1、 妇产科 完整病历 姓名： 籍贯：福建省南安市 性别：女 住址：福建省南安市成功街 XX 号 年龄： 44 岁 入院日期： 2007 10 15 婚姻：已婚 记录日期： 2007 10 16 职业：干部 病史陈述者：患者本人 民族：汉族 可靠程度：可靠 主诉：月经期延长，经量增多 3 年余。 现病史：患者平素月经规则，初潮 16 岁， 5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等，色鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。患者于 2004 年 7 月份开始无明 显诱因出现月经量增多，第 2 4 天时经量明显增多，每天用卫生巾约 10 片，每天较前多用 5 6 片，伴有暗红色小凝血块。经期由
2、 4 5 天延长至 8 10 天，月经周期无明显变化。月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多，每晚夜尿 5 6 次，无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行 B 超检查，提示“冠心病 40，直径约 2cm 大小“，随后定期复查，发现肌瘤逐渐增大，入院前 3 月再次 B 超检查，提示”冠心病 40 直径约 4cm“，今为进一步治疗收入我科。起病以来，患者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无 鼻腔鼻窦癌 1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可，大便正常，每天 1 次，小便色清，体重无明显下降。 既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病
3、史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。 系统回顾： 呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症 3 发作，无呼吸困难及胸痛史。 循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。 消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑 便史。 血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。 泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。 肌肉骨
4、关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。 神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。 精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史：出生及生长在当地，无疫区疫水接触史。文化 程度大专毕业，现从事干部工作。无烟酒不良嗜好。 月经婚育史： 16 岁 5/27LMP： 2007 年 10 月 5 日，月经量中等，色鲜红，无痛经、无血块 ;平日白带量不多，无异味。 22 岁结婚， G4P1A3， 1986 年 7 月足月顺产一子，配偶体健，夫妻关系和睦，否认丈夫有性病史及冶游史。 家族史：否认不良妊娠家族史及其他遗传性疾病、传染性疾病家族史。 体格
5、检查 体温： 36.2 , 脉搏： 68 次 /分，呼吸： 20 次 /分，血压： 107/66mmHg， 一般情况 :发育正常， 营养中等，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。 皮肤粘膜：全身皮肤粘膜轻度苍白，无黄染，无出血点 皮肤 温度及湿度正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、无肝掌及血管蛛。 淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。 头部 头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜稍苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反
6、应好，辐辏反射存在。 耳部：两耳廓正常无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。 口腔：口唇无发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无充血及脓性性分泌物。声音无嘶哑。 颈部：两侧对称，颈软，无抵抗感。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈回流征阴性，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。 胸部 胸廓两侧对称。无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛，无皮下气肿及静脉曲张。乳房对称，无红肿、压痛及肿块，乳头无分泌物。 肺脏 视诊：胸式呼吸，呼吸两侧对称，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。 触诊：
7、语音震颤两侧相等，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，皮下埝发感。 叩诊：双肺叩诊呈清音；肺下界两侧对称，在锁骨中线第 6 肋间，腋中线第 8肋间，肩胛下角线第 10 肋间；呼吸移动度为 4cm。 听诊：双肺呼吸音清晰，语音传导双侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音，无摩擦音及埝发音。 心脏 视诊：心前区无局限隆起，心尖搏动在左侧第 5 肋间、锁骨中线内 0.5cm 处，搏动范围直径约 1.5CM，无异常搏动点。 触诊：心尖搏动位置、范围同上， 心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 叩诊：心脏相对浊音界无扩大，如下表 右 (cm) 肋间 左 (cm) 2 3 2.5 5 3 7.5 9 锁骨中线距离前
