1、 临床护理实习生教学查房记录表 时间 2012-02-02 地点 妇儿科八楼 主持人 陈冰 目的 通过对 小儿肺炎 的定义、 分类，支气管肺炎的 病因及发病机制、临床表现、护理措施、健康教育等，使得理论余实践现结合，更好的护理该疾病的患者，达到预期目标，让病人早日康复。 教学病例 病人姓名 林小弟 性别 男 年龄 0 岁 1 月 15 天 住院号 292694 疾病诊断 支气管肺炎 参加人员 （教师、学生） 主查学生 朱盼盼 指导老师 陈冰 参加人员 朱盼盼 田万平 陈冰 :大家好！今天我们教学查房的病历是患 者 林小弟 ，男性， 0 岁 1 月 15 天，因“ 反复咳嗽、发热、气喘 2 天
2、”于 2012-1-28-11： 30 入院 一、以下请 朱盼盼 新介绍疾病内容。 朱盼盼 ：疾病介绍： （一）定义 肺炎 是 指各种不同病原体及其他因素（如吸入羊水、动、植物油及过敏反应等）所引起的肺部炎症 。临床以 发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音 为 各型肺炎的共同表现 。 （二） 分类 肺炎的分类尚无统一分法，目前常用者包括： 1、 病理分类 可分为支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎等。小儿以支气管肺炎最常见。 2、 病因分类 感染因素引起的肺炎如病毒性肺炎 、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎、真菌性肺炎等 。 非感染引起的肺炎如吸入性肺炎、坠积性肺炎等 3、
3、病程分类 急性肺炎（病程在 1 个月以内）、迁延性肺炎（病程为 1-3个月）、慢性肺炎（病程在 3 个月以上） 。 4、 病情分类 轻型肺炎（以呼吸系统症状为主）、重症肺炎（除呼吸系统严重受累外，其他系统也受累，全身中毒症状明显） 。 下面讨论 支气管肺炎 （一） 病因 1、内在因素 婴幼儿中枢神经系统发育尚未完善 ,机体的免疫功能不健全，加上呼吸系统解剖特点，故婴幼儿易患肺炎。 2、环境因素 肺炎的发生与环境有密切 关系，如居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调等。 3、病原体 常见的病原体为病毒和细菌。 （ 二 ）临床表现 1.轻症肺炎 仅表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征。 主
4、要症状为发热、咳嗽、气促。 （ 1）症状 1、 发热：热型不 一 ，多为不规则热， 早产儿、 重度营养不良儿可不发热 。 2、 咳嗽：较频，初为刺激性干咳， 极期咳嗽略减轻，恢复期 咳嗽有痰，新生儿 、早产儿仅 表现为口吐白沫； 3、 气促 :多在发热、咳嗽之后 出现，呼吸加速， 40-80 次 /分，可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、唇 周发紫。 （ 2）体征 典型病例 肺部可听到 较固定的中、细湿啰音 ，以背部、两肺下方、脊柱两旁较易听到，吸气末更为明显。 2.重症肺炎 除呼吸系统症状和全身中毒症状加重外，常有循环、神经和消化系统受累的表现。 （ 1）循环系统 常见 心肌炎、心力衰竭 。前者
5、主要表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图显示 ST 段 下移， T 波平坦或倒置 ； 后者主要表现为 呼吸困难加重，呼吸加快（ 60 次 /分），烦躁不安，面色苍白或发绀，心率加快（婴儿 180 次 /分，幼儿 160 次 /分），心音低钝或出现奔马律，肝脏迅速增大等 心 力衰竭表现 。 （ 2）神经系统 常表现为精神萎靡、烦躁不安或嗜睡； 脑水肿时 ， 出现意识障碍、惊厥、前囟隆起、瞳孔对光反射迟钝或消失、呼吸节律不齐甚至停止、脑膜刺激征等。 （ 3）消化系统 表现为 胃纳差、吐泻、腹胀等， 发生中毒性肠麻痹时出现明显腹胀、 使膈肌抬高、 呼吸困难加重，肠鸣音消失； 有 消化
6、道出血时出现呕吐咖啡样物，大便潜血试验阳性或柏油样便。 二、下面请 朱盼盼 汇报病历 朱盼盼 ：病历汇报： （一） 护理评估 患儿林小弟，男， 1 月 16 天，因“反复发热、咳嗽、气喘 2 天”于 2012-1-28入院。 1、 患儿于 2 天前因不慎着凉后出现咳嗽，伴发热，无咳痰、气促、气促、紫绀、腹胀、呕吐、腹泻，就诊于当地小诊所，予口服感冒药（具体不详）后，效果欠佳，仍反复咳嗽、气喘。遂求诊我院，门诊摄胸片提示支气管肺炎；为进一步诊，门诊拟“支气管肺炎”收住入院。发病以来精神疲惫，睡眠一般，食欲欠佳，大小便正常。 2、 入科查体 ：体温 36.8，神志清楚，口唇紫绀，咽无充血，无溃疡，无滤泡增生，扁桃体无肿大，充血，未见脓点，声音无嘶哑；呼吸急促，呼吸音粗，闻及痰鸣音及喘鸣音。 3、 辅助检查 ：胸片提示支气管肺炎。
