1、 医疗保险个人信息变更表 单位名称（公章）： 社会保险登记证编码： 姓名 公民身份号码 原 登 记 事 项 变 更 事 项 姓名 姓名 公民身份号码 公民身份号码 性别 性别 出生日期 民族 出生日期 民族 户口性质 户籍所在地 户口性质 户籍所在地 缴费对象 缴费对象 缴费方式 银行代扣 （ ） 个人缴费 （ ） 缴费方式 银行代扣（ ） 个人缴费（ ） 扣款银行 扣款银行 扣款银行卡号或存折号 扣款银行卡号或存折号 户口所在区县名称 户口所在区县名称 户口所在街镇乡名称 户口所在街镇乡名称 户口所在地地址 户口所在地地址 居住地地址 居住地地址 居住地邮编 居住地邮编 参保人电话 参保人电
2、话 联系人电话 联系人电话 参保人亲属姓名 参保人亲属姓名 参保人亲属性别 参保人亲属性别 参保人亲属公民身份号码 参保人亲属公民身份号码 与参保人关系 与参保人关系 参保人亲属电话 参保人亲属电话 参保人亲属居住地址 参保人亲属居住地址 参保人亲属居住地邮政编码 参保人亲属居住地邮政编码 定点医疗 机构 定点医疗 机构 社会保险经办 机构审核意见 单位经办人： 社保经办机构登记岗： 单位负责人： 社保经办机构（盖章）： 填表日期： 年 月 日 办理日期： 年 月 日 填表说明： 1.如参保人员的基本信息发生变更，参保单位于每月 5 日至 25 日期间办理参保人 员情况变更手续。 2.此表由单位填报一份，社保经办机构核准后备案。 3.表内未标明的其他登记事项发生变更时，可在表内空格处予以反映。
