度大，复通率低，建议直接行 IVF-ET。 单纯的输卵管结扎后峡部阻塞可以考虑行结扎部位切除后的输卵管峡部端端吻合术。 根据输卵管阻塞部位和程度的不同选择不同的治疗方案。 输 卵管通而不畅的治疗：如通而不畅是由伞端部分阻塞和单侧输卵管峡部阻塞引起，可分别按双侧输卵管阻塞的方法进行治疗；输卵管
22、间质部和峡部部分阻塞的患者，腹腔镜可能没有阳性发http:/ 8 现，可以行宫腔镜下输卵管插管疏通术治疗。 输卵管慢性炎症的治疗：可行口服活血化瘀中药，中药保留灌肠和穴位注射，配合超短波物理治疗等方法促进局部血液循环，有利于炎症消除。 仅适用于输卵管粘连、阻塞程度较轻，病变时间短者等，否则治疗效果不佳。 体外受精 -胚胎移植技术（ IVF-ET）：输卵管因素不孕的患者倾向于采用 IVF，尤其是年龄大、不孕年限 长，合并其它不孕因素，或上述手术与非手术治疗效果不好时，应尽快采用IVF，以免错过女性最佳生育期，导致妊娠率下降。 经过输卵管和盆腔整形手术后 6个月至一年仍不能获得自然妊娠的患者，获得
23、自然妊娠的机会已很低，一般不主张再做成形手术，而建议直接采用试管婴儿（ IVF-ET）。 排卵障碍性不孕 诱导排卵（ induction of ovulation）：对有排卵障碍的患者采用药物或手术方法诱发卵巢的排卵功能。一般以诱导单卵泡或少数卵泡发育为目的。主要应用于排卵障碍性不孕的治疗和 /或结合宫腔内人工受精技术应用。 常用 诱发排卵的药物包括克罗米酚（ CC）、人绝经后促性腺激素（ HMG），尿源 FSH（ uFSH），基因重组 FSH（ rFSH），基因重组（ rLH），基 因重组 HCG（ rHCG）， GnRH 类似物（ GnRH-a）， GnRH拮抗剂（ GnRH-ant）及
24、GnRH 脉冲泵。各类促排卵药必须在医生的 B 超监测下 进行应用，否则过度刺激风险较大，会有多胎可能。 免疫性不孕的治疗 AsAb 产生 隔绝疗法：采用为期 6 个月以上的安全套避孕，使体内原有的抗体效价降低或消失，又避免了精液抗原进入女性生殖道产生新的抗体，疗效不确定。 目前一般 与其他治疗方法联合应用，或仅在非排卵期使用避孕套。 抑制 AsAb 产生 药物治疗： 针对免疫性不育的病因，如生殖系感染、前列腺炎、精囊炎、附睾炎等，采用合适的抗菌药物。 免疫抑制疗法，主要应用皮质类固醇类药物，如泼尼松、甲基泼尼松龙、倍他米松、地塞米松等，一般疗程约半年。 克服 AsAb 干扰 辅助生殖技术(assisted reproductivetechnology， ART)：保守治疗无效可行宫腔内人工授精助孕治疗，以避开宫颈粘液屏障。 对于不明原因不孕、且高度怀疑免疫问题，而前述治疗方法又 无效者建议尽快采用合适的 ART 技术（ IVF）。 http:/ 9 原文地址： http:/