8、正中线 9cm。 听诊：心率 68 次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，无心包摩擦音。 周围血管：无奇脉，水冲脉，交替脉，脉搏短绌，无毛细血管搏动征，大血管枪击音。 腹部 视诊：腹壁平坦，对称，未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。 触诊：腹壁柔软，无肌紧张，全腹无压痛及反跳痛。未触及包块。肝、脾未触及。 胆囊未触及， Murphy 征（），双肾均未触及，输尿管点无压痛。 叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第 5 肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。双肾区无叩痛。 听诊：肠鸣音正常， 4 次 /分。胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 生殖器：详见
9、专科情况。 肛门直肠：无脱肛及痔核。 脊柱四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。四肢关 节无红肿、畸形及运动障碍。 神经系统： 四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 妇科检查 ： 外阴：发育正常，已婚经产型，阴毛呈女型分布，两侧大小阴唇对称，尿道口正常，无红肿溢脓，前庭大腺不肿大。 阴道：通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物，无异味，阴道后穹窿无饱胀。 宫颈：光滑、稍肥大、质中，无赘生物，无举痛。 子宫：后位，增大如孕
10、8 周大，外形尚规则，质硬，无压痛，活动度好。 附件：双侧未扪及异常。 实 验室及器械检查 2007 10 15 本院血常规 :红细胞 3.96 1012/L，血红蛋白 65g/L，白细胞计数5.40 109/L，中性粒细胞计数 3.70 109/L，血小板计数 392 109/L， 2007 10 16B 超：子宫内多发实质性占位病变，子宫体积增大，回声不均匀，宫内可见多个大小不等，最大约 38.2 32.3mm 的肿块图象，形状呈圆形，内部为低回声。 病历摘要 患者 XXX， 44 岁，因“月经期延长，经量增多 3 年余。”于 2007.10.15 入院，患者于 04.7 起出现月经量增多
11、，于第 2 4 天 时经量明显增多，每天用卫生巾约10 片，较前多用 5 6 片，伴有暗红色小凝血块，无痛经；经期延长至 8 10 天，月经周期无明显改变。月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多。当时外院诊断冠心病 40，直径约 2cm 大小，定期复查，发现肌瘤逐渐增大，为进一步治疗收入院。起病以来，患者一般情况尚好，精神胃纳睡眠可。患者平素月经规则， 16岁 5/27LMP： 200710.5，量中，色鲜红，无痛经、血块。 G4P1A3.。 86 年足月顺产 1 子。 查体： T： 36.2 ,P： 68 次 /分， R： 20 次 /分， BP： 107/66mmHg，发育正常，营养中等，神
12、智清晰。全身皮肤粘膜轻度苍白，无黄染、出血点，浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形，睑结膜稍苍白，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心率 68 次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。四肢无畸形，无杵状指。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹软，全腹无压痛及反跳痛。未触及包块。妇科检查 ：外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，内见少许白色分泌物，无异味， 宫颈光滑、稍肥大、质中，无赘生物，无举痛。子宫后位 ，增大如孕 8 周大，质硬，无压痛，活动度好。双附件区未扪及异常。 辅助检查： 2007 10 15 本院
13、血常规 :RBC3.96 1012/L， HB65g/L， WBC5.40 109/L， NEUT3.70 109/L. 2007 10 16B 超：子宫内多发实质性占位病变。 初步诊断： 1. 多发性冠心病 40 2. 慢性失血性（中度） 3慢性宫颈炎 诊断依据： 1、已婚已育中年妇女。 2、出现月经周期缩短，月经量增多 3年等月经改变史；出现尿频，便秘等压迫症状；贫血。 3、体征 ：子宫增大，如孕 8 周，质硬，无压痛。 4、 B 超检查提示：子宫内多发实质性占位病变，子宫体积增大。 5、血常规示：血红蛋白降低（ 65g/L），白细胞、血小板计数正常。 鉴别诊断 : 1、子宫腺肌病及腺肌瘤
14、 支持点：出现周期缩短，月经量增多 3月，子宫增大，如孕 8 周，质硬。 不支持点：无继发性剧烈的渐进性痛经， B 超检查未 提示子宫腺肌病及腺肌瘤的可能 结论：未能完全排除，可行盆部 MR 检查或术后病理学检查以进一步排除。 2、卵巢肿瘤 支持点：中年妇女，出现尿频，便秘等直肠、膀胱压迫症状 不支持点：检查双附件区未扪及异常， B 超检查未提示卵巢病变。 结论：可基本排除。 3、子宫畸形 支持点：查体子宫增大，孕 8 周大，质硬，无压痛，活动度好。 不支持点：平素月经规则，近 3 年才出现月经改变， B 超检查未提示子宫畸形 结论：可基本排除。 诊疗计划： 1、注意监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。 2、完善相关检查：血、尿 、粪三项常规，凝血五项， STD 四项，肝炎系列，急性阑尾炎 2 三对，胸片，心电图及肝、肾功能等术前准备及妇科肿瘤系列检查。 3、纠正贫血，必要时输注浓缩红细胞。 4、如无手术禁忌症，则择期手术，可行子宫切除术，术后组织送病理。 5、注意术后护理。 记录者：签名
