1、 吕梁市交城县创建“人民满意医院”考核评价表 交城县妇幼保健站考核评价表（必备指标 2010 年 7 月 份 ） 序号 指标 方法要点 完成情况 1 入院诊断与出院诊断符合率 85% 随机抽取出出院病历 30-50 份看入院出院诊断是否相符，指主要诊断（第一个疾病诊断） 95% 2 手术前后诊断符合率 85% 随机抽取手术科病例 30-50 份（第一个疾病诊断） 100% 3 处方书写合格率 95% 处方格式颜色、书写、保管、审核、调配、发药、签表情况符合不符合要求，使用药品通用名，如 10%GS 应写为 10%葡萄糖注射液。医生用药的管理性抗生素的使用 85% 4 门诊病历书写合格率 95%
2、 抽查门诊病历至少 10 份，就诊本各种项目填写。特别是首诊、主诉、现病史记录怎样，各种辅助检查结果、用药情况等，初步诊断要写清楚，处理意见要写清楚。 无 5 住院病历书写合格率 95% 执行新的病历书写规范特别对重症病人护理要严格要求。 90% 6 基础护理操作合格率（合格标准为 90 分） 90% 考核 5-10 名护理人员操作采取 100 分考核形式，查护理操作熟练程度， 10 个中有 9 个达90 分以上就合格 90% 7 基础护理合作率（合格标准为 90分） 90% 1、单元床是否整洁，病员服更换与否。 2、病人体位是否符合疾病需求。 3、病人卫生情况，三短；头发、指甲、胡须。六洁（
3、口腔、皮肤、头发、会阴、 手足、肛门） 4、四及时：巡视病房、观察病情、报告医生、处置抢救。 5、基础护理是否有并发症。 90% 8 护理文书书写合格率（合格标准为85 分） 95% 执行新的病历书写规范特别对重症病人护理要严格。 95% 9 住院分娩新生儿两苗接种率 90% 卡介苗、乙肝疫苗注射从出院登记病历中查 100% 10 病 床使用率 50% 从 5 月 1 日起各医院进行统计，各临床科每月统计病床使用率。（查统计报表） 14% 11 无菌手术切口甲级愈合率 97 查无菌手术病历 30-50 份，伤口愈合情况 100% 12 危重病人抢救成功率 80% 查病房危重病人抢救登记本、病历
4、抢救记录。 无危重病人入院 13 成份输血使用率 80%；全血和成份输血适应症合格率 90% 输血科室相关记录：抽 10-20份输血病历，看适应症以及科学合理的用血情况。输血四单（申请单、同意书、记录单、不良反应汇报单）必须有 未输血 14 疑 难病历讨论率达 100% 疑难病历： 1、诊断不清的、诊断清治疗效果不好的、三天不确诊的治疗中讨论 2、一周不确诊的科内组织讨论 3、两周不确诊的报医务科院内组织讨论。要有主持人的分析意见 (具有副高以上职称、没有的科主任主持 )讨论结果记录在病历中 无 15 危重病人抢救过程中，主治医师以上人员参加率达 100% 每次至少有一名主治医师以上人员参加，
5、住院医师没有决定患者诊断、治疗原则和出院的权利，主治医师必须在入院后48 小时内查房，抢救完成后 6小时内完成抢救记录，抢救时间具体到分钟 无危重病人入院 16 急 救药品完好率达 100% 监护室必备 洗胃机、电动吸引器、心电图机等只要查到一项不完好就不合格。 药品100% 设备缺乏 17 急会诊 10 分钟到位率达 100% 急会诊意见及时记录 无急诊 18 级及以上手术，术前讨论率达 100%疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展手术报医务科审批率达 100% 类以上病人手术都做术前讨论、类手术住院医师也能做 无级及以上手术 19 住院医师每日查房 2 次；主治医师查房每日 1 次；副主
6、任以上医师查房每周 2 次 查病例中三级医师查房记录。上级医师查房时注重查房质量。 2 次 20 法定传染病报告率达 100% 查资料 100% 21 医护人员履行对病人告知率达 知情同意书一定要让病人或家 100% 100% 属签字，最好是让病人签字（有行为能力的）特别是输血同意书、病重通知书、有创治疗等都要取得病人同意 22 医疗废物规范处置率达 100% 查看供应室、注射室、检验室医疗废物、毁形及焚烧炉管理登记。 100% 23 使用国家基本药物目录药品金额 30% 查账 30% 24 无菌手术切口感染 率 0.5% 查病历首页 0 25 医院感染率 8% 医院提供查漏报率看当月出院病历
7、 0 26 平均住院日 7 天 查统计报表 7 天 27 重大医疗过失和为和医疗纠纷、医疗事故报告率达 100% 查询卫生行政部门、院、科有关登记，记录资料。 未发生医疗纠纷医疗事故 28 负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生率为“零” 查询卫生行政部门、院、科有关登记，记录资料。 0 29 院感染漏报率 20% 医院提供查漏报率，看当月出院病历 无院感发生 30 儿童系统管理率 80% 月报表 92% 31 孕产妇系统管理率 80% 月报表 92% 32 孕产妇住院分娩率（以县为单位） 90%；高危孕产妇管理率95% 月报表，到乡镇查表、卡 95% ；100% 33 准备怀孕的农村妇女
8、叶酸服用率 90% 月报表 暂无数据 34 婴儿与 5 岁以下儿童死亡率（以 2000 年为基数）分别下降20% 0 35 新生儿破伤风发病率（以县为单位） 1% 0 36 新生儿出生缺陷发生率 150/万 年报 37 医德医风满意度 85% 进行考核 95% 38 综合满意度 85%（包括医疗服务收费、医护人员服务态度、医疗质量、医疗安全、医疗环境 5 项） 进行考核 95% 39 孕产死亡率（以 2000 年为基数）下降 25% 0 五、“一票否决”项目指标 1、医德医风满意度：调查须对门诊、住院病人、出院病人以及社会各届人士进行满意度测评，须大于等于 85%。满意度测评达 95%。 2、重大安全 事件：指安全责任落实不力，管理不到位，发生的重大人身伤亡、国家财产损失事件，医院重大交叉感染事件，精、毒、麻、放药品及有毒、有害化学药品管理事件，负完全 责任和主要责任的二级以上医疗事故。 无重大安全事件。 3、频发医疗纠纷：指医疗机构年诊疗人次每万人发生医疗纠纷超过一次，按照医疗机构年诊疗人次每万人发生医疗纠纷超过一次，按照医疗机构报告数据、病人投诉、上访数据进行统计。 无医疗纠纷。 4、拒绝诊疗病人：不论在门诊（急诊）还是病房，均不得拒绝病人。必须时刻发扬和体现救死扶伤人道主义精神。 无拒绝病人现象发生。 考核组：组长： 李荣 成员： 武爱青 张春明 马燕飞
